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类型肾脏疾病 课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:5075512
  • 上传时间:2023-02-08
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    肾脏疾病 课件 肾脏 疾病
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    1、肾病营养肾病营养 肾脏是人体的主要排泄器官之一。肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的各种代谢产物、剩余的水和电解体内的各种代谢产物、剩余的水和电解质以及某些有害物质大部分都由肾脏排质以及某些有害物质大部分都由肾脏排出。它对调节和维持人体水、电解质、出。它对调节和维持人体水、电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要作用。肾脏疾病的发病率占人口的作用。肾脏疾病的发病率占人口的1%以以上,且患者大都是儿童及青壮年,是危上,且患者大都是儿童及青壮年,是危害人类健康造成死亡的主要原因之一。害人类健康造成死亡的主要原因之一。肾病营养肾病营养 肾脏疾病与营养因素关系密切。

    2、近肾脏疾病与营养因素关系密切。近二十年来在饮食治疗上有很大进展,在二十年来在饮食治疗上有很大进展,在配合医疗上起到了一定的疗效作用。使配合医疗上起到了一定的疗效作用。使许多病人病情得到缓解,延长了生命。许多病人病情得到缓解,延长了生命。现将肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾现将肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾结石、功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾结石、透析疗法等分别简要介绍其病理及临床透析疗法等分别简要介绍其病理及临床表现,并结合临床营养和我国饮食特点表现,并结合临床营养和我国饮食特点提出肾脏疾病的饮食治疗原则。提出肾脏疾病的饮食治疗原则。肾病营养肾病营养 肾小球肾炎肾小球肾

    3、炎 肾小球肾炎是具有蛋白尿、水肿、肾小球肾炎是具有蛋白尿、水肿、且常伴有高血压、血尿和肾功能损害等且常伴有高血压、血尿和肾功能损害等临床表现的一种肾小球疾病。临床上分临床表现的一种肾小球疾病。临床上分型颇多,表现亦不相同,本节就与饮食型颇多,表现亦不相同,本节就与饮食治疗关系较密切的两种常见肾炎分述如治疗关系较密切的两种常见肾炎分述如下:下:肾病营养肾病营养 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥温性肾小球损害为主的疾病,可的两侧肾脏弥温性肾小球损害为主的疾病,可发生于任何年龄,而以儿童为多见,多数有溶发生于任何年龄,

    4、而以儿童为多见,多数有溶血性链球菌感染史。上海瑞金医院将国内报告血性链球菌感染史。上海瑞金医院将国内报告的的3484例急性肾小球肾炎的前驱症种类作了统例急性肾小球肾炎的前驱症种类作了统计,证实上呼吸道感染及脓毒病占绝大多数,计,证实上呼吸道感染及脓毒病占绝大多数,其它感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱其它感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱发,但例数不多。发,但例数不多。肾病营养肾病营养 急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变,程度轻毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变,程度轻重不等,轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中重不等,轻者可

    5、见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生,系膜细胞也增多,重者增生更明显,度增生,系膜细胞也增多,重者增生更明显,且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄,引起及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄,引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在46周周内逐渐恢复,少数呈进行性病变,演变成慢性内逐渐恢复,少数呈进行性病变,演变成慢性肾小球肾炎,个别患者病变严重有毛细血管襻肾小球肾炎,个别患者病变严重有毛细血管襻坏死及新月体呈现急进性肾炎表现。坏死及新月体呈现急进性肾炎表现。肾病营养肾病营养(1)临床表现)临

    6、床表现 起病急,病前起病急,病前23周常有上呼吸道炎等周常有上呼吸道炎等链球菌感染史。链球菌感染史。发病后常有少尿,每日尿量少于发病后常有少尿,每日尿量少于400ml,有水肿,可出现短期肌酐、尿素氮增高,主要有水肿,可出现短期肌酐、尿素氮增高,主要因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴留而引起,因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴留而引起,常同时伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度常同时伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血压增高。血压增高。起病起病12周后尿量增加,浮肿消退,血周后尿量增加,浮肿消退,血压下降,小便常均由异常逐渐减少而消失。压下降,小便常均由异常逐渐减少而消失。少数发展为肾病综合征者预后较差,

    7、多少数发展为肾病综合征者预后较差,多数可痊愈。数可痊愈。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组肾小球疾病,而以免疫炎症为主,可原发或继肾小球疾病,而以免疫炎症为主,可原发或继发于其它疾病。本病病程长,尿常规检查有程发于其它疾病。本病病程长,尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿,早期肾功能度不等的蛋白尿、血尿和管型尿,早期肾功能可正常,但大多数患者有不同程度肾功能减退。可正常,但大多数患者有不同程度肾功能减退。本病可发生在不同年龄,以中青年为多,男女本病可发生在不同年龄,以中青年为多,男女发病率之比为发病率之

    8、比为2:1。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎的病理改变可因病慢性肾小球肾炎的病理改变可因病因、病理及病变活动程度而有所不同,因、病理及病变活动程度而有所不同,病变可以局灶性或弥漫性,随发病时免病变可以局灶性或弥漫性,随发病时免疫病理机制的不同可表现为不同积蓄的疫病理机制的不同可表现为不同积蓄的系膜或系膜或/及内皮细胞增生,毛细血管基膜及内皮细胞增生,毛细血管基膜增厚,基膜增厚伴系膜增生(基膜增生增厚,基膜增厚伴系膜增生(基膜增生性)及局灶性硬化,进而肾组织萎缩,性)及局灶性硬化,进而肾组织萎缩,出现固缩肾等。出现固缩肾等。肾病营养肾病营养(1)临床表现)临床表现 本病可分为以下四种类型。本病可

    9、分为以下四种类型。慢性肾炎普通型慢性肾炎普通型:每每24小时尿蛋白为小时尿蛋白为1.53.5g,可有血尿、管型尿、高血压、肾功可有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状。能损害等症状。慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型:除上述临床表现外,除上述临床表现外,每每24小时尿蛋白小时尿蛋白3.5g,血浆蛋白低下血浆蛋白低下,白蛋白白蛋白3g,由于丢失大量蛋白,血液胶体渗透压下降由于丢失大量蛋白,血液胶体渗透压下降导致水肿,程度轻重不一。导致水肿,程度轻重不一。慢性肾炎高血压型慢性肾炎高血压型:除普通型临床表现除普通型临床表现外,尚有持续性中度以上的高血压症状。外,尚有持续性中度以上的高血压症状。隐匿性肾炎

    10、隐匿性肾炎:可为慢性肾炎的轻型,肾可为慢性肾炎的轻型,肾功能损害轻,预后较好。功能损害轻,预后较好。肾病营养肾病营养 饮食治疗饮食治疗 饮食治疗的目的首先在于减轻肾脏饮食治疗的目的首先在于减轻肾脏负担,消除或减轻临床症状。肾小球肾负担,消除或减轻临床症状。肾小球肾炎分型多,临床表现交叉复杂,故饮食炎分型多,临床表现交叉复杂,故饮食治疗的原则主要应根据病人蛋白尿的程治疗的原则主要应根据病人蛋白尿的程度及肾功能善来确定,此外也要兼顾病度及肾功能善来确定,此外也要兼顾病人的浮肿、高血压等情况综合考虑。人的浮肿、高血压等情况综合考虑。肾病营养肾病营养(1)急性肾小球肾炎的饮食治疗)急性肾小球肾炎的饮食

    11、治疗 起病起病36天,因肾小球滤过率下天,因肾小球滤过率下降,会产生一过性氮质潴留,因此需采降,会产生一过性氮质潴留,因此需采用限制蛋白质的饮食。可多食水果、蔬用限制蛋白质的饮食。可多食水果、蔬菜、点心等,减少鱼、肉、蛋类的摄入,菜、点心等,减少鱼、肉、蛋类的摄入,米、面等主食可不加限制。米、面等主食可不加限制。肾病营养肾病营养 如尿素氮超过如尿素氮超过60mg%,每日饮食每日饮食中蛋白质供给量以中蛋白质供给量以0.5gkg-1计算或采用牛计算或采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非必需氨基酸的摄入量。国外有认为每日必需氨基酸的摄入量。国外有认为每日食用羊奶

    12、食用羊奶0.51.0kg,不但含有高生物价不但含有高生物价优质蛋白,且具有利尿消肿的作用,目优质蛋白,且具有利尿消肿的作用,目前此疗法并未被广泛采纳。如病情好转,前此疗法并未被广泛采纳。如病情好转,适当增加蛋白质的供给量,血尿素氮正适当增加蛋白质的供给量,血尿素氮正常后蛋白质可不限制。常后蛋白质可不限制。肾病营养肾病营养 有浮肿及高血压症的病人应根据有浮肿及高血压症的病人应根据其程度的不同在基本饮食中限制食盐用其程度的不同在基本饮食中限制食盐用量;不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、量;不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐头制品,榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐头制品,并根据浮肿程

    13、度的不同,分别采用盐、并根据浮肿程度的不同,分别采用盐、无盐包含或少钠饮食(详见肾病综合征无盐包含或少钠饮食(详见肾病综合征节)。节)。肾病营养肾病营养 注意病人浮肿及尿量,浮肿严重注意病人浮肿及尿量,浮肿严重者应限制摄入水分,严格记录出入液量。者应限制摄入水分,严格记录出入液量。目前主张每日摄入水量以不显性失水量目前主张每日摄入水量以不显性失水量加尿量计算。加尿量计算。S.R.Williams提出少尿期的提出少尿期的入水量限于入水量限于500700mld-1。肾病营养肾病营养 急性期有持续少尿,严重氮质血急性期有持续少尿,严重氮质血症者若发生高钾血症,要避免含钾量高症者若发生高钾血症,要避免

    14、含钾量高的食物。的食物。充分供给各种富含维生素的食物,充分供给各种富含维生素的食物,特别是维生素特别是维生素B及及C的食物,饮食中应多的食物,饮食中应多采用水果、蔬菜。采用水果、蔬菜。肾病营养肾病营养(2)慢性肾小球肾炎的饮食治疗慢)慢性肾小球肾炎的饮食治疗慢性肾小球肾炎在病程的种个阶段临床表性肾小球肾炎在病程的种个阶段临床表现不尽相同,饮食处理应按各期表现决现不尽相同,饮食处理应按各期表现决定。定。肾病营养肾病营养 无症状蛋白尿或血尿,尿蛋白丧无症状蛋白尿或血尿,尿蛋白丧失不多(失不多(12gd-1)。)。可给一般饮食,可给一般饮食,略限盐。但如尿蛋白丧失较多,或有血略限盐。但如尿蛋白丧失较

    15、多,或有血浆蛋白低下,如无氮质血症,可适当增浆蛋白低下,如无氮质血症,可适当增加饮食中的蛋白质量,以按每日加饮食中的蛋白质量,以按每日1gkg-1正常需要量供给外,尚需考虑增加尿中正常需要量供给外,尚需考虑增加尿中所失去的蛋白质量,根据最近的观点,所失去的蛋白质量,根据最近的观点,长期高蛋白质负荷会加重肾脏负担,结长期高蛋白质负荷会加重肾脏负担,结果加速肾功能恶化。果加速肾功能恶化。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎急性发作,可按慢性肾小球肾炎急性发作,可按急性肾炎饮食治疗原则,有肾病综合征急性肾炎饮食治疗原则,有肾病综合征者参考该节饮食治疗。者参考该节饮食治疗。肾病营养肾病营养 慢性肾炎高血压

    16、型患者肾功能多慢性肾炎高血压型患者肾功能多数有中等度损害,为控制血压,应限制数有中等度损害,为控制血压,应限制盐的摄入,给予少盐饮食,严重者短期盐的摄入,给予少盐饮食,严重者短期给予无盐饮食,由于多进钠盐不但可增给予无盐饮食,由于多进钠盐不但可增高血压,且可加重肾脏损害,因此即使高血压,且可加重肾脏损害,因此即使血压恢复正常,也以淡食为宜,以避免血压恢复正常,也以淡食为宜,以避免肾功能进一步恶化,蛋白质量亦宜适当肾功能进一步恶化,蛋白质量亦宜适当控制。控制。肾病营养肾病营养 肾功能减退者,则应适当限制蛋肾功能减退者,则应适当限制蛋白质的进食量,每日摄入总量(包括主白质的进食量,每日摄入总量(包

    17、括主食所含蛋白质)食所含蛋白质)3040g,多采用牛奶、多采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白质,并可适当鸡蛋等高生物价优质蛋白质,并可适当调剂鱼、肉、鸡等动物性蛋白质以增进调剂鱼、肉、鸡等动物性蛋白质以增进食欲。当病人肾功能明显减退时,不要食欲。当病人肾功能明显减退时,不要过分限制钠盐,以免血容量不足加重肾过分限制钠盐,以免血容量不足加重肾功能减退乃至出现氮质血症。功能减退乃至出现氮质血症。肾病营养肾病营养 肾病综合征肾病综合征 肾病综合征是由一组由多种原因包肾病综合征是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症群,临床表现括慢性肾炎引起的临床症群,临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症为大量

    18、蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。和高脂血症。肾病营养肾病营养 发病机理发病机理 肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞层、基肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞层、基底膜和肾球囊脏层上皮细胞层组成。此滤过膜底膜和肾球囊脏层上皮细胞层组成。此滤过膜对蛋白质过滤起屏障作用。肾病综合征时,此对蛋白质过滤起屏障作用。肾病综合征时,此屏障作用受损,蛋白质滤出增加,因而出现蛋屏障作用受损,蛋白质滤出增加,因而出现蛋白尿。尿中大量丧失蛋白质使血浆蛋白降低,白尿。尿中大量丧失蛋白质使血浆蛋白降低,血液胶体渗透压下降,改变了毛细血管内与组血液胶体渗透压下降,改变了毛细血管内与组织间液体交换的平衡,水潴留在组织间隙内形

    19、织间液体交换的平衡,水潴留在组织间隙内形成水肿。由于有效血容量减少,促进肾素、血成水肿。由于有效血容量减少,促进肾素、血管紧张素、醛固酮系统分泌增加,引起水钠潴管紧张素、醛固酮系统分泌增加,引起水钠潴留,另外因肾血流量减少使肾小球滤过率下降留,另外因肾血流量减少使肾小球滤过率下降也促使水肿发生。也促使水肿发生。肾病营养肾病营养 持久大量蛋白尿,使血浆蛋白特别是持久大量蛋白尿,使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低,可出现白、球蛋白比白蛋白浓度降低,可出现白、球蛋白比例倒置。病人常伴有营养不良,一般呈例倒置。病人常伴有营养不良,一般呈负氮平衡。负氮平衡。肾病综合征中脂质代谢紊乱的机理肾病综合征中脂质代谢

    20、紊乱的机理还不很清楚,大都认为与肾脏长期丢失还不很清楚,大都认为与肾脏长期丢失蛋白质在促进肝内白蛋白的合成的同时蛋白质在促进肝内白蛋白的合成的同时亦刺激脂蛋白的生成有关。亦刺激脂蛋白的生成有关。肾病营养肾病营养 临床表现临床表现 主要表现为大量持久的蛋白尿、水主要表现为大量持久的蛋白尿、水肿、高脂血症等,有血容量不足者血尿肿、高脂血症等,有血容量不足者血尿素氮常有轻度升高,此乃因肾小球滤过素氮常有轻度升高,此乃因肾小球滤过率降低而肾小管重吸收相对正常所致。率降低而肾小管重吸收相对正常所致。因原发病变不同,肾产现综合征可合并因原发病变不同,肾产现综合征可合并有肾功能不全。有肾功能不全。肾病营养肾

    21、病营养(1)蛋白尿)蛋白尿 24h尿蛋白总量可在尿蛋白总量可在3.5g以上,有高达以上,有高达30g者,病程愈长,营者,病程愈长,营养不良表现越明显,常有贫血、乏力、养不良表现越明显,常有贫血、乏力、毛发稀疏、枯黄、肤色苍白失去润泽、毛发稀疏、枯黄、肤色苍白失去润泽、指甲可见白色横行的宽带(指甲可见白色横行的宽带(Muchreke线)线)等。儿童患者可影响其生长发育。等。儿童患者可影响其生长发育。肾病营养肾病营养(2)水肿)水肿 轻重不等,轻者可局限于眼脸部轻重不等,轻者可局限于眼脸部及足踝,重者波及全身,可有胸腹水。水肿常及足踝,重者波及全身,可有胸腹水。水肿常受摄入的钠量、病人的体位、组织

    22、的弹性、输受摄入的钠量、病人的体位、组织的弹性、输入液量以及有无心肝疾患的影响,其严重程度入液量以及有无心肝疾患的影响,其严重程度与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全成线性比与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全成线性比例。例。(3)高脂血症血浆白蛋白降低时,血浆)高脂血症血浆白蛋白降低时,血浆胆固醇一般明显增高,甘渍三酯和磷脂亦增加。胆固醇一般明显增高,甘渍三酯和磷脂亦增加。肾病营养肾病营养 饮食治疗饮食治疗 肾病综合征的饮食必须针对患者具肾病综合征的饮食必须针对患者具有大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高有大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高脂血症的特点。脂血症的特点。肾病营养肾病营养(1)除出现肾功能衰竭

    23、及氮质血症者外,血)除出现肾功能衰竭及氮质血症者外,血浆蛋白低于正常者,一般应给予高蛋白质饮食,浆蛋白低于正常者,一般应给予高蛋白质饮食,每日供给量以每日供给量以1.52.0gkg-1计算,除供给患者计算,除供给患者正常需要量外,还要弥补尿蛋白的泄失。如一正常需要量外,还要弥补尿蛋白的泄失。如一旦出现肾功能衰竭或氮质血症应采用限制蛋白旦出现肾功能衰竭或氮质血症应采用限制蛋白质的饮食,可参阅肾功能衰竭中饮食治疗的有质的饮食,可参阅肾功能衰竭中饮食治疗的有关章节。关章节。(2)不同程度的水肿患者,应给予少盐、)不同程度的水肿患者,应给予少盐、无盐或少钠饮食。在服用大剂量激素(强的松)无盐或少钠饮食

    24、。在服用大剂量激素(强的松)治疗时,易于使钠盐滞留而引起水肿,亦应适治疗时,易于使钠盐滞留而引起水肿,亦应适当限制食盐的进食量。当限制食盐的进食量。肾病营养肾病营养 少盐饮食少盐饮食:每日饮食中摄入盐量不每日饮食中摄入盐量不超过超过23g(1g食盐的含钠量为食盐的含钠量为400mg),不再另食其它含盐食物。不再另食其它含盐食物。无盐饮食无盐饮食:每日饮食中在烹调时不每日饮食中在烹调时不再加盐或用其他含盐食物,一般常加糖再加盐或用其他含盐食物,一般常加糖醋以增进口味,但食物内的含钠量应不醋以增进口味,但食物内的含钠量应不超过超过1000mg。肾病营养肾病营养 少钠饮食少钠饮食:一天饮食中除在烹调

    25、进一天饮食中除在烹调进时不再加食盐或其它含盐食物外,还要时不再加食盐或其它含盐食物外,还要计算食物内的含钠量不超过计算食物内的含钠量不超过250500mg。食物含钠量可参阅表食物含钠量可参阅表29-1。患者长期食用少盐饮食后,往往喜患者长期食用少盐饮食后,往往喜食红烧食物,可按当地酱油含盐浓度,食红烧食物,可按当地酱油含盐浓度,用酱油代盐,适量调节。一般酱油用酱油代盐,适量调节。一般酱油45ml中约有中约有1g的盐量。的盐量。肾病营养肾病营养(3)严重浮肿者应限制水分并严格记录)严重浮肿者应限制水分并严格记录出入液量。出入液量。(4)严重高脂血症患者要限制脂肪)严重高脂血症患者要限制脂肪的摄入

    26、量,应采用少油低胆固醇饮食,的摄入量,应采用少油低胆固醇饮食,但高脂血症由低蛋白血症引起进食高蛋但高脂血症由低蛋白血症引起进食高蛋白质饮食补足时,脂类摄入量亦增加,白质饮食补足时,脂类摄入量亦增加,因此对于脂类食物的限制可适当掌握,因此对于脂类食物的限制可适当掌握,不必过严。不必过严。肾病营养肾病营养每100g食物含胆固醇mg数食物名称胆固醇(mg)食物名称胆固醇(mg)食物名称胆固醇(mg)蛋白0鲫鱼93猪肚150159海参0鲢鱼97螺肉161奶酪11带鱼97猪肉松 163酸牛奶12火腿100奶油168牛奶1324牛舌102蛋糕172海蜇皮1624干酪104140羊肉(肥)173肾病营养肾病

    27、营养冰淇淋(1杯)51猪肉(肥)107126鳗鱼牛奶冰棍(1支)53鸽110猪肠麻蛤55羊肉(炼)110牛肚鸭油(炼)55猪舌116牛肉(肥)小肚58黄鳝117鸡肫鸡6090鸡60117牛肺肾病营养肾病营养甲鱼77沙丁鱼130大黄鱼7998羊心140鸭80101羊舌143草鱼81鸡血149鲤鱼83对虾150兔肉6583青虾158猪油(炼)85110猪心158鲑鱼86比目鱼87牛油(炼)89青鱼90肾病营养肾病营养(5)按照食欲,每日应供给足够的)按照食欲,每日应供给足够的热量,以保证蛋白质的充分利用(热量,以保证蛋白质的充分利用(210252kJkg-1,按我国人民的饮食习惯,一按我国人民的饮

    28、食习惯,一般食欲难以达到此热量)。般食欲难以达到此热量)。(6)根据营养不良情况,可酌情给)根据营养不良情况,可酌情给予水解蛋白,复方氨基本等,同时佐以予水解蛋白,复方氨基本等,同时佐以富含各种维生素的食物以增强对疾病的富含各种维生素的食物以增强对疾病的抵抗能力。抵抗能力。肾病营养肾病营养 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是指急骤发生的、早期以急性肾功能衰竭是指急骤发生的、早期以少尿、水电解质紊乱和尿毒症为主要表现的综少尿、水电解质紊乱和尿毒症为主要表现的综合症。本节仅讨论因肾中毒及肾缺血引起急性合症。本节仅讨论因肾中毒及肾缺血引起急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。肾小管坏死所致

    29、的急性肾功能衰竭。29.4.1 发病机理发病机理 在各种原因引起肾缺血或中毒时肾脏受到在各种原因引起肾缺血或中毒时肾脏受到损害,肾小管细胞发生坏死或功能性障碍,以损害,肾小管细胞发生坏死或功能性障碍,以致钠泵受影响,钠回吸收受阻,使尿钠浓度增致钠泵受影响,钠回吸收受阻,使尿钠浓度增高,并发生少尿及肾小球滤过率降低。后者的高,并发生少尿及肾小球滤过率降低。后者的机理尚未完全阐明,有下列学说。机理尚未完全阐明,有下列学说。(1)肾小球血管痉挛及滤过膜通透性)肾小球血管痉挛及滤过膜通透性(滤过系数)降低,致使肾小球滤过率下降。(滤过系数)降低,致使肾小球滤过率下降。(2)肾小管上皮细胞(缺氧性者最可

    30、能)肾小管上皮细胞(缺氧性者最可能为髓襻上升支原段,中毒性者则以近曲小管为为髓襻上升支原段,中毒性者则以近曲小管为主)有坏死、脱落和肿胀,并可形成管型使原主)有坏死、脱落和肿胀,并可形成管型使原尿下流受阻,肾内压力增加,使肾小球滤过率尿下流受阻,肾内压力增加,使肾小球滤过率降低。降低。(3)肾小管细胞坏死或渗透性增加,致)肾小管细胞坏死或渗透性增加,致使原尿自管腔回流而致少尿。使原尿自管腔回流而致少尿。可能由不同病因引起的肾小管病变并不完可能由不同病因引起的肾小管病变并不完全相同,上述因素在特定的条件下均可参予发全相同,上述因素在特定的条件下均可参予发病。病。少尿期的后期,上述三因素逐渐解除,

    31、损少尿期的后期,上述三因素逐渐解除,损坏的肾小管上皮开始新生,但由于新生及受坏的肾小管上皮开始新生,但由于新生及受损的肾小管缺乏浓缩尿液功能;肾血流量及损的肾小管缺乏浓缩尿液功能;肾血流量及小球滤过功能已恢复;潴留的氮代谢产物有小球滤过功能已恢复;潴留的氮代谢产物有渗透性利尿作用。因而,尿量增多,进入多尿渗透性利尿作用。因而,尿量增多,进入多尿期。期。29.4.2 临床表现临床表现 急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期,多尿期及恢复期三个阶段。期,多尿期及恢复期三个阶段。(1)少尿期)少尿期 属病情危急阶段,持续时间属病情危急阶段,持续时间3天到数周不等,

    32、此期间由于水、电解质、酸碱天到数周不等,此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱,氮质代谢产物潴留可有以下症状。平衡紊乱,氮质代谢产物潴留可有以下症状。少尿少尿:24h尿量少于尿量少于400ml者为少尿,少者为少尿,少于于50ml或或100ml者称为无尿。尿液性质亦有改者称为无尿。尿液性质亦有改变,除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞变,除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外,尿比重常固定在和管型外,尿比重常固定在1.010左右,尿中含左右,尿中含钠量增加,常超过钠量增加,常超过40mmolL-1。水中毒水中毒:主要由于分解代谢加强,使内主要由于分解代谢加强,使内生水增多以及大量补流和摄入水量

    33、过多,产生生水增多以及大量补流和摄入水量过多,产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压,可能与体能衰竭中约有一半病人出现高血压,可能与体液过多有关;严重者可出现急笥肺水肿、肺水液过多有关;严重者可出现急笥肺水肿、肺水肿和心功能不全。肿和心功能不全。代谢性酸中毒及尿毒症代谢性酸中毒及尿毒症:为代谢产物潴为代谢产物潴留的结果。留的结果。电解质紊乱电解质紊乱:可在少尿期出现,包括有可在少尿期出现,包括有以下各项:以下各项:高钾血症高钾血症少尿使钾潴留,更因感染及少尿使钾潴留,更因感染及组织分解代谢亢进而增剧,是急性肾衰少尿期组

    34、织分解代谢亢进而增剧,是急性肾衰少尿期发生死亡的主要原因之一。发生死亡的主要原因之一。低钠血症低钠血症饮水过多,补液中无钠盐及饮水过多,补液中无钠盐及组织钠泵失灵,部分钠离子进入细胞内造成血组织钠泵失灵,部分钠离子进入细胞内造成血钠降低,但体内钠总量不少,称为稀释性低钠钠降低,但体内钠总量不少,称为稀释性低钠血症。如起病前曾有呕吐、腹泻或大面积烧伤血症。如起病前曾有呕吐、腹泻或大面积烧伤等使盐分丧失过多,则可导致缺钠性低钠血症。等使盐分丧失过多,则可导致缺钠性低钠血症。低钙血症低钙血症可继发于高磷血症,急性肾可继发于高磷血症,急性肾功能衰竭多伴有代谢性酸中毒,使血钙游离度功能衰竭多伴有代谢性酸

    35、中毒,使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦,但当酸中毒得到纠增加而不发生低钙性搐搦,但当酸中毒得到纠正时,则易于发生。正时,则易于发生。高镁血症高镁血症在重症时可出现,一般少见,在重症时可出现,一般少见,可导致肌力软弱及轻度昏迷。可导致肌力软弱及轻度昏迷。有贫血及出血倾向。有贫血及出血倾向。(1)多尿期在少尿后期,尿量渐增,排)多尿期在少尿后期,尿量渐增,排尿超过尿超过600800mld-1即可认为是多尿期开始,即可认为是多尿期开始,此时病情仍严重,故仍应按少尿期处理,当每此时病情仍严重,故仍应按少尿期处理,当每日尿量超过日尿量超过1500mld-1正式进入多尿期,患者正式进入多尿期,患者症状开

    36、始好转,血尿素氮及肌酐开始下降,水症状开始好转,血尿素氮及肌酐开始下降,水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复,多尿期尿肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复,多尿期尿量可增至量可增至20003000mld-1或更多,此时钾、或更多,此时钾、钠、水从尿中大量排出,可出现低钾、低钠及钠、水从尿中大量排出,可出现低钾、低钠及脱水,应及时补充,多尿期持续数天至脱水,应及时补充,多尿期持续数天至2周,周,尿量逐渐恢复正常。尿量逐渐恢复正常。(3)恢复期多尿期后即进入恢复期。此)恢复期多尿期后即进入恢复期。此时水、电解质均已恢复正常,血尿素氮已不高,时水、电解质均已恢复正常,血尿素氮已不高,但肾小管浓缩功能需经数月才

    37、能复原。少数病但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。人可留下永久性功能损害。29.4.3 饮食治疗饮食治疗 急性肾功能衰竭的饮食治疗应针对临床名急性肾功能衰竭的饮食治疗应针对临床名期的不同表现来调节不同的营养成分,对病人期的不同表现来调节不同的营养成分,对病人及家属给予必要的营养指导,鼓励病人进食以及家属给予必要的营养指导,鼓励病人进食以达到治疗目的。达到治疗目的。(1)急性肾功能衰竭少尿期的饮食治疗)急性肾功能衰竭少尿期的饮食治疗原则原则 热量热量:足够的热量可以提高蛋白南的利足够的热量可以提高蛋白南的利用率,若热量供给不足,使体内脂肪及蛋白质用率,若热量供给不足,

    38、使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供热量,加剧负氮平衡。急性肾分解增加以提供热量,加剧负氮平衡。急性肾功能衰竭病人的总热量应按性别、年龄、体重功能衰竭病人的总热量应按性别、年龄、体重及参考发病原因而有所不同;由于分解代谢亢及参考发病原因而有所不同;由于分解代谢亢进,进,Sargent提出每日总热量应给予提出每日总热量应给予12600kJ(3000kcal)。)。但少尿期病人食欲较差,很难但少尿期病人食欲较差,很难满足这样高的热量要求。若患者病情较轻,分满足这样高的热量要求。若患者病情较轻,分解代谢不剧,一般主张卧床休息时每日摄入热解代谢不剧,一般主张卧床休息时每日摄入热量维持在量维持在420063

    39、00kJ(10001500kcal)。)。热量供给以易于消化的碳水化物为主,可多采热量供给以易于消化的碳水化物为主,可多采用水果,配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他用水果,配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,为期麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,为期36天,天,减少蛋白质及非必需氨基酸的摄入,以减轻肾减少蛋白质及非必需氨基酸的摄入,以减轻肾脏负担和防止氮滞留加重。同时足够的碳水化脏负担和防止氮滞留加重。同时足够的碳水化物可防止或减轻酮症,减轻钾自细胞内释出而物可防止或减轻酮症,减轻钾自细胞内释出而增高血钾。增高血钾。蛋白质蛋白质:少尿早期按照上述供应热量的少尿早期按照上述供

    40、应热量的方法,并采用方法,并采用1520gd-1高生物价低蛋白饮食高生物价低蛋白饮食,这样既照顾了病人肾功能不全时的排泄能力,这样既照顾了病人肾功能不全时的排泄能力,又酌量维持病人营养需要。在饥饿情况下,又酌量维持病人营养需要。在饥饿情况下,70kg体重病人每日分解自身蛋白质约体重病人每日分解自身蛋白质约70g,而而6.25g蛋白质分解代谢生成蛋白质分解代谢生成1g尿素氮,释出尿素氮,释出2.53.0mmol钾离子。因此,暂时减低蛋白质钾离子。因此,暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解,可减轻氮血症及摄入量和体内蛋白质的分解,可减轻氮血症及高钾血症;若每日供给高钾血症;若每日供给4200kJ

    41、(1000kcal)热热量,并给以量,并给以100g葡萄糖可使体内蛋白质分解减葡萄糖可使体内蛋白质分解减少少50%,给以,给以150g葡萄糖则可使体内蛋白质分葡萄糖则可使体内蛋白质分解减少到最低限度。少尿期时间如持续较长,解减少到最低限度。少尿期时间如持续较长,广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时,除广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时,除补充高生物价低蛋白外,尚要酌情配以要素膳补充高生物价低蛋白外,尚要酌情配以要素膳(参见第(参见第39章)。高生物价低蛋白饮食必须挑章)。高生物价低蛋白饮食必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等,但由于选含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等,但由于饮食单调,病人难于

    42、长期坚持,可适量采用肉饮食单调,病人难于长期坚持,可适量采用肉类、鸡、虾等运动蛋白质交替使用,以调节病类、鸡、虾等运动蛋白质交替使用,以调节病人的口味。人的口味。维生素与无机盐维生素与无机盐:在计算好入液量的情在计算好入液量的情况下,可适当进食各种新鱼水果或菜汁以供给况下,可适当进食各种新鱼水果或菜汁以供给维生素维生素C等和无机盐。等和无机盐。在少尿期应计算和记录一天的入水量,在少尿期应计算和记录一天的入水量,严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。食物中含引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。食物中含水量(包括米饭及馒头)及其

    43、氧化所生的水亦水量(包括米饭及馒头)及其氧化所生的水亦应加以计算(应加以计算(1g蛋白质生水蛋白质生水0.43ml,1g脂肪生水脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水碳水化物生水0.55ml)。)。根据不同水肿程度、排尿程度情况及血根据不同水肿程度、排尿程度情况及血钠测定,分别采用少盐、无盐或少钠饮食。钠测定,分别采用少盐、无盐或少钠饮食。若血钾升高,酌量减少饮食中钾的供给若血钾升高,酌量减少饮食中钾的供给量,以免因外源性钾增多而加重高钾血症。由量,以免因外源性钾增多而加重高钾血症。由于各种食物中均含有钾,除避免食用含钾量高于各种食物中均含有钾,除避免食用含钾量高的食物外,可以冷冻、加水浸泡或

    44、弃去汤汁以的食物外,可以冷冻、加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。食物含钾量可参阅表减少钾的含量。食物含钾量可参阅表29-3。肾病营养肾病营养食物的钾含量(每100g食物的钾含量,mg)含钾量低的食物含钾量高的食物88牛肉330干蘑菇466069猪肉330冬菇13200鸡肉340杏子37060藕35060黄豆芽330红高梁44070韭菜380玉米(黄)27015青蒜300豇豆210110红苋菜320扁豆200140绿苋菜410番茄250150芹菜370丝瓜220170油菜430苦瓜200180太古菜450170菜花39084荠菜470肾病营养肾病营养菠菜350洋芋590荸荠370冬笋490春笋4

    45、80百合490紫罗卜头440干红枣430鲜蘑菇280紫菜1640榨菜1260肾病营养肾病营养 急性肾功能衰竭病情轻重不同,其饮食急性肾功能衰竭病情轻重不同,其饮食治疗应按其分解代谢的严重程度而区别治疗应按其分解代谢的严重程度而区别对待对待:轻症无高分解代谢情况,一般估计轻症无高分解代谢情况,一般估计用保守疗法于短期内可以好转者,应用用保守疗法于短期内可以好转者,应用低蛋白饮食,如患者胃肠道反应剧烈,低蛋白饮食,如患者胃肠道反应剧烈,短期内可从静脉补给,以葡萄糖为主;短期内可从静脉补给,以葡萄糖为主;要根据尿量决定饮食中的入水量。若医要根据尿量决定饮食中的入水量。若医院无条件透析,则病情早期均应

    46、给予低院无条件透析,则病情早期均应给予低蛋白饮食,同时严格控制入水量。蛋白饮食,同时严格控制入水量。肾病营养肾病营养 Berlyne等提出每日供给蛋白质等提出每日供给蛋白质16g、钠钠12mmol、钾钾16mmol、水水500ml、热热量量8400kJ(2000kcal)。)。Levin等建议等建议用电透析过的乳清(乳白蛋白)作为优用电透析过的乳清(乳白蛋白)作为优质蛋白的另一来源。此配方包括电透析质蛋白的另一来源。此配方包括电透析乳清乳清100g、植物油植物油75g、糊精麦芽糖糊精麦芽糖150g,加水加水300ml稀释,可供给蛋白质稀释,可供给蛋白质26g及热及热量量6930kJ(1650k

    47、cal)、)、钠钠1mmol、钾钾1mmol。可制成乳类饮料或蒸成羹食用。可制成乳类饮料或蒸成羹食用。肾病营养肾病营养 对高分解代谢的病例,如烧伤、创伤引起的急对高分解代谢的病例,如烧伤、创伤引起的急性肾功能衰竭,因应激反应剧烈。体内分解代性肾功能衰竭,因应激反应剧烈。体内分解代谢旺盛,超过正常谢旺盛,超过正常50%至一倍以上,脂肪组织至一倍以上,脂肪组织及肌肉分解迅速,血肌酐、尿素氮及钾迅速升及肌肉分解迅速,血肌酐、尿素氮及钾迅速升高,需要进行透析治疗。此时若不给予高蛋白高,需要进行透析治疗。此时若不给予高蛋白及高热量及高热量12600kJd-1(3000kcal.d-1)的饮食,则的饮食,

    48、则组织消耗迅速。因此,在应激时,肾上腺皮质组织消耗迅速。因此,在应激时,肾上腺皮质激素及肾上腺素等分泌增多,必须同时给予胰激素及肾上腺素等分泌增多,必须同时给予胰岛素以减少酮症,增加蛋白质的合成。水及盐岛素以减少酮症,增加蛋白质的合成。水及盐分的补给由透析效果决定。分的补给由透析效果决定。肾病营养肾病营养(2)多尿早期的饮食治疗基本原则)多尿早期的饮食治疗基本原则与少尿期相同,当病情逐步好转、尿量与少尿期相同,当病情逐步好转、尿量增多、血尿素氮下降、食欲日渐好转,增多、血尿素氮下降、食欲日渐好转,适当增加营养可加速机体修复。一天的适当增加营养可加速机体修复。一天的总热量可增至总热量可增至840

    49、012600kJ(20003000kcal),),多尿期若尿量过多,一天多尿期若尿量过多,一天总入水量可以尿量的总入水量可以尿量的2/3来计算,多尿期来计算,多尿期易失钾亦应注意补充。易失钾亦应注意补充。肾病营养肾病营养(2)恢复期一天的总热量可按)恢复期一天的总热量可按12600kJ(3000kcal)供给,蛋白质的供供给,蛋白质的供给量可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高,给量可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高,开始按开始按0.51.0gkg-1计算;逐步恢复时计算;逐步恢复时则可按则可按1.0gml-1或更多计算,以保证组织或更多计算,以保证组织恢复的需要。高生物价的蛋白质应占总恢复的需要。高生物

    50、价的蛋白质应占总蛋白的蛋白的1/21/3。而亮氨酸、异亮氨酸、。而亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三个支链氨酸应占必需氨基酸中缬氨酸三个支链氨酸应占必需氨基酸中的的4050%,以有利于肌肉蛋白的合成。,以有利于肌肉蛋白的合成。肾病营养肾病营养(3)近年来国外在高热量饮食中常)近年来国外在高热量饮食中常采用采用“Caloreen”作为能量补充剂,它是作为能量补充剂,它是由由5个分子的葡萄糖主要以个分子的葡萄糖主要以14和少数和少数(25%)以)以16糖苷键连接的低聚糖,糖苷键连接的低聚糖,每每100g“Caloreen”供给供给1680kJ(400kcal)、)、Na1.8mmol、K0.3mmol。服

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