肾脏疾病 课件.ppt
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1、肾病营养肾病营养 肾脏是人体的主要排泄器官之一。肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的各种代谢产物、剩余的水和电解体内的各种代谢产物、剩余的水和电解质以及某些有害物质大部分都由肾脏排质以及某些有害物质大部分都由肾脏排出。它对调节和维持人体水、电解质、出。它对调节和维持人体水、电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要作用。肾脏疾病的发病率占人口的作用。肾脏疾病的发病率占人口的1%以以上,且患者大都是儿童及青壮年,是危上,且患者大都是儿童及青壮年,是危害人类健康造成死亡的主要原因之一。害人类健康造成死亡的主要原因之一。肾病营养肾病营养 肾脏疾病与营养因素关系密切。
2、近肾脏疾病与营养因素关系密切。近二十年来在饮食治疗上有很大进展,在二十年来在饮食治疗上有很大进展,在配合医疗上起到了一定的疗效作用。使配合医疗上起到了一定的疗效作用。使许多病人病情得到缓解,延长了生命。许多病人病情得到缓解,延长了生命。现将肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾现将肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾结石、功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾结石、透析疗法等分别简要介绍其病理及临床透析疗法等分别简要介绍其病理及临床表现,并结合临床营养和我国饮食特点表现,并结合临床营养和我国饮食特点提出肾脏疾病的饮食治疗原则。提出肾脏疾病的饮食治疗原则。肾病营养肾病营养 肾小球肾炎肾小球肾
3、炎 肾小球肾炎是具有蛋白尿、水肿、肾小球肾炎是具有蛋白尿、水肿、且常伴有高血压、血尿和肾功能损害等且常伴有高血压、血尿和肾功能损害等临床表现的一种肾小球疾病。临床上分临床表现的一种肾小球疾病。临床上分型颇多,表现亦不相同,本节就与饮食型颇多,表现亦不相同,本节就与饮食治疗关系较密切的两种常见肾炎分述如治疗关系较密切的两种常见肾炎分述如下:下:肾病营养肾病营养 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥温性肾小球损害为主的疾病,可的两侧肾脏弥温性肾小球损害为主的疾病,可发生于任何年龄,而以儿童为多见,多数有溶发生于任何年龄,
4、而以儿童为多见,多数有溶血性链球菌感染史。上海瑞金医院将国内报告血性链球菌感染史。上海瑞金医院将国内报告的的3484例急性肾小球肾炎的前驱症种类作了统例急性肾小球肾炎的前驱症种类作了统计,证实上呼吸道感染及脓毒病占绝大多数,计,证实上呼吸道感染及脓毒病占绝大多数,其它感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱其它感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱发,但例数不多。发,但例数不多。肾病营养肾病营养 急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变,程度轻毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变,程度轻重不等,轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中重不等,轻者可
5、见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生,系膜细胞也增多,重者增生更明显,度增生,系膜细胞也增多,重者增生更明显,且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄,引起及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄,引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在46周周内逐渐恢复,少数呈进行性病变,演变成慢性内逐渐恢复,少数呈进行性病变,演变成慢性肾小球肾炎,个别患者病变严重有毛细血管襻肾小球肾炎,个别患者病变严重有毛细血管襻坏死及新月体呈现急进性肾炎表现。坏死及新月体呈现急进性肾炎表现。肾病营养肾病营养(1)临床表现)临
6、床表现 起病急,病前起病急,病前23周常有上呼吸道炎等周常有上呼吸道炎等链球菌感染史。链球菌感染史。发病后常有少尿,每日尿量少于发病后常有少尿,每日尿量少于400ml,有水肿,可出现短期肌酐、尿素氮增高,主要有水肿,可出现短期肌酐、尿素氮增高,主要因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴留而引起,因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴留而引起,常同时伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度常同时伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血压增高。血压增高。起病起病12周后尿量增加,浮肿消退,血周后尿量增加,浮肿消退,血压下降,小便常均由异常逐渐减少而消失。压下降,小便常均由异常逐渐减少而消失。少数发展为肾病综合征者预后较差,
7、多少数发展为肾病综合征者预后较差,多数可痊愈。数可痊愈。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组肾小球疾病,而以免疫炎症为主,可原发或继肾小球疾病,而以免疫炎症为主,可原发或继发于其它疾病。本病病程长,尿常规检查有程发于其它疾病。本病病程长,尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿,早期肾功能度不等的蛋白尿、血尿和管型尿,早期肾功能可正常,但大多数患者有不同程度肾功能减退。可正常,但大多数患者有不同程度肾功能减退。本病可发生在不同年龄,以中青年为多,男女本病可发生在不同年龄,以中青年为多,男女发病率之比为发病率之
8、比为2:1。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎的病理改变可因病慢性肾小球肾炎的病理改变可因病因、病理及病变活动程度而有所不同,因、病理及病变活动程度而有所不同,病变可以局灶性或弥漫性,随发病时免病变可以局灶性或弥漫性,随发病时免疫病理机制的不同可表现为不同积蓄的疫病理机制的不同可表现为不同积蓄的系膜或系膜或/及内皮细胞增生,毛细血管基膜及内皮细胞增生,毛细血管基膜增厚,基膜增厚伴系膜增生(基膜增生增厚,基膜增厚伴系膜增生(基膜增生性)及局灶性硬化,进而肾组织萎缩,性)及局灶性硬化,进而肾组织萎缩,出现固缩肾等。出现固缩肾等。肾病营养肾病营养(1)临床表现)临床表现 本病可分为以下四种类型。本病可
9、分为以下四种类型。慢性肾炎普通型慢性肾炎普通型:每每24小时尿蛋白为小时尿蛋白为1.53.5g,可有血尿、管型尿、高血压、肾功可有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状。能损害等症状。慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型:除上述临床表现外,除上述临床表现外,每每24小时尿蛋白小时尿蛋白3.5g,血浆蛋白低下血浆蛋白低下,白蛋白白蛋白3g,由于丢失大量蛋白,血液胶体渗透压下降由于丢失大量蛋白,血液胶体渗透压下降导致水肿,程度轻重不一。导致水肿,程度轻重不一。慢性肾炎高血压型慢性肾炎高血压型:除普通型临床表现除普通型临床表现外,尚有持续性中度以上的高血压症状。外,尚有持续性中度以上的高血压症状。隐匿性肾炎
10、隐匿性肾炎:可为慢性肾炎的轻型,肾可为慢性肾炎的轻型,肾功能损害轻,预后较好。功能损害轻,预后较好。肾病营养肾病营养 饮食治疗饮食治疗 饮食治疗的目的首先在于减轻肾脏饮食治疗的目的首先在于减轻肾脏负担,消除或减轻临床症状。肾小球肾负担,消除或减轻临床症状。肾小球肾炎分型多,临床表现交叉复杂,故饮食炎分型多,临床表现交叉复杂,故饮食治疗的原则主要应根据病人蛋白尿的程治疗的原则主要应根据病人蛋白尿的程度及肾功能善来确定,此外也要兼顾病度及肾功能善来确定,此外也要兼顾病人的浮肿、高血压等情况综合考虑。人的浮肿、高血压等情况综合考虑。肾病营养肾病营养(1)急性肾小球肾炎的饮食治疗)急性肾小球肾炎的饮食
11、治疗 起病起病36天,因肾小球滤过率下天,因肾小球滤过率下降,会产生一过性氮质潴留,因此需采降,会产生一过性氮质潴留,因此需采用限制蛋白质的饮食。可多食水果、蔬用限制蛋白质的饮食。可多食水果、蔬菜、点心等,减少鱼、肉、蛋类的摄入,菜、点心等,减少鱼、肉、蛋类的摄入,米、面等主食可不加限制。米、面等主食可不加限制。肾病营养肾病营养 如尿素氮超过如尿素氮超过60mg%,每日饮食每日饮食中蛋白质供给量以中蛋白质供给量以0.5gkg-1计算或采用牛计算或采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非必需氨基酸的摄入量。国外有认为每日必需氨基酸的摄入量。国外有认为每日食用羊奶
12、食用羊奶0.51.0kg,不但含有高生物价不但含有高生物价优质蛋白,且具有利尿消肿的作用,目优质蛋白,且具有利尿消肿的作用,目前此疗法并未被广泛采纳。如病情好转,前此疗法并未被广泛采纳。如病情好转,适当增加蛋白质的供给量,血尿素氮正适当增加蛋白质的供给量,血尿素氮正常后蛋白质可不限制。常后蛋白质可不限制。肾病营养肾病营养 有浮肿及高血压症的病人应根据有浮肿及高血压症的病人应根据其程度的不同在基本饮食中限制食盐用其程度的不同在基本饮食中限制食盐用量;不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、量;不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐头制品,榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐头制品,并根据浮肿程
13、度的不同,分别采用盐、并根据浮肿程度的不同,分别采用盐、无盐包含或少钠饮食(详见肾病综合征无盐包含或少钠饮食(详见肾病综合征节)。节)。肾病营养肾病营养 注意病人浮肿及尿量,浮肿严重注意病人浮肿及尿量,浮肿严重者应限制摄入水分,严格记录出入液量。者应限制摄入水分,严格记录出入液量。目前主张每日摄入水量以不显性失水量目前主张每日摄入水量以不显性失水量加尿量计算。加尿量计算。S.R.Williams提出少尿期的提出少尿期的入水量限于入水量限于500700mld-1。肾病营养肾病营养 急性期有持续少尿,严重氮质血急性期有持续少尿,严重氮质血症者若发生高钾血症,要避免含钾量高症者若发生高钾血症,要避免
14、含钾量高的食物。的食物。充分供给各种富含维生素的食物,充分供给各种富含维生素的食物,特别是维生素特别是维生素B及及C的食物,饮食中应多的食物,饮食中应多采用水果、蔬菜。采用水果、蔬菜。肾病营养肾病营养(2)慢性肾小球肾炎的饮食治疗慢)慢性肾小球肾炎的饮食治疗慢性肾小球肾炎在病程的种个阶段临床表性肾小球肾炎在病程的种个阶段临床表现不尽相同,饮食处理应按各期表现决现不尽相同,饮食处理应按各期表现决定。定。肾病营养肾病营养 无症状蛋白尿或血尿,尿蛋白丧无症状蛋白尿或血尿,尿蛋白丧失不多(失不多(12gd-1)。)。可给一般饮食,可给一般饮食,略限盐。但如尿蛋白丧失较多,或有血略限盐。但如尿蛋白丧失较
15、多,或有血浆蛋白低下,如无氮质血症,可适当增浆蛋白低下,如无氮质血症,可适当增加饮食中的蛋白质量,以按每日加饮食中的蛋白质量,以按每日1gkg-1正常需要量供给外,尚需考虑增加尿中正常需要量供给外,尚需考虑增加尿中所失去的蛋白质量,根据最近的观点,所失去的蛋白质量,根据最近的观点,长期高蛋白质负荷会加重肾脏负担,结长期高蛋白质负荷会加重肾脏负担,结果加速肾功能恶化。果加速肾功能恶化。肾病营养肾病营养 慢性肾小球肾炎急性发作,可按慢性肾小球肾炎急性发作,可按急性肾炎饮食治疗原则,有肾病综合征急性肾炎饮食治疗原则,有肾病综合征者参考该节饮食治疗。者参考该节饮食治疗。肾病营养肾病营养 慢性肾炎高血压
16、型患者肾功能多慢性肾炎高血压型患者肾功能多数有中等度损害,为控制血压,应限制数有中等度损害,为控制血压,应限制盐的摄入,给予少盐饮食,严重者短期盐的摄入,给予少盐饮食,严重者短期给予无盐饮食,由于多进钠盐不但可增给予无盐饮食,由于多进钠盐不但可增高血压,且可加重肾脏损害,因此即使高血压,且可加重肾脏损害,因此即使血压恢复正常,也以淡食为宜,以避免血压恢复正常,也以淡食为宜,以避免肾功能进一步恶化,蛋白质量亦宜适当肾功能进一步恶化,蛋白质量亦宜适当控制。控制。肾病营养肾病营养 肾功能减退者,则应适当限制蛋肾功能减退者,则应适当限制蛋白质的进食量,每日摄入总量(包括主白质的进食量,每日摄入总量(包
17、括主食所含蛋白质)食所含蛋白质)3040g,多采用牛奶、多采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白质,并可适当鸡蛋等高生物价优质蛋白质,并可适当调剂鱼、肉、鸡等动物性蛋白质以增进调剂鱼、肉、鸡等动物性蛋白质以增进食欲。当病人肾功能明显减退时,不要食欲。当病人肾功能明显减退时,不要过分限制钠盐,以免血容量不足加重肾过分限制钠盐,以免血容量不足加重肾功能减退乃至出现氮质血症。功能减退乃至出现氮质血症。肾病营养肾病营养 肾病综合征肾病综合征 肾病综合征是由一组由多种原因包肾病综合征是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症群,临床表现括慢性肾炎引起的临床症群,临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症为大量
18、蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。和高脂血症。肾病营养肾病营养 发病机理发病机理 肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞层、基肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞层、基底膜和肾球囊脏层上皮细胞层组成。此滤过膜底膜和肾球囊脏层上皮细胞层组成。此滤过膜对蛋白质过滤起屏障作用。肾病综合征时,此对蛋白质过滤起屏障作用。肾病综合征时,此屏障作用受损,蛋白质滤出增加,因而出现蛋屏障作用受损,蛋白质滤出增加,因而出现蛋白尿。尿中大量丧失蛋白质使血浆蛋白降低,白尿。尿中大量丧失蛋白质使血浆蛋白降低,血液胶体渗透压下降,改变了毛细血管内与组血液胶体渗透压下降,改变了毛细血管内与组织间液体交换的平衡,水潴留在组织间隙内形
19、织间液体交换的平衡,水潴留在组织间隙内形成水肿。由于有效血容量减少,促进肾素、血成水肿。由于有效血容量减少,促进肾素、血管紧张素、醛固酮系统分泌增加,引起水钠潴管紧张素、醛固酮系统分泌增加,引起水钠潴留,另外因肾血流量减少使肾小球滤过率下降留,另外因肾血流量减少使肾小球滤过率下降也促使水肿发生。也促使水肿发生。肾病营养肾病营养 持久大量蛋白尿,使血浆蛋白特别是持久大量蛋白尿,使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低,可出现白、球蛋白比白蛋白浓度降低,可出现白、球蛋白比例倒置。病人常伴有营养不良,一般呈例倒置。病人常伴有营养不良,一般呈负氮平衡。负氮平衡。肾病综合征中脂质代谢紊乱的机理肾病综合征中脂质代谢
20、紊乱的机理还不很清楚,大都认为与肾脏长期丢失还不很清楚,大都认为与肾脏长期丢失蛋白质在促进肝内白蛋白的合成的同时蛋白质在促进肝内白蛋白的合成的同时亦刺激脂蛋白的生成有关。亦刺激脂蛋白的生成有关。肾病营养肾病营养 临床表现临床表现 主要表现为大量持久的蛋白尿、水主要表现为大量持久的蛋白尿、水肿、高脂血症等,有血容量不足者血尿肿、高脂血症等,有血容量不足者血尿素氮常有轻度升高,此乃因肾小球滤过素氮常有轻度升高,此乃因肾小球滤过率降低而肾小管重吸收相对正常所致。率降低而肾小管重吸收相对正常所致。因原发病变不同,肾产现综合征可合并因原发病变不同,肾产现综合征可合并有肾功能不全。有肾功能不全。肾病营养肾
21、病营养(1)蛋白尿)蛋白尿 24h尿蛋白总量可在尿蛋白总量可在3.5g以上,有高达以上,有高达30g者,病程愈长,营者,病程愈长,营养不良表现越明显,常有贫血、乏力、养不良表现越明显,常有贫血、乏力、毛发稀疏、枯黄、肤色苍白失去润泽、毛发稀疏、枯黄、肤色苍白失去润泽、指甲可见白色横行的宽带(指甲可见白色横行的宽带(Muchreke线)线)等。儿童患者可影响其生长发育。等。儿童患者可影响其生长发育。肾病营养肾病营养(2)水肿)水肿 轻重不等,轻者可局限于眼脸部轻重不等,轻者可局限于眼脸部及足踝,重者波及全身,可有胸腹水。水肿常及足踝,重者波及全身,可有胸腹水。水肿常受摄入的钠量、病人的体位、组织
22、的弹性、输受摄入的钠量、病人的体位、组织的弹性、输入液量以及有无心肝疾患的影响,其严重程度入液量以及有无心肝疾患的影响,其严重程度与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全成线性比与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全成线性比例。例。(3)高脂血症血浆白蛋白降低时,血浆)高脂血症血浆白蛋白降低时,血浆胆固醇一般明显增高,甘渍三酯和磷脂亦增加。胆固醇一般明显增高,甘渍三酯和磷脂亦增加。肾病营养肾病营养 饮食治疗饮食治疗 肾病综合征的饮食必须针对患者具肾病综合征的饮食必须针对患者具有大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高有大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高脂血症的特点。脂血症的特点。肾病营养肾病营养(1)除出现肾功能衰竭
23、及氮质血症者外,血)除出现肾功能衰竭及氮质血症者外,血浆蛋白低于正常者,一般应给予高蛋白质饮食,浆蛋白低于正常者,一般应给予高蛋白质饮食,每日供给量以每日供给量以1.52.0gkg-1计算,除供给患者计算,除供给患者正常需要量外,还要弥补尿蛋白的泄失。如一正常需要量外,还要弥补尿蛋白的泄失。如一旦出现肾功能衰竭或氮质血症应采用限制蛋白旦出现肾功能衰竭或氮质血症应采用限制蛋白质的饮食,可参阅肾功能衰竭中饮食治疗的有质的饮食,可参阅肾功能衰竭中饮食治疗的有关章节。关章节。(2)不同程度的水肿患者,应给予少盐、)不同程度的水肿患者,应给予少盐、无盐或少钠饮食。在服用大剂量激素(强的松)无盐或少钠饮食
24、。在服用大剂量激素(强的松)治疗时,易于使钠盐滞留而引起水肿,亦应适治疗时,易于使钠盐滞留而引起水肿,亦应适当限制食盐的进食量。当限制食盐的进食量。肾病营养肾病营养 少盐饮食少盐饮食:每日饮食中摄入盐量不每日饮食中摄入盐量不超过超过23g(1g食盐的含钠量为食盐的含钠量为400mg),不再另食其它含盐食物。不再另食其它含盐食物。无盐饮食无盐饮食:每日饮食中在烹调时不每日饮食中在烹调时不再加盐或用其他含盐食物,一般常加糖再加盐或用其他含盐食物,一般常加糖醋以增进口味,但食物内的含钠量应不醋以增进口味,但食物内的含钠量应不超过超过1000mg。肾病营养肾病营养 少钠饮食少钠饮食:一天饮食中除在烹调
25、进一天饮食中除在烹调进时不再加食盐或其它含盐食物外,还要时不再加食盐或其它含盐食物外,还要计算食物内的含钠量不超过计算食物内的含钠量不超过250500mg。食物含钠量可参阅表食物含钠量可参阅表29-1。患者长期食用少盐饮食后,往往喜患者长期食用少盐饮食后,往往喜食红烧食物,可按当地酱油含盐浓度,食红烧食物,可按当地酱油含盐浓度,用酱油代盐,适量调节。一般酱油用酱油代盐,适量调节。一般酱油45ml中约有中约有1g的盐量。的盐量。肾病营养肾病营养(3)严重浮肿者应限制水分并严格记录)严重浮肿者应限制水分并严格记录出入液量。出入液量。(4)严重高脂血症患者要限制脂肪)严重高脂血症患者要限制脂肪的摄入
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