胸痛急诊思维与处理课件.ppt

1、p心脏（主动脉）性：心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、心包炎、主动主动脉夹层、脉夹层、主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂p 非心脏性非心脏性n-肺肺/胸膜：胸膜：肺栓塞、气胸、肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、肺炎、肺癌、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、等胸膜炎、胸膜肿瘤、等 n-食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等n-纵膈：肿瘤、脓肿、等纵膈：肿瘤、脓肿、等n-胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等p功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气 p急诊每年大约会漏诊急诊每年大约会漏诊3-5

2、%的的AMI -其中大约其中大约25%的患者短期内死亡。的患者短期内死亡。-也大约占了也大约占了20%的急诊赔偿费用。的急诊赔偿费用。p将低危患者收入院将低危患者收入院,导致不必要的过度医疗；导致不必要的过度医疗；医疗费用明显升高。医疗费用明显升高。p各种刺激因子各种刺激因子 胸部感觉神经胸部感觉神经 皮层痛皮层痛 觉中枢觉中枢 缺氧缺氧 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 炎症炎症 支配心脏和主动脉的支配心脏和主动脉的 肌张力改变肌张力改变 交感神经纤维交感神经纤维 癌肿浸润癌肿浸润 支配气管和支气管的支配气管和支气管的 组织坏死组织坏死 迷走神经纤维迷走神经纤维 物理物理/化学因子化学因子

3、膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维p放射痛放射痛/牵涉痛牵涉痛 How to do首先确定或排除短期内有致命危险的疾病：首先确定或排除短期内有致命危险的疾病：-UAP/AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸实施早期、有效的针对性实施早期、有效的针对性“救命治病救命治病”，关键，关键-准确地诊断和鉴别心血管急症准确地诊断和鉴别心血管急症(病病)与把握病情与把握病情n详尽了解病史详尽了解病史n全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查n基本的、必要的基本的、必要的ECG和心血管标记物等检查和心血管标记物等检查-科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维科学合理地运用临床

4、理论、临床技能及临床思维部位和放射部位和放射 性质性质 诱发诱发/缓解因素缓解因素 时限时限 伴随症状伴随症状致命性疾病相关高危因素致命性疾病相关高危因素 p胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；尚伴有红、肿、热；带状疱疹带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布p胸骨后：胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病、主动脉夹层、食管与纵隔病变变p心前区：心前区：AP/AMI、心包炎、心包炎、p胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸p心尖区心尖区(左乳头下左乳头下)：功能性胸痛：功能性胸痛放

5、射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层 p压迫压迫/榨性、闷涨感：榨性、闷涨感：AP/AMIAP/AMIp刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹状疱疹p撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层p针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹疹 p烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎p心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解p非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：-食管痉

6、挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发p平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性p炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般分钟（一般30分钟内）：心绞痛分钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时：分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层；

7、带状疱疹，肌夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛骨骼痛p伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸p伴咳血伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌p伴发热伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎p伴呼吸困难伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿p伴吞咽困难伴吞咽困难-见于食道疾病见于食道疾病p伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛功能性胸痛qAP/AMI -年龄、性别、家族史

8、、高血压、高脂血症、年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖糖尿病、吸烟、肥胖q主动脉夹层主动脉夹层 -高血压高血压(中老年人中老年人)或或Marfan综合症综合症(青年人青年人)q肺栓塞肺栓塞 -长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；既往静脉血栓栓塞史；妊娠妊娠/产褥期；服避孕药；等产褥期；服避孕药；等q生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温q皮肤：湿冷皮肤：湿冷?q颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动?气管位置气管位置?q胸廓

9、：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛?q肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音q心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音q腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)?q下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?q血常规血常规/大便潜血大便潜血 q心脏生物标记物心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T 等等)qECGqX-ray qD-dimer q动脉血气动脉血气q心脏超声心脏超声/腹部腹部B超超q螺旋螺旋CT/MRI/CAG p 25%的的AMI发病早期没有典型的临床症状发病早期没有典型的临床症状p 30%的的AMI缺乏缺

10、乏ECG特异改变特异改变p 大约大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而的急性胸痛患者心电图表现为正常，而 这些患者中约这些患者中约540%的患者存在心肌梗死的患者存在心肌梗死p 其他其他图图1 8/11急诊时急诊时ECG不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显变化，连续变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围和心肌酶谱检查均在正常范围图图2 住院住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；奔马律；V1

11、r波减波减低，低，V2-3 出现出现QS波，波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高抬高图图3 2天后天后V1 r波减低呈波减低呈rSr，V2-3 出现出现QS波，波，V4 qrs，V1-4冠状冠状T，此间连续此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。图图4 4天后天后(20/11)复查心电图复查心电图 V2-3 r波恢复，波恢复，V2-4Q波消失，波消失，T波低平，与入院时图形近似波低平，与入院时图形近似图图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形心电

12、图几乎完全恢复到入院时图形p 病理性病理性Q波与心肌梗死波与心肌梗死 本例本例:胸痛后心电图胸痛后心电图V1 r波减低波减低,V2-3呈呈QS波波,临临 床上应考虑床上应考虑AMI。但但:同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常；同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常；病理性病理性Q波属一过性改变波属一过性改变,持续持续4天后消失天后消失,不不 符合心肌细胞死亡符合心肌细胞死亡-修复的病理过程。修复的病理过程。p 这种不伴有心肌坏死标志物这种不伴有心肌坏死标志物(CK-MB,TNT/I)升升 高的一过性变化的病理高的一过性变化的病理Q波的意义？波的意义？-2006年年 AMI全球联合工作组全球联合工

13、作组 p心肌损伤标志物心肌损伤标志物(如如cTn)增高增高,同时伴有以下几种同时伴有以下几种情况之一情况之一,就考虑诊断就考虑诊断AMI：临床缺血性胸痛症状临床缺血性胸痛症状心电图出现病理性心电图出现病理性Q波或有缺血改变波或有缺血改变(ST段抬高或段抬高或压低压低)冠脉造影发现异常冠脉造影发现异常 等等pACS早期诊断评估：早期诊断评估：有有ACS相关症状的患者都应进行生化标记物检测相关症状的患者都应进行生化标记物检测,cTnI/T用于用于MI诊断诊断;若不能检测若不能检测cTn,可用可用CK-MB mass检测来替代。检测来替代。CK、CK-MB活性、活性、SGOT、LDH不再作为诊断不再

14、作为诊断MI的标志物的标志物(III)。症状发作症状发作6h以内的患者，除以内的患者，除cTn外，还应检测早期外，还应检测早期坏死标志物坏死标志物-肌红蛋白是最常用肌红蛋白是最常用(IIb)。心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的ST段抬高段抬高,不应等待生化标志物的结果不应等待生化标志物的结果,以免造成诊以免造成诊断和治疗的延误（断和治疗的延误（III）。）。？p评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。溶栓治疗时若溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移酶峰前移,标志再灌注。标志再灌注。p在发病早期在发病早期cTn水平增高阶

15、段水平增高阶段,CK-MB是检测有是检测有无再梗死的标记物。无再梗死的标记物。p对对ACS进行早期危险分层：若进行早期危险分层：若cTn最高水平超过最高水平超过正常参考人群数值的第正常参考人群数值的第99百分位数百分位数,提示死亡及提示死亡及再发缺血事件的风险增加。再发缺血事件的风险增加。NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation,2007,115:e352-5 p一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会有不同的异常变化，例如有不同的异常变化，例如AMI时时 起病起病2h左右，左右，Myo、HFAB

16、P即可升高，持续即可升高，持续24h；起病起病3-4h，cTn可升高，可升高，持续约持续约1-2w。起病起病4-6h，CK-MB可升高，持续可升高，持续48-72h。p在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检测可能有失客观，若联合测定测可能有失客观，若联合测定Myo、CK-MB、cTn提高检出率，避免漏诊与误诊。提高检出率，避免漏诊与误诊。p一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后发生异常变化，例如发生异常变化，例如 AMI时，时，cTn增高；增高；BNP分泌增加；分泌增加；CRP增高。增高。HF时，时，B

17、NP增高，增高，cTn也可增高。也可增高。p联合测定联合测定cTn和和BNP/NT-proBNP 是评价心力衰竭患者预后的有效指标是评价心力衰竭患者预后的有效指标 也是评价也是评价AMI预后的良好指标；血浆预后的良好指标；血浆BNP/NT-proBNP浓度与浓度与AMI的死亡率是相关的。的死亡率是相关的。BNP联合联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值对充血性心力衰竭近期预后的评估价值 主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系

18、统活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统D-二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。较广泛，不良预后风险增强。急性胸痛患者的急性胸痛患者的500 ng/ml，对于除外，对于除外主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。Marill KA.Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection:a pooled me

19、ta-analysis.J Emerg Med,2008,34(4):367-76 How to do不确定的胸痛患者留观不确定的胸痛患者留观6h以上以上,观察演变观察演变,防防止出现离院后猝死。止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛！胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；一致；老年患者突然发生原因不明的休克、严重心老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；短、疲乏；突然出现原因不明的颈部、

20、咽部、下颌部或突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。牙痛。几种常见胸痛几种常见胸痛 -可能致命的可能致命的pACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和裂和/或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症症p包括包括不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)p具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征。一等特征。p早期保守策略早期保守策略 -对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化对于多

21、数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影；虑冠状动脉造影；p早期有创策略早期有创策略 -对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查，合适的病例实施血运重建。造影检查，合适的病例实施血运重建。p对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。可以选择。p对于对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特患者具备下列任何一项高危特征，强烈推荐早期有创

22、策略征，强烈推荐早期有创策略:-虽然接受了抗心肌缺血强化治疗，但仍出现静虽然接受了抗心肌缺血强化治疗，但仍出现静息或轻微活动后的复发性心绞痛息或轻微活动后的复发性心绞痛/心肌缺血；心肌缺血；-肌钙蛋白肌钙蛋白T/I增高；增高；-新出现或可能新出现的新出现或可能新出现的ST段压低；段压低；-反复出现的心绞痛反复出现的心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力心肌缺血伴有充血性心力衰竭表现衰竭表现(S3奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、新出现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重新出现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重)；p对于对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特患者具备下列任何

23、一项高危特征，强烈推荐早期有创策略征，强烈推荐早期有创策略:-氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷苷(ADP)介导的血小板激活；介导的血小板激活；-阿司匹林作用于另外一条由血栓素阿司匹林作用于另外一条由血栓素A2介导的介导的路径抑制血小板活性；路径抑制血小板活性；p联合阿司匹林和氯吡格雷可获得协同抗栓效应联合阿司匹林和氯吡格雷可获得协同抗栓效应p氯吡格雷推荐用于全部氯吡格雷推荐用于全部ACS患者，仅对于患者，仅对于5-7天天内计划施行内计划施行CABG者例外。者例外。p在抗血小板治疗在抗血小板治疗(阿司匹林和阿司匹林和/或氯吡格雷或氯吡格雷)的基的基础

24、上，应给予皮下低分子肝素或静脉普通肝素础上，应给予皮下低分子肝素或静脉普通肝素 p低分子肝素低分子肝素 -给药途径简便，不需要监测；给药途径简便，不需要监测；-比普通肝素刺激血小板的作用弱；比普通肝素刺激血小板的作用弱；-比肝素介导的血小板减少症的发生率也低。比肝素介导的血小板减少症的发生率也低。-血小板的激活增加血小板血小板的激活增加血小板GPb/a受体与其受体与其主要配基主要配基-纤维蛋白原的亲和力，最终通过纤维纤维蛋白原的亲和力，最终通过纤维蛋白原交联引起血小板聚集。蛋白原交联引起血小板聚集。-血小板血小板GPb/a受体拮抗剂阻断了血小板聚受体拮抗剂阻断了血小板聚集的最后共同通路。集的最

25、后共同通路。p血小板血小板GPb/a受体拮抗剂在接受有创策略受体拮抗剂在接受有创策略的患者中强烈推荐使用。的患者中强烈推荐使用。q发病率大约发病率大约10万分之万分之0.5-1，误诊病死率超，误诊病死率超90%。q症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极点，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极点，可有晕厥。可有晕厥。q病史：多见于男性，病史：多见于男性，90以上有高血压或以上有高血压或Marfan综合症。综合症。q体征：四肢脉搏或体征：四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或不对称；血压增高或下降或休克征

26、象；新发心脏杂音。休克征象；新发心脏杂音。q辅助检查：辅助检查：UCG、增强、增强CT、MRI、主动脉造影、主动脉造影-显示真假两腔。显示真假两腔。q处理：处理：止痛、镇静止痛、镇静降压、抑制心肌收缩：硝普钠降压、抑制心肌收缩：硝普钠+-阻滞剂阻滞剂q症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。q病史：常有用力或屏气的病史。病史：常有用力或屏气的病史。q体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。管偏移，叩呈鼓音，呼

27、吸音减弱或消失。q辅助检查：辅助检查：Pa02降低，胸部降低，胸部X线可确诊。线可确诊。q处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。q症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。q病史：长期卧床、长途旅行病史：长期卧床、长途旅行;创伤创伤/骨折骨折;外科外科 手术手术(疝修补术、腹部手术疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞；既往静脉血栓栓塞史；妊娠史；妊娠/产褥期产褥期q体征：血压低，颈静脉怒张，胸膜摩擦音。体征：血压低，颈静脉怒张，胸膜摩擦音。q辅助检查：胸部辅助检查：胸部X线；线；D-dimer增高；增高；ECG出现出现SIQT;血气分析血气分析Pa02降低降低;增强增强CT确诊。确诊。q处理：抗凝、溶栓，等。处理：抗凝、溶栓，等。