胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断误区1课件.ppt

1、1、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，3年和年和5年年病病死率分死率分别高达别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。1、心心输出输出量量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周下降，血压绝对或相对下降以及

2、外周组织和器官组织和器官灌注灌注不足，不足，从而从而出现脏器功能障碍和出现脏器功能障碍和末末梢循梢循环障碍，发生心环障碍，发生心源源性休克。性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心心源源性休克性休克基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存

3、在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行老年性退行性心瓣膜病性心瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性重症心肌炎诱发因素诱发因素急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现急性肺水肿急性肺水肿心心源源性休克性休克l、心电图心电图 Q波波2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 呼吸衰竭呼吸衰竭 酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴

4、别呼吸困难主要有主要有KillipKillip法法(表表1);1);ForresterForrester法法(表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)3)三种三种1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保护重要脏器功能；保护重要脏器功能；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位体位：静息时明显呼吸困难者

5、应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食 少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量5001000ml/d。1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(aa类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(aa类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类洋地黄类(a(a类，类，C C级级)(a(a类，类，C C级级)(a(a类，类，C C级级)（

6、b类，C级）（a类，B级）41急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l l、2 2次血压测量的数值，必次血压测量的数值，必须须综合综合评价临床状况，如是否伴组织低评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的表现；注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在在器官灌注器官灌注恢复和恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急

7、性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四四、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰(1)(1)抗凝抗凝抗血小板治疗抗血小板治疗 ；(2)(2)口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物；(3)(3)他汀他汀类类药物治疗药物治疗；(4)(4)对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静静脉注射脉注射受体受体阻滞剂阻滞剂；(5)(5)对于对于T T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入入治疗指治疗指征，征，可予急诊介入治疗或静可予急诊介入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。