脓毒血症 课件.pptx
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- 脓毒血症 课件 毒血症
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1、2014年年脓脓毒血毒血症症/脓毒性休克诊疗脓毒性休克诊疗指指南南东川区人民医院ICUsepsis脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严重脓毒血症炎症反应综合征,可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克和脓毒性休克严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所导致的器官功能障碍和组织灌注不足导致的器官功能障碍和组织灌注不足脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的低血压,经液体治疗后仍无法逆转低血压,经液体治疗后仍无法逆转脓毒血症定义脓毒血症定义一般临床特征:(1)体温:发热 38.3,
2、低体温 36;(2)心率 90 次/min,或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差;(3)气 促;(4)精 神 状 态 的 改 变;(5)明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡(24 h 超 过 20 mL/kg);(6)血 糖 7.7 mmol/L,且无糖尿病史。炎 症 反 应 指 标:(1)白 细 胞 增 多 12109/L;(2)白 细 胞 减 少 4109/L;(3)WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10%;(4)血浆 C-反应蛋白大于正常值的 2 个标准差;(5)血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。血流动力学变量:低血压SBP 90 mmHg(1 mmHg 0.133 kP
3、a),MAP 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差。器官功能障碍指标:(1)动脉低氧血症,氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg;(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏,尿量仍然0.5 mLkg-1h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上);(3)血 肌 酐 上 升 44.2 mol/L;(4)凝 血 功 能 异 常(INR 1.5 或APTT 60 s);(5)肠梗阻(肠鸣音消失);(6)血小板减少血小板计数 100109/L(100 000/L);(7)高胆红素血症血浆总胆红素 70 mol/L(4 mg/dL)。组织灌注指
4、标:(1)高乳酸血症(1 mmol/L);(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注:WBC 为白细胞,SBP 为收缩压,MAP 为平均动脉压,PaO2/FiO2 为氧合指数,INR 为国际标准化比值,APTT 为活化部分凝血活酶时间严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍或组织灌注不足(以下任意一项)脓毒症所致低血压;乳酸水平超过实验室检测正常水平上限;即使给予足够的液体复苏,尿量仍 0.5 mLkg-1h-1 至少 2 h;非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 250 mmHg;肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 200 mmHg;血肌酐水平 176.8 mol/L;胆红素
5、 34.2 mol/L;血小板计数 100109/L;凝血障碍(INR 1.5)SOFA评分表一.推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内,下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分:(1)中心静脉压 812 mmHg;(2)平均动脉压(MAP)65 mmHg;(3)尿量0.5 mLkg-1h-1(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70 或 0.65。早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标,可使患者28 d病死率降低15.9%,但远
6、期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。二.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中,乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一,复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。三三.推荐晶体液作为严重脓毒症和推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体,不脓毒性休克的首选复苏液体,不建议使用建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者283
7、0d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比,前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。四四.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。不能降低患者病死率,且价格较为昂贵碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者,当 pH 值7.15 时,不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。当 pH 值7.15 时,用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较,结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异血制品1.建议对
8、无组织灌注不足,且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者,可在建议对无组织灌注不足,且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者,可在Hb70 g/L时输注红细胞,使时输注红细胞,使Hb维持在维持在7090 g/L脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送,而通常不会增加氧耗。通过对重症患者的研究显示,Hb 7090 g/L与100120 g/L相比,患者病死率无显著性差异2.对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆有凝血因子缺乏凝血酶原时间、国际标准化比值或部分凝血活酶时间(APTT)延长、活动性出血或
9、在外科手术或创伤性操作之前,加拿大医学会、意大利输血协会推荐使用新鲜冰冻血浆,但未发现预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处3.当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血,以及当且不存在明显出血,以及当PLT20109/L并有并有明显出血风险时,建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操明显出血风险时,建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者作的患者PLT50109/L专家共识:严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成,外周血小板的消耗可能也明显增加,使出血风险增高,可能需要更高的PLT,但目前暂无相关
10、研究支持。缩血管药物101.推荐缩血管药物治疗的初始目标是推荐缩血管药物治疗的初始目标是 MAP 达到达到 65 mmHg,推荐去甲肾上腺素作为,推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物首选缩血管药物经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或致命性低血压时,应使用血管活性药物维持血压达到一定水平,建议初始目标是MAP达到65 mmHg,存在个体差异,高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP2.建建议对快速性心律失常风险低议对快速性心律失常风险低或心或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替的替代缩血管药代缩血管药物物与多巴胺相比,去甲肾上腺素对
11、心率、每搏量影响较小,降低室上性心律失常发生率,能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态3.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物的替代缩血管药物4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时,建议选用肾上腺素(加用或替代当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时,建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)去甲肾上腺素)5.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺或减少去甲肾上腺素用量
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