肿瘤姑息康复课件.ppt

1、一首在欧洲流传四百多年的顺一首在欧洲流传四百多年的顺口溜口溜/民谣民谣Hippocrates Hippocrates 名言名言1999年全球癌症死亡人数 部位部位 总计总计 男性男性 女性女性总计 7 065 12.6%3 915 13.4%3 150 11.7%支气管/肺 1 193 2.1%860 2.9%333 1.2%胃 801 1.4%489 1.7%312 1.2肝 589 1.1%410 1.4%179 0.7%大肠 509 0.9%263 0.9%346 0.9%乳腺 467 0.8%467 1.7%食管 381 0.7%250 0.9%131 0.5%淋巴瘤 295 0.5%

2、170 0.6%125 0.5%口和咽 282 0.5%185 0.6%97 0.4%白血病 268 0.5%142 0.5%127 0.5%前列腺 255 0.5%255 0.9%子宫颈 237 0.4%237 0.9%胰腺 194 0.3%102 0.4%91 0.3%膀胱 138 0.2%100 0.3%39 0.1%卵巢 105 0.2%105 0.4%子宫体 79 0.1%79 0.3%黑色素瘤和皮肤癌 74 0.1%38 0.1%36 0.1%其他 102 0.2%53 0.2%49 0.2%WHO 2000年年报年年报 总总 数数 男男 性性 女女 性性 城市城市 140140.

3、47.47 169.58169.58 110.05110.05 大城市大城市 148.90148.90 178.98178.98 17.6717.67 中、小城市中、小城市 110.70110.70 136.91136.91 82.6182.61 农村农村 111.57111.57 137.60137.60 84.2784.27 一类一类 137.07137.07 172.87172.87 100.85100.85 二类二类 102.41102.41 12.7312.73 77.4977.49 三类三类 105.84105.84 131.27131.27 78.3478.34 肿肿 瘤瘤 预预

4、 防防 早期诊断早期诊断 根治治疗根治治疗 姑息处理姑息处理 肺癌肺癌 +-+胃癌胃癌 +-+乳腺癌乳腺癌 -+大肠癌大肠癌 +子宫颈癌子宫颈癌 +口腔口腔/咽癌咽癌 +食管癌食管癌 +-+肝癌肝癌 +-+癌症疼痛定义癌症疼痛定义 国际疼痛学会(IASP)定义:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受。疼痛经常是主观的,每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的准确词汇。因此,疼痛不仅是一种简单的生理反射,同时还是一种主观的心理体验,随着个人过去的经历不同,疼痛的感受及其意义也不同。痛苦痛苦(suffering)=疼痛疼痛(pain)+苦恼苦恼（以情绪变化为特征的心理感受）有害刺激有害刺

5、激局部组织损伤局部组织损伤痛感受器痛感受器疼痛疼痛中枢中枢新发的、尖刺样局限性疼痛新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤机械损伤浸度变化浸度变化化学因素化学因素释放降低痛阈释放降低痛阈物质物质PG、K+、5-HT缓激肽、缓激肽、组织胺等组织胺等皮肤、内皮肤、内脏、肌肉脏、肌肉骨、关节骨、关节脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑C纤纤维维痛感受器为游离的神经末梢。A 神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)，定位明确。C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。癌痛定义癌痛定义临床意义临床意义1.应该相信病人的疼痛主诉；应该相信病人的疼痛主诉；尽管有时病人看上去不痛

6、或没找到致痛的躯体原因,也不应该对病人的疼痛主诉打折扣。2.主要由病人来评估疼痛主要由病人来评估疼痛，医护人员及家属评估为辅。3.病人因诸多原因故意隐瞒或夸大疼痛隐瞒或夸大疼痛：（1）医护患者之间要建立真诚合作建立真诚合作、相互信任关系相互信任关系,（2）注意有无诸如愁眉苦脸之类的非口述疼痛行为非口述疼痛行为或通常导致疼痛的病变。4.正确认识:肿瘤诊治与癌痛治疗互为促进,控制疼痛不影疼痛病因的诊断。癌癌痛痛应应该该而而且且能能够够治治疗疗(1)政政府府政政策策是是关关键键，以确保满足正常医疗用药的要求及防止药物滥用。(2)加加强强教教育育:包括对公众、卫生健康专业人员(医师、护士、药剂师)、其

7、他(卫生政策制定者、行政管理人员、药品管理者)进行针对性的教育。(3)改改善善药药品品的的可可获获得得性性:在镇痛药品尤其阿片类药物的生产、调配、处方、分发、管理等环节上进行改革，以使医护人员及患者更容易获得。癌痛三阶梯镇痛疗法癌痛三阶梯镇痛疗法1.药物治疗是最常用、最主要的方法。2.根据 作 用 机 制 可 分 为：非 麻 醉 性(阿 片)镇痛药、弱、强麻醉性镇痛药物及辅助性药物。3.WHO 三 阶 梯 镇 痛 法：根 据 疼 痛 的 不 同程度 和性 质,单 独和/或联 合应 用 以阿 司匹林阿 司匹林为代表的非固醇类抗炎药物、以可待因可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡吗啡为代表的强阿片类

8、药物,配合其它必要的辅助药,能使绝大多数癌痛病人(80%90%)获得满意缓解。癌痛分类癌痛分类（一）：时间（一）：时间1.急性疼痛；2.慢性疼痛：持续时间超过 1 月或 3 月；3.慢性疼痛，尤其晚期癌症患者的慢性疼痛的处理是医护人员所面临的难题，因为它需要对疼痛程度及以情绪变化为特征的痛苦作仔细评价及处理。癌癌痛分类痛分类（二）：病理生理机制（二）：病理生理机制1.躯体痛；2.内脏痛；3.传入神经阻滞痛；4.共同机制:外围伤害性感受器、机械性感受器被化学刺激(肾上腺素、缓激肽等)或机械刺激(肿瘤压迫和浸润)所激活和致敏。癌癌痛痛分分类类（三三）：从从药药理理学学角角度度1.阿片不反应性疼痛(

9、opioid non-responsive pain):如肌肉痛和传入神经阻滞痛;2.阿片部分反应性疼痛:骨痛、神经压迫痛及其它甾醇类反应性疼痛;3.阿片反应性疼痛,但不能使用阿片类药物:如肠痉挛性痛及胃挤压综合征;4.阿片反应性疼痛,能用阿片类药物。癌痛分类癌痛分类（四）：（四）：从临床角度构成比(国外)构成比(中国)住院病人(%)门诊病人(%)专科医院所有病人(%)肿瘤所致疼痛786584.6*肿瘤治疗所致疼痛19258.2与肿瘤及其治疗无关的疼痛3107.2注:*肿瘤所致疼痛又可分为肿瘤本身所致疼痛、与肿瘤相关疼痛(如肌肉痉挛、便秘及褥疮等),分别占 78.6%及 6.0%。疼疼 痛痛

10、程程 度度 评评 估估(1)1.主主 诉诉 疼疼 痛痛 分分 级级(VR S)：（1）轻 度：有 痛 感 但 可 忍受,能 正 常 正 常 生 活,睡 眠 不 受 干 扰;（2）中 度:不 能 忍 受 疼 痛,要 求 用 止 痛 剂,睡 眠 受 干 扰;（3）重 度:疼 痛 剧 烈,可 伴 有 植 物 神 经 功 能 紊 乱(出 汗,烦 躁,休 克)或 被 动 休 态,睡 眠 严 重 受 干 扰,须 用 镇痛 剂。2.数数 字字 评评 估估 法法(N R S):将 一 条 10cm 长 的 直 线 划 为 十等 份,从 左 到 右 依 次 标 有 0、1、2、10,0 代 表无 痛,10 代

11、表 患 者 能 想 象 的 最 剧 烈 疼 痛,然 后 让患 者 根 据 自 己 的 疼 痛 体 验 在 此 直 线 上 标 记。3.一 般 将 N R S 中 的 0、1-4、5-6、7-10 级 分 别 对应 于 VRS 中 的 无 痛、轻、中、重 度 疼 痛。疼疼痛痛程程度度评评(2 2)4.视视觉觉模模拟拟法法(V VA AS S)也较为常用,该量表由一条100mm 长的直线构成,直线两端标有文字说明,然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线上标记,测量从左端到记号的距离,所得毫米就是疼痛分数。5.孰孰优优孰孰劣劣？（1）一般，NRS 及 VAS 法较为常用及实用。（2）有研究，100%患

12、者用 VRS、50%患者能用 NRS 及 VAS 描述疼痛程度。镇痛疗效分级镇痛疗效分级1.完全缓解完全缓解(CR):无痛(VRS 法)或疼痛缓解100%(NRS 法);2.部分缓解部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本不受干扰(VRS 法)或疼痛缓解大于50%(NRS 法)3.轻微轻微缓解缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但感明显疼痛,睡眠受干扰(VRS 法)或疼痛缓解小于50%(NRS 法);4.无效无效(NR):与疗前比较,疼痛无缓解。几种疼痛程度评估工具几种疼痛程度评估工具 无痛 极度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极度疼痛 0 10 NRS 10 极

13、度疼痛 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 无痛NRSVAS疼疼痛痛控控制制评评估估：临临终终关关怀怀病病房房(1)一段时间内疼痛症状得到控制百分比；(2)疼痛得到控制的平均时间；(3)疼痛最终得到控制的百分比；(4)入院后第一夜患者安睡的比例等。癌痛治疗原则癌痛治疗原则1.综合治疗：2.从无创性和低危险性方法开始；3.再考虑有创性和高危险性方法。神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,

14、1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker

15、,Hoskin,Hanks,et al.1988 癌癌痛痛治治疗疗目目的的1.微微观观：(1)疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间；(2)白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)；(3)站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)。2.宏宏观观：(1)对处于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施,提高抗癌治疗效果；(2)对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。TIME 原则原则1.起始剂量确定起始剂量确定(titrate,T)：每 24 小时调整一次剂量，部分患者需 23 天才能完成滴定。2.增加每日剂量增加每日剂量(i

16、ncrease,I)：增幅开始为前次剂量的 50%100%，以后应改为 33%50%。3.处理突破性疼痛处理突破性疼痛(manage,M)：用速效吗啡，剂量为前次用量的 25%32%。4.提高单次用量提高单次用量(elevate,E)：若镇痛不理想，24 小时后应提高每日用量，一般应通过增加每次给药剂量而非给药频率来实现。由于代谢差异，10%病人需每 8 小时给药。阿片类药物：药效学阿片类药物：药效学 止痛，纯激动剂止痛无极限。抗焦急；安定作用，改善患者情绪。讨讨 论（一）：癌痛需要综合治疗论（一）：癌痛需要综合治疗1.癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末期癌症患者重要癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末

17、期癌症患者重要 且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、精神、社会功能方面而全面干扰患者精神、社会功能方面而全面干扰患者QOL。2.如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处 理癌痛的手段及方法也需要多种多样理癌痛的手段及方法也需要多种多样(即综合治疗即综合治疗)。3.药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方 便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合 治疗原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、

18、镇治疗原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、镇 痛药及辅助药。痛药及辅助药。4.一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速/高效高效/持持 久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相 比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂(不甚明不甚明 了了)、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但 毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达 到扬长避短、增效减毒、标本兼治等作用到扬长避短、增效

19、减毒、标本兼治等作用。讨讨 论（三）：论（三）：对试验中几个问题的说明及评价：对试验中几个问题的说明及评价：QOL概念及评估概念及评估1.QOL是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。2.目前常用目前常用Karnofsky评分来代替评分来代替QOL评分、或者随评分、或者随 意地挑选几个不同方面的指标构成意地挑选几个不同方面的指标构成QOL评分的作评分的作 法是不科学、全面的。法是不科学、全面的。3.QOL量表必须按照科学的方法、经过一定步骤研量表必须按照科学的方法、经

20、过一定步骤研 制及验证后才能够得到认可、使用及推广。制及验证后才能够得到认可、使用及推广。4.本研究中所用本研究中所用QOL量表系选自美国威斯康星简明量表系选自美国威斯康星简明 疼痛调查表疼痛调查表(BPQ，略作修改并汉化，略作修改并汉化)。临床肿瘤临床肿瘤QOLQOL研究历史研究历史1.最早可追溯到最早可追溯到20世纪世纪40年代由年代由Karnofsky等提出等提出 的行为状态评分的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正意义，但这不能算是真正意义 的的QOL 评定。评定。2.现代现代QOL研究始于研究始于1976年年Priestman等人。等人。3.1985年美国年美国FDA决定新药评价

21、既要有提高生存决定新药评价既要有提高生存 时间、又要有改善生存质量的资料，时间、又要有改善生存质量的资料，1989年美国将年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。预计价方法。预计QOL评价将成为肿瘤临床研究评价将成为肿瘤临床研究 终点终点(end point)之一。之一。QOL概念性定义概念性定义QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念是一个多维、主观、动态、跨文化的概念1.躯体方面；躯体方面；2.心理方面；心理方面；3.社会人际关系（包括职业）；社会人际关系（包括职业）；4.精神方面的健康和满意。精神方面的健康和满意。QOLQO

22、L研究在肿瘤临床研究中的作用研究在肿瘤临床研究中的作用1.1.评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；2.有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；3.有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。肿瘤疗效评价标准的选择肿瘤疗效评价标准的选择历史发展历史发展(1)早期注重肿瘤缓解率（早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化；），即肿瘤体积的变化；(2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，

23、包 括从治疗到进展的时间（括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期）、中位生存期 （MS）、无病（或无复发）生存（）、无病（或无复发）生存（DFS）；）；(3)目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化，如临床受益（状及感觉的变化，如临床受益（CB）及）及QOL。而。而 且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。临床医师不愿做临床医师不愿做QOLQOL研究原因研究原因(1)临床医师不熟悉临床医师不熟悉QOL概念、研究方法及工具；概念、研究方法及工具；(2)怀疑怀疑QOL研究的可行性（可操作性）

24、研究的可行性（可操作性）;(3)怀疑怀疑QOL研究实际价值研究实际价值;(4)缺乏基本的辩证观点，即往往注意根治性治缺乏基本的辩证观点，即往往注意根治性治 疗而忽视姑息性治疗疗而忽视姑息性治疗。生存期生存期 平衡平衡 生活质量生活质量心理及社会康复心理及社会康复：癌症患者所：癌症患者所需要的心理社会需求是大量的、长需要的心理社会需求是大量的、长期的。除给予必要的药物治疗外，期的。除给予必要的药物治疗外，开展心理社会干预十分有效，其目开展心理社会干预十分有效，其目的在于的在于:康复内容（二）康复内容（二）职业康复职业康复：已治愈癌症患者的第一：已治愈癌症患者的第一需要就是工作。需要就是工作。一、工作是谋生之所需一、工作是谋生之所需二、同时也是回归社会的需要。二、同时也是回归社会的需要。康复内容（三）康复内容（三）