脑卒中的康复课件讲义.ppt

1、 亦称脑血管意外亦称脑血管意外(cerebral vascular accident，CVA)是一组起病急、血管源性、引起持是一组起病急、血管源性、引起持 续的神经功能缺损的临床综合征。续的神经功能缺损的临床综合征。包括脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔梗）包括脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔梗）脑出血、脑出血、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑卒中脑卒中 (stroke)临床表现可分为：临床表现可分为：（1）感觉和运动性功能障碍：三偏）感觉和运动性功能障碍：三偏（2）交流功能障碍：失语、构音障碍）交流功能障碍：失语、构音障碍（3）认知功能障碍：记忆、注意、思维）认知功能障碍：记忆、注意、思维（4）心理

2、障碍：表现为焦虑、抑郁等）心理障碍：表现为焦虑、抑郁等（5）其他功能障碍：吞咽困难、二便失控）其他功能障碍：吞咽困难、二便失控中枢性运动功能障碍的本质：中枢性运动功能障碍的本质：CVA CVA病人的肢体运动功能障碍是由病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动、引起运动模式异常。模式异常。脑卒中stroke联合反应（联合反应（associated reaction)associated reaction

3、)：是指若用力使身体的一部分肌肉是指若用力使身体的一部分肌肉 收缩时，可以诱发其他部位的肌收缩时，可以诱发其他部位的肌 肉收缩。肉收缩。（当患肢无随意运动时，健肢的运动可（当患肢无随意运动时，健肢的运动可引起患肢的肌肉收缩）引起患肢的肌肉收缩）共同运动共同运动(synergy movement)：是指偏瘫患者期望完成某项活动时引是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。应的强度都是相同的，没有选择性运动。（是一种病态运动模式）（是一种

4、病态运动模式）Abnormal synergyMass flexionSh flexionElbow flexionn4 4）异常肌张力：）异常肌张力：肌张力在临床上是以被动运动肌肌张力在临床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的。表示的。痉挛表现为痉挛表现为肌群肌张力增高、协肌群肌张力增高、协调异常调异常的特定模式，并不是某块肌肉的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。控制紊乱所致。n典型的痉挛模式：典型的痉挛模式：上肢表现为典型的屈肌模式（或称上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优

5、势）屈肌优势）下肢表现为典型的伸肌模式（或称下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）伸肌优势）脑血管病偏瘫的痉挛模式strokestroke功能评定功能评定:1.运动功能运动功能 肌肌张力及痉挛张力及痉挛(Ashworth痉挛评定)肌力肌力平衡平衡功能评定功能评定 ：三级三级平衡检测法平衡检测法 Berg平衡评定量表平衡评定量表步行能力步行能力整体运动功能整体运动功能(以运动模式为主的评测方法）Brunnstrom评定法评定法，Fugl-Meyer法法 Bobath法，上田敏法等。法，上田敏法等。2.感知功能感知功能:感觉功能评定：浅感觉、深感觉、感觉功能评定：浅感觉、深感觉、复合感觉；复合感

6、觉；Alber划杠测验，删字测验划杠测验，删字测验n偏瘫恢复的过程：偏瘫恢复的过程：Brunnstrom Brunnstrom 提出偏瘫恢复六阶段的理论，提出偏瘫恢复六阶段的理论，阶段阶段 驰缓期驰缓期 阶段阶段 痉挛期痉挛期 阶段阶段 联带运动期联带运动期 阶段阶段 部分分离运动期部分分离运动期 阶段阶段 分离运动期分离运动期 阶段阶段 运动大致正常。运动大致正常。Isolated/selective controlBrunnstromBrunnstrom运动评价表运动评价表（三）（三）言语功能评定：失语症，构音言语功能评定：失语症，构音、吞咽障碍吞咽障碍;（四）（四）心理功能评定；心理功能

7、评定；HAMD.HAMA.SCL-90（五）（五）ADL评定：评定：BartheI Index.FIM （六）（六）生活质量评定生活质量评定:生活满意度量表，生活满意度量表，SF-36，WHO-QOL100 （七）（七）其他功能其他功能障碍的评定：障碍的评定：认知功能评定：认知功能评定：简易精神状态检查（简易精神状态检查（MMSE）简要吞咽评定：饮水实验；简要吞咽评定：饮水实验；心肺功能评价；心肺功能评价；大小便功能评价；大小便功能评价；stroke(一一)、脑外伤等中枢性瘫痪功能恢复的机理：脑外伤等中枢性瘫痪功能恢复的机理：1自发恢复阶段：自发恢复阶段：神经解剖方面：病灶周围水肿消退、血管再

8、通、神经解剖方面：病灶周围水肿消退、血管再通、侧枝循环的侧枝循环的形成；形成；神经生理方面：表现为神经机能联系不能神经生理方面：表现为神经机能联系不能 功能性休克。功能性休克。2自发恢复停止后功能恢复阶段自发恢复停止后功能恢复阶段:机理与中枢神经系统的可塑性有关。机理与中枢神经系统的可塑性有关。突触阈值的变化、突触发芽、功能的恢复训练。突触阈值的变化、突触发芽、功能的恢复训练。促通技术：包括促通和抑制两方面的内容。促通技术：包括促通和抑制两方面的内容。中枢性促通技术中枢性促通技术,外周感觉反馈性促通技术（本体感受外周感觉反馈性促通技术（本体感受性神经肌肉促通技术、皮肤感觉输入促通技术、利用逃性

9、神经肌肉促通技术、皮肤感觉输入促通技术、利用逃避反射的诱发作用，皮肤深部冷刺激抑制肌肉痉挛）。避反射的诱发作用，皮肤深部冷刺激抑制肌肉痉挛）。中枢神经的可塑性 为了主动适应和反应外界环境各种变化，神为了主动适应和反应外界环境各种变化，神经系统发生结构和功能的改变，并维持一定时间，经系统发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种变化就是神经的可塑性。这种变化就是神经的可塑性。神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力和功能的代偿。激发生行为改变的反应能力和功能的代偿。分为大脑可塑性。（成年期损伤后系统内的功分为大脑可塑性。（成年期损伤后系

10、统内的功能重组，内外界的其他影响因素。）能重组，内外界的其他影响因素。）脊髓可塑性。脊髓可塑性。（在（在CNS可塑性方面大脑比脊髓大，原可塑性方面大脑比脊髓大，原因主要是脑体积较大，不容易造成完成性损伤，因此残留部分可因主要是脑体积较大，不容易造成完成性损伤，因此残留部分可以通过各种功能重组来代偿。而脊髓则不然其横断面比脑小得多，以通过各种功能重组来代偿。而脊髓则不然其横断面比脑小得多，容易造成完全性损伤，一旦出现完全性损伤，代偿的机会就小得容易造成完全性损伤，一旦出现完全性损伤，代偿的机会就小得多主要依靠轴突长芽和神经移植的方法来解决）。多主要依靠轴突长芽和神经移植的方法来解决）。（一）大脑

11、的可塑性 神经系统结构和功能的可塑性是神经系统神经系统结构和功能的可塑性是神经系统的主要特性。各种可塑性变化既可在神经发的主要特性。各种可塑性变化既可在神经发育期出现，也可在成年期和老年期出现。具育期出现，也可在成年期和老年期出现。具体来说，神经系统可塑性突出地表现为以下体来说，神经系统可塑性突出地表现为以下几个方面：胚胎发育阶段神经网络形成的诸几个方面：胚胎发育阶段神经网络形成的诸多变化，后天发育过程中功能依赖性神经回多变化，后天发育过程中功能依赖性神经回路的突触形成，神经损伤与再生（包括脑移路的突触形成，神经损伤与再生（包括脑移植）以及脑老化过程中神经元和突触的各种植）以及脑老化过程中神经

12、元和突触的各种代偿性改变等。代偿性改变等。1.发育期可塑性现象 中枢神经系统在发育中枢神经系统在发育阶段如受到外来干预（如感受器、外周神经阶段如受到外来干预（如感受器、外周神经或中枢通路的损伤），相关部位的神经联系或中枢通路的损伤），相关部位的神经联系会发生明显的异常改变。会发生明显的异常改变。2成年损伤后可塑性 在发育成熟的神经在发育成熟的神经系统内，神经回路和突触结构都能发生适应系统内，神经回路和突触结构都能发生适应性变化，如突触更新和突触重排。性变化，如突触更新和突触重排。结构的可塑性：轴突和树突发芽，突触数轴突和树突发芽，突触数量增多，这些变化可提高大脑对信息的处理量增多，这些变化可提

13、高大脑对信息的处理能力能力 功能的可塑性：主要表现为脑功能的重组：主要表现为脑功能的重组、潜伏神经通路的启用及神经联系效率增强等潜伏神经通路的启用及神经联系效率增强等 3突触传递的可塑性 神经元受损后，突神经元受损后，突触在形态和功能上的改变称为突触的可塑性。触在形态和功能上的改变称为突触的可塑性。突触的可塑性表现为突触结合的可塑性和突触突触的可塑性表现为突触结合的可塑性和突触传递的可塑性，前者指突触形态的改变，后者传递的可塑性，前者指突触形态的改变，后者指突触的反复活动引起突触传递效率的增加指突触的反复活动引起突触传递效率的增加（易化）或降低（抑制）。（易化）或降低（抑制）。遗传和后天环境因

14、素共同决定了中枢神经遗传和后天环境因素共同决定了中枢神经系统的结构复杂性。后天经验和学习等非病理系统的结构复杂性。后天经验和学习等非病理因素能够影响和改变神经元和突触的组织结构因素能够影响和改变神经元和突触的组织结构和生理效能。和生理效能。Axonal sprouting轴突发芽轴突发芽SproutingCollateral sproutingRegenerative sprouting轴突再生轴突再生侧索生芽侧索生芽 神经科学家在长期临床实践中，发现神经科学家在长期临床实践中，发现脑在损伤后，功能是有可能或有条件恢复脑在损伤后，功能是有可能或有条件恢复的。例如脑卒中后的偏瘫，如给予训练和的。

15、例如脑卒中后的偏瘫，如给予训练和药物治疗肢体功能就可逐步恢复或改善。药物治疗肢体功能就可逐步恢复或改善。这说明大脑皮层具有重组能力，皮层的重这说明大脑皮层具有重组能力，皮层的重组能力很可能是脑损伤后功能恢复的神经组能力很可能是脑损伤后功能恢复的神经基础。基础。强调康复训练的必要性（再训练理论）强调康复训练的必要性（再训练理论）脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则n早期开始早期开始n病情稳定病情稳定4848小时后小时后n急性期开始急性期开始n介入介入ICUICUn循序渐进循序渐进n运动功能运动功能日常生活活动（日常生活活动（ADL)ADL)生活质量生活质量n全面康复全面康复n除运动康复外除运动康

16、复外,应注意各种功能障碍同时康复应注意各种功能障碍同时康复.n主动参与主动参与n病人及其家属病人及其家属脑卒中康复的适应症和禁忌症脑卒中康复的适应症和禁忌症 适应症适应症:（1）神志清楚，没有严重精神、行为异常。（2）生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。（3）发病1-2周内，受累肢体的症状不再继续发展。脑卒中康复的适应症和禁忌症脑卒中康复的适应症和禁忌症 禁忌症禁忌症n（1）病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高。n（2）伴有严重的合并症 严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗塞，严重心律失常。n（3）严重系统性并发症 心绞痛、房颤、急性肾功能衰竭、严重精神病和骨关节疾患。1 1

17、急性期急性期(早期早期)目的：预防合并症、目的：预防合并症、减少后遗症，促进功能的恢复减少后遗症，促进功能的恢复.预防呼吸道感染；预防呼吸道感染；预防泌尿道感染；预防泌尿道感染；预防褥疮；预防褥疮；预防关节挛缩变形预防关节挛缩变形(体位治疗，体位治疗，被动运动、按摩被动运动、按摩)；预防深部静脉炎。预防深部静脉炎。strokestroke2 2恢复期恢复期(后期后期)目的：进一步恢复肢体功能，目的：进一步恢复肢体功能，以达到步行和个人生活自理。以达到步行和个人生活自理。Steps to Follow(2000)2nd ed.p.107早期站立早期步行PNF Proprioceptive Neu

18、romuscular Facilitation Upper limb Flexion-abduction-external rotation and Extension-adduction-internal rotationExt-Add-Int RotFlex-Abd-Ext RotFlex-abd-ERAdler et al.(2000)PNF in practice,p 98 Assisted active and active exercisesDavis(1985)p 29-35早 期 康 复sit-to-standForward lean of the trunkLift buttocks off the chair(seat off)Extension of trunk