胸部及肺查体1课件.ppt

1、胸部及肺检查胸部及肺检查(Physical Examination of the Chest)学习目标学习目标 熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。及临床意义。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。【病例摘要【病例摘要】男性，男性，65岁，咳嗽，咳痰岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，余年，气短，腹胀，下肢水肿腹胀，下肢水肿2年，加重年，加重1月。月。【病例摘要【病例摘要】

2、患者患者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊断为断为“支气管炎支气管炎”，用，用“青霉素青霉素”治疗可缓解。治疗可缓解。近近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重

3、，月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。不能下地活动，特来诊治。【病例摘要【病例摘要】检体：检体：T 38.3T 38.3，P 90P 90次次/分，分，R 24R 24次次/分，分，BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，颈软，颈软，颈静脉怒张颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。，气管居中，甲状腺不大。桶桶状胸，状胸，两肺两肺语颤减弱，语颤减弱，叩诊呈叩诊呈过清音，过清音，呼吸音呼吸音减减低，满布干性罗音，低，满布干性罗音，两肺底两肺底散在湿罗音散在湿罗音。心率增。心率增快，剑突下可闻及快，剑突下可闻及收缩期杂音收缩期杂音，肝肋下肝肋下3cm3cm，有压，

4、有压痛，痛，肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，肠鸣音存，脾未触及，肠鸣音存在，腹水在，腹水(+)(+)。脊柱无畸形，两手可见。脊柱无畸形，两手可见杵状指杵状指，两，两下肢明显下肢明显凹陷性水肿凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射。生理反射存在，病理反射阴性。阴性。1 1、该患者初步诊断？、该患者初步诊断？2 2、诊断依据？、诊断依据？胸部的解剖与生理胸部的解剖与生理 其他的临床常用方法其他的临床常用方法 X线检查：线检查：X CT MRI 肺功能肺功能 血气分析血气分析 病原学病原学 细胞学与组织学细胞学与组织学检查方法检查方法 常规检查方法常规检查方法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊

5、听诊检查要求检查要求 环境：温暖环境：温暖 光线充足光线充足 体位：坐体位：坐 卧位卧位 顺序：视顺序：视 触触 叩叩 听听 前胸部前胸部 侧胸部侧胸部 后胸部后胸部第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志意意 义义自然标志和人为划线自然标志和人为划线 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 描述和记载病变的部位和范围描述和记载病变的部位和范围骨骼标志骨骼标志 胸骨胸骨:胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑剑突突 胸骨角胸骨角 胸骨角胸骨角:最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 主动脉弓主动脉弓 T5（胸椎）（胸椎）上下纵膈分界上下纵膈分界 锁

6、骨锁骨 肋骨、肋间隙肋骨、肋间隙(肋软骨肋软骨)腹上角腹上角 脊柱棘突脊柱棘突(C7)肩胛骨肩胛骨 肩胛下角肩胛下角:第第7或或8肋骨水平肋骨水平 肋脊角肋脊角垂直线、自然陷窝和解剖区域垂直线、自然陷窝和解剖区域四个角、四个窝、三个区、九条线四个角、四个窝、三个区、九条线肺与胸膜肺与胸膜肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺尖肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cm 肺上界：胸锁关节肺上界：胸锁关节-T1-锁骨中内锁骨中内1/3处处 肺外侧界肺外侧界:侧胸壁内部侧胸壁内部 肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘)心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界斜裂与水平裂位置斜裂与水平裂位置斜裂斜裂:(后正

7、中线后正中线)T3-腋后线腋后线-第第6肋软骨肋软骨 (第第4肋骨肋骨)水平裂水平裂 水平平行水平平行-第第3肋间隙肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦肋膈窦:23 肋间肋间肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6 肋骨肋骨锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 一、胸一、胸 壁壁静脉曲张静脉曲张 血流方向血流方向 上腔上腔V阻塞阻塞:上上 下下 下腔下腔V阻塞阻塞:下下 上上 皮

8、下气肿皮下气肿 皮下组织有气体积存皮下组织有气体积存 捻发感捻发感/握雪感握雪感见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染 压痛压痛 炎症、损伤、血液病等炎症、损伤、血液病等 肋间隙肋间隙 回缩回缩 膨隆膨隆 局部局部/范围范围二、胸二、胸 廓廓胸廓的形态胸廓的形态 正常形态正常形态:前后径前后径:横径横径 1:1.5胸廓的异常形态胸廓的异常形态 扁平胸扁平胸 前后径前后径:横径横径 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1 异常：异常：潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne(Cheyne-Stokes)-Stokes)：见于脑炎见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等脑膜炎、颅内压增高等 间停

9、呼吸间停呼吸(Biots(Biots)叹息样呼吸叹息样呼吸：见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等 呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸潮式呼吸（CheyneCheyne-Stokess-Stokess呼吸）呼吸）一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。呼吸。其周期可达其周期可达30秒到秒到2分钟，呼吸暂分钟，呼吸暂停时间为停时间为5到到30秒。秒。间停呼吸间停呼吸（BiotsBiots呼吸）呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复一

10、段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。始的间停呼吸。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，氧严重，CO2潴留到一定程度，才潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。弱或停止。这两种呼吸节律异常多见于中枢神这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，经系统的疾病，如脑

11、炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。发生在临终前。双吸气双吸气（抽泣样呼吸）（抽泣样呼吸）表现为一次呼吸周期中有连续两次表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。主要见于颅内压增高和脑疝前期。肺部触诊肺部触诊 触诊内容触诊内容 胸廓扩张度胸廓扩张度语音震颤语音震颤胸膜摩擦感胸膜摩擦感(一一)胸廓扩张度胸廓扩张度 异常：异常：单侧扩张度降低：单侧扩张度降低：一侧一侧胸

12、腔积液、气胸、肺不张等胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低：双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 注意对称注意对称 方法方法 （二）触觉语颤（语颤）（二）触觉语颤（语颤）形成机制形成机制：被检查者发出的语音声波，被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为用手掌可触及，称为触觉触觉语颤（或语音震颤）语颤（或语音震颤）语音震颤语音震颤方法方法:yi 声声语音震颤的检查方法语音震颤的检查方法1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧手掌手掌oror尺侧感

13、觉尺侧感觉语音震颤的检查顺序语音震颤的检查顺序从上到下，从内到外从上到下，从内到外 结果判定结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强。语音震颤语音震颤 机理机理:声带振动声带振动(声波声波)-气道气道-支气管支气管-肺肺-胸壁胸壁-手感手感影响语音震颤影响语音震颤2个主要因素个主要因素 1、气管、支气管是否通畅、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好、胸壁传导是否良好影响语音震颤影响语音震颤3个次要因素个次要因素1、发音强、音调低发音弱、音

14、调高、发音强、音调低发音弱、音调高2、通畅的支气管周围的传导介质的密度、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体固体液体气体3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强、距气管、支气管距离近的区域语颤增强语音震颤语音震颤 正常：成人小儿；瘦胖；正常：成人小儿；瘦胖；右胸上左胸上；前胸上前胸下右胸上左胸上；前胸上前胸下语音震颤语音震颤 减弱或消失减弱或消失 肺泡内含气过多肺泡内含气过多 如肺气肿如肺气肿 支气管阻塞支气管阻塞 如阻塞性肺不张如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚胸壁增厚:气肿、水肿、气肿、水肿、脂肪过多脂肪过多 增强增强

15、实变实变 近胸膜的大空洞近胸膜的大空洞Pneumonia Pleural EffusionPneumothorax（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感 原理原理:因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。特点特点:呼气、吸气均可触到呼气、吸气均可触到 腋下部最清楚（腋中线第腋下部最清楚（腋中线第5、6肋间隙）肋间隙）屏气消失屏气消失 意义意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等 呼气及吸气时均

16、可呼气及吸气时均可触及触及胸膜摩擦感胸膜摩擦感，但有时只能在吸气但有时只能在吸气相触及。胸廓的下相触及。胸廓的下前侧最易触及，因前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。动度最大的区域。胸积液增多时，两层胸膜分离，则胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。摩擦感消失。摩擦感最易触动摩擦感最易触动及和听到的部位及和听到的部位胸膜摩擦感检查方法胸膜摩擦感检查方法 两层膜中只两层膜中只有壁层胸膜有壁层胸膜上有痛觉感上有痛觉感受器，只有受器，只有当病变累及当病变累及壁层胸膜时壁层胸膜时才有胸痛。才有胸痛。双手掌置于被检查者双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸胸廓下部，嘱其深吸气

17、，触诊有无胸膜摩气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检应嘱其咳嗽后，再检查一次。查一次。叩诊的方法叩诊的方法叩诊注意事项叩诊注意事项病人的体位病人的体位 对医生的要求对医生的要求 叩诊手法叩诊手法 检查顺序检查顺序 对比检查对比检查一一.叩诊方法叩诊方法:间接叩诊间接叩诊:(1)(1)左手中指做扳指左手中指做扳指 (2)(2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端叩击左手中指第二指节前端 (3)(3)叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为主掌关节的活动为主 (4)(4)叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有弹性富有弹性 (5)(5)

18、每次扣击每次扣击2323下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打2323次次 直接叩诊直接叩诊:二二.叩诊注意事项叩诊注意事项 1.1.病人的体位病人的体位:2.2.对医生的要求对医生的要求(1)(1)扳指放法扳指放法(2)(2)检查顺序检查顺序 (3)(3)对比检查对比检查 肺部叩诊肺部叩诊体位：体位：坐位或仰卧位坐位或仰卧位 叩诊顺序：叩诊顺序：先前胸先前胸再后背，先上再后背，先上后下，左右对比后下，左右对比 叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下 板指板指与肋间与肋间平行平行 叩诊背部时叩诊背部时 板指可板指可与脊柱平行与脊柱平行 叩诊的方法与顺序叩诊的方法与

19、顺序 上上 下下 内内 外外顺 序Order of percussion 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 叩诊力量叩诊力量 胸壁厚度胸壁厚度 胸腔内介质胸腔内介质 肺泡内含气量肺泡内含气量 肺组织弹性和张力肺组织弹性和张力影响胸部叩诊音的因素影响胸部叩诊音的因素 1.1.胸壁组织的厚度胸壁组织的厚度 皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。叩诊音则较清。2.2.胸壁骨骼的改变胸壁骨骼的改变 肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，肋骨软骨钙化，胸廓

20、变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。进行定界叩诊。3.3.胸腔积液胸腔积液 影响叩诊振动的传导，因而叩诊音影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。变浊。4.4.肺泡内的含气量、张力及肺肺泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音泡弹性的改变均可影响叩诊音 如深吸气时，肺泡的张力增加，如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低深呼气时，则叩诊音的音调低.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 1.正常肺部的叩诊音为正常肺部的叩诊音为清音清音。清音

21、清音系肺泡有规则的共鸣振动而形系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。持续时间较长。清音清音的强弱和音调高低与肺脏的含的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。的影响。2.胸部叩诊音的生理变异胸部叩诊音的生理变异 肺上叶体积较下叶小，含气量少，肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。上部较胸下部稍浊。右上叶较左上叶小，且位置低，故右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。左

22、前第左前第3、4肋间靠近心脏处，因受肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。心脏的影响故较右侧浊。右前胸第右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈诊音呈浊音浊音-相对浊音；相对浊音；浊音的声音短、声调高、响度弱浊音的声音短、声调高、响度弱。第第6肋骨以下的肝区则呈肋骨以下的肝区则呈实音实音-绝对绝对浊音；浊音；实音为高度的浊音实音为高度的浊音-最浊的浊音最浊的浊音。后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。其叩诊音较前胸浊。前胸左下胃泡区（前胸左下胃泡区（Traube鼓音鼓音区）的叩诊音呈区）的叩诊音呈鼓音鼓音；鼓音为一种音响较强，持续时间鼓音

23、为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩诊音前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，音调较高，近似鼓音近似鼓音。老年人有老年性肺气肿，其胸老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈部的叩诊音可呈过清音过清音-长清音。长清音。正常叩诊音正常叩诊音 正常胸部有四种叩诊音正常胸部有四种叩诊音 正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音正常肺部的叩诊音呈清音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。近器官均可影响叩诊音。上比下浊上比下浊 前胸前胸:右肺上部比左肺上部浊右肺上部比左肺上部浊 背比前浊背比前

24、浊 腋部腋部:右腋下部较浊，左腋前线下部右腋下部较浊，左腋前线下部:为鼓为鼓音音(Traube(Traube区区)正常叩诊音正常叩诊音 清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音实音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）:over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）:over Stomachover Stomach 正常叩诊音分布-前胸 清音清音（ResonanceResonance）:Lung

25、Lung 实音实音（FlatFlat）:Spinous Spinous Process Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布-背部肺的定界叩诊肺的定界叩诊 在正常人的肺尖部叩诊，可叩出在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约一条清音带，宽约46 cm，此清，此清音带即为肺上界，又称音带即为肺上界，又称Kronig峡。峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。肉较发达，故右侧较左侧窄。1.1.肺上界肺上界 肺上界叩诊肺上界叩诊 正常肺尖上缘：正常肺尖上缘：锁骨上锁骨上4 46 6厘米厘米 一侧肺上界缩小：一

26、侧肺上界缩小：见于肺尖部结核见于肺尖部结核 双侧肺上界增大：双侧肺上界增大：见于肺气肿见于肺气肿 叩诊方法叩诊方法 肺上界肺上界KronigKronig峡，前峡，前KronigKronig峡，后峡，后肺前界叩诊肺前界叩诊 叩诊方法叩诊方法 正常肺前界正常肺前界 左肺：胸骨旁线左肺：胸骨旁线46 肋间隙肋间隙 右肺：胸骨右缘右肺：胸骨右缘2.2.肺前界肺前界 正常人的肺前正常人的肺前界相当于心脏界相当于心脏的 绝 对 浊 音的 绝 对 浊 音（实音）界。（实音）界。肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第第46肋间

27、与胸骨旁线相重叠。肋间与胸骨旁线相重叠。左、右肺前界之间的浊音区扩大，左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。瘤及肺门淋巴结极度肿大。左、右肺左、右肺前界之间的前界之间的浊音区缩小，浊音区缩小，见于肺气肿。见于肺气肿。正常肺下界正常肺下界：锁骨中线锁骨中线第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间隙肋间隙 脊柱旁线则脊柱旁线则-第第11胸椎棘突水平胸椎棘突水平肺下界叩诊肺下界叩诊 肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法 自上而下沿各垂直自上而下沿各垂直线进行叩诊

28、线进行叩诊 由清音变为浊音由清音变为浊音处为肺下界处为肺下界项目项目锁骨中线锁骨中线腋中线腋中线肩胛线肩胛线肺下界肺下界6 6肋肋8 8肋肋1010肋肋胸膜胸膜8 8肋肋1010肋肋1111肋肋锁中六锁中六 腋中八腋中八 肩胛线肩胛线 十肋叉十肋叉肺下界改变肺下界改变 生理情况生理情况：体型、妊娠。体型、妊娠。肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；妊娠后期可升高一肋间隙妊娠后期可升高一肋间隙 病理情况病理情况：两侧肺下界下降：两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：两侧肺下界上升：见于肺

29、不张、肺纤维化、气见于肺不张、肺纤维化、气 腹、腹水、腹腔巨大肿块、腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等肝脾肿大等首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置（1 1），），嘱受检者做嘱受检者做深吸气深吸气时屏住呼吸时屏住呼吸的同时，沿该线继续的同时，沿该线继续向下向下叩诊，当由清音变为叩诊，当由清音变为浊音浊音时，即为肩胛线上肺下界的时，即为肩胛线上肺下界的最低点最低点（2 2）。当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作。当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气深呼气并屏住呼吸，然后再并屏住呼吸，然后再由上向下由上向下叩诊，直叩诊，直至变为至变为浊音浊音时，即为肩

30、胛线上肺下界的时，即为肩胛线上肺下界的最高点最高点（3 3）。最高至最低两点间的距离即为肺下。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。界的移动范围。肺下界移动范围肺下界移动范围123肺下界的移动范围肺下界的移动范围肺下界的移动范肺下界的移动范围即膈肌的移动围即膈肌的移动范围。范围。正常两侧肺下界正常两侧肺下界上下移动范围：上下移动范围：深呼吸时肺下界向上、向下各移动深呼吸时肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移动的范围；正常人肺下界移动的范围为为68 cm。测量记号之间的距离测量记号之间的距离 正常值：正常值：6-8(3-5)cm6-8(3-5)cm肺 底 活 动 度肺下界移动度肺

31、下界移动度 意义：意义：一侧移动度减少：一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿肺气肿 肺下界的移动肺下界的移动范围小于范围小于4cm4cm为为肺下界移动度减肺下界移动度减弱弱，见于：，见于：肺组织弹性减肺组织弹性减弱，如肺气肿等；弱，如肺气肿等；肺组织水肿和肺组织水肿和炎症；炎症；1 1 平静呼吸时肺下界平静呼吸时肺下界2 2 深吸气时肺下界深吸气时肺下界3 3 深呼气时肺下界深呼气时肺下界 肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不肺

32、组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；张等；局部胸膜粘连；局部胸膜粘连；大量腹水，腹腔巨大肿物；大量腹水，腹腔巨大肿物；膈粘连、膈麻痹；膈粘连、膈麻痹；胸腔大量积液或积气以及广泛胸胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。移动范围出不能叩出。胸部的异常叩诊音胸部的异常叩诊音 正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病异常叩诊音的性

33、质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。变的性质、大小和深浅。一般认为：一般认为：深部病变深部病变距胸部表面距胸部表面5cm以上；以上；小范围病灶小范围病灶直径小于直径小于3cm；小量胸腔积液小量胸腔积液小于小于300ml，常不，常不能发现叩诊音的改变。能发现叩诊音的改变。异常叩诊音有：异常叩诊音有：肺部异常叩诊音肺部异常叩诊音 1 1病理性浊音：病理性浊音：肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的 肺脓肿等肺脓肿等 2 2病理性实音：病理性实音：胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等胸腔积液、胸膜增厚、

34、胸壁水肿等 肺部异常叩诊音肺部异常叩诊音3 3病理性鼓音病理性鼓音 （1 1）肺内较大空洞（一般肺内较大空洞（一般大于大于3 34cm4cm，且靠近，且靠近 胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤 或囊肿破溃后所形成的空腔或囊肿破溃后所形成的空腔 （2 2）气胸气胸 4 4过清音：过清音：又称过度反响又称过度反响 见于肺气肿者见于肺气肿者 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小机理：肺泡含气量多，肺泡张力小 鼓音鼓音 见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。洞，或囊肿形成的空腔。空腔的直径若大于空腔的直径若大于34 cm且靠且

35、靠近胸壁则可叩出鼓音。近胸壁则可叩出鼓音。亦见于气胸。亦见于气胸。鼓音区鼓音区过清音过清音 过清音是一种音过清音是一种音响较强而音调较响较强而音调较低带有某些鼓音低带有某些鼓音性质的叩诊音，性质的叩诊音，常出现于肺张力常出现于肺张力减弱而含气量增减弱而含气量增多时，如肺气肿多时，如肺气肿等。等。肺气肿患者肺气肿患者中等量胸腔积液的胸部叩诊音中等量胸腔积液的胸部叩诊音 中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、粘连者，取坐位时，在积液区叩诊粘连者，取坐位时，在积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音。显，多呈实音。中等量的胸腔积液是指中

36、等量的胸腔积液是指500ml500ml以上，以上，在在X X线透视下液面在前第二肋间以线透视下液面在前第二肋间以下，在此之上为大量积液。下，在此之上为大量积液。Pneumonia Pleural EffusionPneumothorax 胸腔积液曲线胸腔积液曲线（Ellis线）线）加兰德三角加兰德三角(Garlands triangle)即即浊鼓音浊鼓音三角三角 格罗科征格罗科征(Groccos sign)即脊柱旁浊即脊柱旁浊音三角征音三角征 肺肺 部部 听听 诊诊 体位、顺序听听 诊诊 内内 容容 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音正

37、常呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音 机理机理：为气体进出呼吸道时在声门、气管或为气体进出呼吸道时在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音主支气管形成湍流所产生的声音 特点：音响强，音调高，性质类似舌面抬高特点：音响强，音调高，性质类似舌面抬高后经口腔呼气所发出的后经口腔呼气所发出的“哈哈-”音，吸气相音，吸气相较呼气相短较呼气相短 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈颈椎、第椎、第1-2 胸椎附近胸椎附近分布分布 喉部、胸骨上窝、背部第喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎颈椎及第及第1、2胸椎附近胸椎附近喉部喉部胸骨胸骨上窝上窝背部第背部第6、7颈颈椎

38、椎第第1、2胸椎附胸椎附近近支气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音 机制：机制：是由于气体在细支气管和肺泡内进出移动的是由于气体在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气体进入细支气管和肺泡，冲击肺泡结果。吸气时气体进入细支气管和肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要因素呼吸音产生的主要因素 特点：特点：柔和吹风样，似上齿咬下唇发柔和吹风样，似上齿咬下唇发“夫夫-”的声的声音，吸气相较呼气相长。音，吸气相较呼气相长。听诊部

39、位：听诊部位：大部分肺野内大部分肺野内正常差异：正常差异：呼吸音呼吸音的强弱与性别、年的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有及胸壁的厚薄等有关关 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 影响因素影响因素 其强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组其强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关：织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关：男女；少老；瘦胖；男女；少老；瘦胖；乳房下、肩胛下肺尖及肺下缘乳房下、肩胛下肺尖及肺下缘支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊部位：胸骨两侧第听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前

40、后部胸椎水平、肺尖前后部l分布：分布：胸骨角附近胸骨角附近1、2肋间及背部肋间及背部肩胛间区的肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前胸椎水平及肺尖前后部后部胸骨角胸骨角附近附近1、2肋间肋间3、4胸胸椎水平椎水平 肺尖肺尖支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音合性呼吸音 特点：吸气相、呼气时相大致相等特点：吸气相、呼气时相大致相等正常呼吸音正常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异异 常常 呼呼 吸吸 音音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音v肺泡呼吸

41、音减弱或消失的常见原因肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因 与肺泡内气流量减少或进入肺内的空气流速减与肺泡内气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关慢及呼吸音传导障碍有关胸廓活动受限：胸痛、肋切除、衰竭等胸廓活动受限：胸痛、肋切除、衰竭等呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈瘫痪、呼吸肌呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈瘫痪、呼吸肌麻痹等麻痹等气道狭窄或阻塞：如气道狭窄或阻塞：如COPD胸膜腔的疾病：如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚胸膜腔的疾病：如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连等粘连等 腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤、晚期腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤、晚期妊娠等妊娠等 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音v

42、 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强:生理性、病理性生理性、病理性（需（需氧量氧量 、缺氧、酸中毒）、缺氧、酸中毒）v 呼气音延长（哮喘、肺气肿等）呼气音延长（哮喘、肺气肿等）v 断续性呼吸音（肺断续性呼吸音（肺TB、肺炎）、肺炎）v 粗糙性呼吸音（支气管炎、肺炎早期）粗糙性呼吸音（支气管炎、肺炎早期）v肺组织实变肺组织实变 其部位、范围及强度与病变的部位、大其部位、范围及强度与病变的部位、大小、深浅有关小、深浅有关v肺内大空洞肺内大空洞 肺内大空腔与支气管相通且其周围肺组肺内大空腔与支气管相通且其周围肺组织又有实变存在织又有实变存在v压迫性肺不张（胸腔积液）压迫性肺不张（胸腔积液）异常支气管呼吸音

43、异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音1、肺实变区域较小与正常含气肺、肺实变区域较小与正常含气肺 组织混杂组织混杂2、肺实变部位较深且被正常肺组、肺实变部位较深且被正常肺组 织所覆盖织所覆盖异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音啰啰 音音啰啰音：是呼吸音以外的附加音音：是呼吸音以外的附加音 湿啰音（又称水泡音）湿啰音（又称水泡音）干啰音干啰音湿啰音（湿啰音（moist ralemoist rale）机理机理：吸气时气体：吸气时气体通过呼吸道内的稀通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，破裂所产生的声音，或由于小支气管因或由于小支气管因分泌物粘着而

44、闭陷，分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开当吸气时突然张开重新充气所产生的重新充气所产生的爆裂音。爆裂音。特点特点：1、常连续多个出现、常连续多个出现 2、吸气相明显、吸气相明显 3、部位较恒定、部位较恒定 性质不易变性质不易变 咳嗽后可减轻或消失咳嗽后可减轻或消失 分类分类按强度分按强度分按部位性质按部位性质粗湿啰音粗湿啰音中湿啰音中湿啰音细湿啰音细湿啰音Velcro Velcro 弥漫性肺间质纤维化可闻及细湿啰音，音调高，颇似弥漫性肺间质纤维化可闻及细湿啰音，音调高，颇似撕开尼龙扣带之声。撕开尼龙扣带之声。捻发音捻发音 意义意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺水：见于支气管炎、支气管肺

45、炎、肺淤血、肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等肿、支气管扩张、肺梗塞等干干 啰啰 音音 机理机理：由于气管、支气管或细支气管狭由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音湍流所产生的声音 特点特点 持续时间较长、乐性附加音持续时间较长、乐性附加音 音调较高音调较高 吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚 部位和强度易变部位和强度易变干干 啰啰 音音 分类分类高调干啰音高调干啰音(哨笛音哨笛音)起源于小支气管、细支气管起源于小支气管、细支气管 低调干啰音（低调干啰音（鼾音鼾音）多发生在气管，主支气管多发生在气

46、管，主支气管 意义意义双侧：支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘双侧：支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘局限：支气管结核或肿瘤局限：支气管结核或肿瘤干干 啰啰 音音语语 音音 共共 振振 也称听觉语音，发生机理及意义与触觉语颤也称听觉语音，发生机理及意义与触觉语颤基本相同基本相同 支气管语音为语音共振的强度和清晰度均增加，支气管语音为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。胸语音是一种更强、更响亮和较近耳的支气管胸语音是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清

47、晰可辨，容易听及。见于大范围语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出。前，即可查出。耳语音耳语音 嘱被检查者用耳语声调发嘱被检查者用耳语声调发“yiyi、yiyi、yiyi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。较高的耳语音。羊鸣音羊鸣音 不仅语音的强度增加，而且其性质不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变

48、，带鼻音性质，颇似发生改变，带鼻音性质，颇似“羊叫声羊叫声”，常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及听及.四种语音均可见于肺实变；耳语音对诊断四种语音均可见于肺实变；耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义；羊鸣音多肺实变及其范围价值更具重要意义；羊鸣音多见于胸腔积液上方受压肺区见于胸腔积液上方受压肺区胸膜摩擦音胸膜摩擦音 机理：机理：同胸膜摩擦感同胸膜摩擦感 听诊特点听诊特点 *听诊部位听诊部位以前下侧胸壁以前下侧胸壁（57 肋间）肋间）最清楚最清楚 *听诊器加压，听诊器加

49、压，深吸气末深吸气末，深呼吸听诊更清楚深呼吸听诊更清楚 *可变性大，时消时现可变性大，时消时现（与咳嗽无关），（与咳嗽无关），屏住呼屏住呼吸可消失吸可消失 意义：胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等意义：胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等【病例摘要【病例摘要】男性，男性，65岁，咳嗽，咳痰岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，余年，气短，腹胀，下肢水肿腹胀，下肢水肿2年，加重年，加重1月。月。【病例摘要【病例摘要】患者患者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起

50、床后量多，无粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢浮肿，进食量气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢浮肿，进食量减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊断为断为“支气管炎支气管炎”，用，用“青霉素青霉素”治疗可缓解。治疗可缓解。近近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。不能下地活动，特来诊治。【病例摘要【病例摘要】检体：检体：T 38.3T 38.3，P 90P 90次次/分，分，R24R24次