肾功能障碍(八版)课件.ppt

1、Renal insufficiency第第 十十 八八 章章概述概述(introduction)(introduction)急性肾功能不全急性肾功能不全(ARI)(ARI)慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CRI)(CRI)尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)排泄功能排泄功能:代谢产物、毒物和药物；代谢产物、毒物和药物；调节水、电解质和酸碱平衡，调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能:肾素肾素(renin(renin)、促红素、促红素(EPO)(EPO)、PGsPGs、活性活性VitDVitD等等，灭活，灭活PTHPTH和胃泌素。和胃泌素。概念概念肾功能不全肾功能不

2、全(Renal insufficiency)(Renal insufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍时，会各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列临床症状和体征，这一病理过一系列临床症状和体征，这一病理过程或临床综合症称肾功能不全。程或临床综合症称肾功能不全。肾功能不全的分类主要临床表现主要临床表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、

3、蛋白尿肾小球功能障碍肾小球功能障碍(glomerular(glomerular dysfunction)dysfunction)肾小管功能障碍肾小管功能障碍(tubular dysfunction)(tubular dysfunction)内分泌功能障碍内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)(endocrine dysfunction)尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的肾小球的滤过作用滤过作用 2.2.肾小管和肾小管和集合管的重吸集合管的重吸收作用收作用 3.3.肾小管和肾小管和集合管的分泌集合管的分泌作用作用1.肾血流量减少肾血流量减少2.肾小球有效滤过压肾小

4、球有效滤过压GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降JGAGFR ReninAngiotensinBlood Pressure肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-（囊内压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾小球毛细肾小球毛细血管压血管压囊内压囊内压血浆胶渗压血浆胶渗压肾小球滤过肾小球滤过面积面积肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿收缩作用收缩作用支持作用支持

5、作用吞噬作用吞噬作用分泌肾素分泌肾素肾小球功能障碍肾小球功能障碍(glomerular(glomerular dysfunction)dysfunction)肾小管功能障碍肾小管功能障碍(tubular dysfunction)(tubular dysfunction)内分泌功能障碍内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)(endocrine dysfunction)近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 近曲小管吸收大部近曲小管吸收大部分物质分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠髓袢升支粗段吸收氯、钠髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能远曲小管在醛固酮远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨作用下分

6、泌氢钾氨远曲小管和集合管在远曲小管和集合管在ADH作作用下完成尿的浓缩与稀释用下完成尿的浓缩与稀释远曲小管和集合管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 内分泌功能障碍内分泌功能障碍3活化不足活化不足低钙血症低钙血症肾性骨营养不良肾性骨营养不良促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）肾性贫血肾性贫血激肽与激肽与PG分泌不足分泌不足,引引起肾性高血压起肾性高血压肾灭活肾灭活PTH和胃泌素和胃泌素,引起肾性骨营养不良引起肾性骨营养不良和消化性溃疡和消化性溃疡急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿

7、毒症Uremia第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)肾前性、肾前性、肾性、肾性、肾后性肾后性 几小时几天几小时几天 氮质血症、高钾血症、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿代谢性酸中毒、少尿无尿无尿原因原因有效循环血量减少、有效循环血量减少、COCO下降、肾血管收缩下降、肾血管收缩特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能性肾衰肾血管收缩肾血管收缩肾前性急性肾功衰肾前性急性肾功衰(功能性功能性)肾后性肾后性ARIARI哎哟好痛哦！哎哟好痛哦！事件主角：事件主角：三聚氰胺三聚氰胺假蛋白原理假蛋白原理蛋白质主要由氨基酸组

8、成。蛋白质平均含氮蛋白质主要由氨基酸组成。蛋白质平均含氮量为量为1616左右，而三聚氰胺的含氮量为左右，而三聚氰胺的含氮量为6666左右。左右。通用的蛋白质测试方法通用的蛋白质测试方法“凯氏定氮法凯氏定氮法”是通是通过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试。使劣质食品通过食品检验机构的测试。有肾实质损害有肾实质损害(器质性器质性)-常有常有急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ATN)急性肾缺血和

9、再灌注损伤急性肾缺血和再灌注损伤急性肾中毒急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性（重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.2.急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(5%)(5%)急性间质性肾炎急性间质性肾炎(10%)(10%)急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄 肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功衰肾性急性肾功衰(器质性肾衰器质性肾衰)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭大面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭大面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭第二节第二节 急性肾功能不全

10、急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)概念概念原因与分类原因与分类？肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）(一一)肾血管和血流动力学异常肾血管和血流动力学异常肾血流减少（肾缺血）肾血流减少（肾缺血）GFRGFR肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管收缩肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血肾血管内凝血关键环节：关键环节：GFR 有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80160 mmHgRBF&GFR降低降低1/2-2/3BP5070 mmHg肾血流

11、失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩1.肾灌注压降低肾灌注压降低BP=40mmHg:GFR几乎为零几乎为零交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素、前列腺素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活有效循环血量减少有效循环血量减少交感神经激活交感神经激活 肾血流量减少肾血流量减少 肾素分泌增加肾素分泌增加 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素血管紧张素IIII

12、 肾皮质肾素含量丰富肾皮质肾素含量丰富肾皮质缺血肾皮质缺血入球小入球小A A和出球小和出球小A A收缩收缩GFRNormal内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀钠泵失灵钠泵失灵大量自由基产生大量自由基产生内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀.管腔狭窄管腔狭窄GFR 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管血小板集聚血小板集聚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量红细胞聚集红细胞聚集,变形能力变形能力GFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CA、RA

13、S、PGE2、ET 肾缺血肾缺血肾血管内肾血管内凝血凝血粘度升高粘度升高纤维蛋白原纤维蛋白原 WBC阻塞、阻塞、RBC变形变形能力能力 下降下降 微血管痉挛、管壁增厚。微血管痉挛、管壁增厚。ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润 小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤管内压管内压有效滤过压有效滤过压GFRGFR球囊压球囊压脱落上皮细胞脱落上皮细胞等管型形成等管型形成肾肾

14、小小管管阻阻塞塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFRGFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图3.3.管管-球反馈机制失调球反馈机制失调腺苷腺苷A A1 1R RA A2

15、2R R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管远曲小管致密斑处肾小管液中液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFRGFR管管-球反馈持续激活球反馈持续激活肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)=(GFR)=滤过系数滤过系数(Kf(Kf)有效滤过压有效滤过压GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）Kf对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积肾小球毛细血管腔肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损内皮细胞

16、受损3.内皮窗变小内皮窗变小4.内皮细胞释放内皮细胞释放舒血管因子舒血管因子缩血管因子缩血管因子内皮细胞受损内皮细胞受损内源性活性因子内源性活性因子（Ang、TXA2、ADH）药物、毒物等引起药物、毒物等引起系膜细胞收缩系膜细胞收缩第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的变化尿的变化*少尿（少尿（400ml/24h)400ml/24h)无尿无尿(100ml/24h)(100ml/24h)*尿成分的变化尿成分的变化(血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、管型尿）管型尿）*低比重尿（低比重尿（1.

17、0101.0101.020)1.020)*尿钠高尿钠高功能性和器质性肾功衰的鉴别功能性和器质性肾功衰的鉴别少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的变化尿的变化 肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFRGFR 降低降低，血，血中尿素、肌酐、尿酸等中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量非蛋白氮含量显著升高显著升高（正常值正常值2530mg），称为，称为氮氮质血症。质血症。p概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)受受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。p常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(c

18、reatinine clearance rate,CCr)血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine,SCr）与蛋白质与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关以及肾脏排泄肌酐的功能有关=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度C CCrCr少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的变化尿的变化2.2.氮质血症氮质血症少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒水中毒水中毒(water intoxication(wate

19、r intoxication）排少排少尿少尿少尿排钾尿排钾低钠血症低钠血症远曲小管钠钾交换远曲小管钠钾交换分解代谢分解代谢 酸中毒酸中毒内到外内到外入多入多输入库存血液输入库存血液食入含钾高食物食入含钾高食物高钾血症高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏最最 危危 险险GFRGFR 酸性产物排出酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H H+及泌及泌NHNH3 3能力能力 NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 分解代谢分解代谢 固定酸产生固定酸产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidos

20、is)少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期移行期移行期少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期少少尿尿型型临临床床经经过过尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期少尿期移行期移行期多尿期多

21、尿期恢复期恢复期尿量大于尿量大于400ml/d,400ml/d,肾小管上皮细胞开始再生修复肾小管上皮细胞开始再生修复少尿型少尿型ARIARI由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起可有尿浓缩障碍，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型可检出细胞和管型v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症非少尿型特点非少尿型特点第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)病因学治疗病因学治疗ARIARI的治疗的治疗少尿期少尿期 1.1.控制输

22、液量控制输液量 2.2.控制高血钾控制高血钾 3.3.纠正酸中毒纠正酸中毒 4.4.足够热量，限蛋白摄入足够热量，限蛋白摄入 5.5.透析疗法透析疗法病因学治疗病因学治疗ARIARI的治疗的治疗少尿期少尿期透析疗法透析疗法Bowden&Greenberg病例：一男性病例：一男性1919岁，在一次拖拉机事故中，右腿发生严重岁，在一次拖拉机事故中，右腿发生严重挤压伤。挤压伤。体检：脉搏体检：脉搏150150次分，呼吸次分，呼吸2525次分，血压次分，血压8.78.75.3kPa(655.3kPa(6540mmHg)40mmHg)。被挤压的腿自腹股沟以下冰冷、。被挤压的腿自腹股沟以下冰冷、发绀、肿胀

23、。发绀、肿胀。30306060分后，由于输液病人血流动力学分后，由于输液病人血流动力学指标得到一定改善。从临床上看，右腿的循环似乎是指标得到一定改善。从临床上看，右腿的循环似乎是完好的。但是，尽管输液，给予甘露醇等措施后，使完好的。但是，尽管输液，给予甘露醇等措施后，使血压恢复至血压恢复至14.714.710.0kPa(11010.0kPa(11075mmHg)75mmHg)，病人仍然，病人仍然无尿，血无尿，血K+K+从从5.5mmol5.5mmolL L升至升至8.6mmol8.6mmolL L。决定切除。决定切除患肢，静脉滴注胰岛素及葡萄糖，使血患肢，静脉滴注胰岛素及葡萄糖，使血K+K+暂

24、时下降。暂时下降。应用葡萄糖酸钙后高血钾对心脏影响也减轻。受伤后应用葡萄糖酸钙后高血钾对心脏影响也减轻。受伤后24h24h，病人排出，病人排出200m1200m1咖啡色尿，在以后咖啡色尿，在以后22d22d中，病人中，病人一直无尿，腹膜透析持续到控制血一直无尿，腹膜透析持续到控制血K+K+。病人最后因合。病人最后因合并腹膜炎于入院后第并腹膜炎于入院后第41d41d死亡。死亡。典型病例典型病例该病人在血压恢复前后的无尿，就其该病人在血压恢复前后的无尿，就其性质而言是否是一回事性质而言是否是一回事?分别简述其发分别简述其发生机制。生机制。病人血病人血K K+为何会升高为何会升高?简述其发生机简述其

25、发生机制。制。静脉滴注胰岛素和葡萄糖后为什么能静脉滴注胰岛素和葡萄糖后为什么能促使病人血促使病人血K K+下降下降?简述其机制。简述其机制。第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)数月、数年数月、数年或更长时间或更长时间泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱内分泌功能障内分泌功能障肾或全身肾或全身性疾病性疾病慢性肾功能不全慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾）慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾）正常正常多多 囊囊 肾肾慢性肾功能不全慢性肾功能不全(chronic

26、 renal insufficiency，CRI)肾脏代偿：肾脏代偿：1 1、肾储备能力：、肾储备能力：1/41/4肾单位可维持内环境稳定肾单位可维持内环境稳定2 2、肾功能代偿和结构代偿：、肾功能代偿和结构代偿：残留肾单位滤过增加、代偿性肥大残留肾单位滤过增加、代偿性肥大3 3、肾调节功能：、肾调节功能：改变尿量、尿液成分、酸碱度改变尿量、尿液成分、酸碱度4 4、肾血流的自身调节、肾血流的自身调节30%以上以上 无无 不全期不全期 25%30%轻中度轻中度 衰竭期衰竭期 20%25%较重较重 尿毒症期尿毒症期 20%以下以下 严重严重25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清

27、除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期慢性肾功能不全慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)（一）原发病的作用（一）原发病的作用 原发性和继发性肾脏损害导致肾单位破坏、原发性和继发性肾脏损害导致肾单位破坏、使其功能丧失的机制不同。使其功能丧失的机制不同。主要包括：主要包括：1.1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎2.2.缺血：肾小动脉硬化、结节性动脉炎缺血：肾小动脉硬化、结节性动脉炎3.3.免疫反应：膜性肾小球肾炎免疫反应：膜性肾小球肾炎4.4.尿路

28、梗阻：结石、前列腺肥大尿路梗阻：结石、前列腺肥大5.5.大分子沉积：淀粉样变性。大分子沉积：淀粉样变性。（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙

29、骨骨磷磷释释放放（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变2.2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么情加重，为什么?肾小球毛细血肾小球毛细血管血压增高管血压增高过度滤过过度滤过正常肾单位正常肾单位 健存肾单位肥大健存肾单位肥大肾肾小小球球硬硬化化1.1.慢性炎症慢性炎症2.2.慢性缺氧慢性缺氧3.3.肾小管高代谢肾小管高

30、代谢u巨噬细胞通过产生活性氧、巨噬细胞通过产生活性氧、NONO和多和多种种炎症因子炎症因子损伤固有细胞，促进损伤固有细胞，促进细胞外基质聚集。细胞外基质聚集。uTGF-TGF-作用肾小管上皮细胞作用肾小管上皮细胞加加重肾脏损害，促进间质纤维化。重肾脏损害，促进间质纤维化。缺氧缺氧出球小动脉收缩出球小动脉收缩球后肾小球后肾小管周围毛细血管灌注不足管周围毛细血管灌注不足间质慢性间质慢性缺氧；缺氧；氧化应激妨碍肾小管对氧的利用；氧化应激妨碍肾小管对氧的利用；缺氧诱导缺氧诱导因子表达，上调缺氧诱导缺氧诱导因子表达，上调VEGFVEGF、TGF-TGF-和和CTGFCTGF肾小管萎缩和纤维化。肾小管萎缩

31、和纤维化。缺血缺氧的基因调节反应缺血缺氧的基因调节反应生长因子、自由基等生长因子、自由基等肾小管处于肾小管处于高代谢状态高代谢状态肾小管囊性变、萎缩，肾小管囊性变、萎缩，间质炎性细胞浸润和不同程度纤维化。间质炎性细胞浸润和不同程度纤维化。系膜细胞增殖和系膜细胞增殖和细胞外基质产生细胞外基质产生增多增多健存肾单位血流健存肾单位血流动力学改变动力学改变继发性肾小球硬化继发性肾小球硬化原发性肾脏疾病继发性肾脏损害原发性肾脏疾病继发性肾脏损害肾单位破坏、减少肾单位破坏、减少有功能的肾单位进行性减少有功能的肾单位进行性减少终末期肾脏疾病终末期肾脏疾病肾小管肾小管-间质损伤间质损伤肾脏慢性炎症肾脏慢性炎症

32、肾脏慢性缺氧肾脏慢性缺氧肾小管高代谢肾小管高代谢慢性肾功衰的发病机制慢性肾功衰的发病机制第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)泌尿功能障碍泌尿功能障碍尿量的变化尿量的变化夜尿夜尿1.1.残存肾单位过度滤过残存肾单位过度滤过2.2.渗透性利尿渗透性利尿3.3.肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，尽管尿量增多，NPNNPN仍不断升高！仍不断升高！慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收

33、重吸收多尿多尿肾单位及肾单位及GFR极度减少极度减少尿浓缩、稀释功尿浓缩、稀释功能均丧失能均丧失等渗尿等渗尿早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿晚期晚期血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强

34、重吸收磷重吸收磷排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放GFR GFR 血磷升高（血磷升高（发生机制发生机制1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3在钙磷代谢中的调节作用在钙磷代谢中的调节作用骨钙游离骨钙游离血钙恢复血钙恢复肾排磷增加肾排磷增加血磷恢复血磷恢复CRFCRF肾排磷肾排磷抑制肾抑制肾1-a1-a羟化酶羟化酶血磷暂时升高血磷暂时升高1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3PTHPTH释放增加释放增加肠钙吸收减少肠钙吸收减少血钙降低血钙降低CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症

35、PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙儿童儿童-肾性佝偻病肾性佝偻病成人成人-骨软化、骨质疏松骨软化、骨质疏松肾性骨营养不良时的骨质疏松肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）（病理性骨折）肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成 肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良肾性骨营养不良骨囊肿形成骨囊肿形成骨囊肿形成骨囊肿形成纤维性骨炎纤维性骨炎PTH破骨细胞活性增强，骨盐溶解，破骨细胞

36、活性增强，骨盐溶解，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，纤维组织增生骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，纤维组织增生骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收关节周围炎关节周围炎骨软化：骨软化：VitD3骨组织钙化障碍骨组织钙化障碍肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌AngAng外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压钠水潴留钠水潴留ALDO ALDO 肾性贫血肾性贫血 异位钙化异位钙化(角膜边缘角膜边缘)血管钙化血管钙化（一）心血管系统（一）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰

37、尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙肌浆网释钙障碍障碍肾性高血压肾性高血压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒物代谢毒物潴留潴留纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（二）呼吸系统（二）呼吸系统呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCO2 尿毒症尿毒症心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物物潴留潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 高血磷高血磷与钙结合与钙结合潮式呼吸潮式呼吸肺水肿肺水肿肺钙化肺钙化（三）消化系统（三）消化系统氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨

38、 尿素酶尿素酶胃肠黏膜产生炎症胃肠黏膜产生炎症溃疡溃疡肾脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌尿毒症对机体的影响尿毒症对机体的影响尿毒症对机体的影响尿毒症对机体的影响神经系统神经系统头痛、头昏、烦燥不安、头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变神经病变消化系统消化系统食欲不振、厌食、恶心、食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，呕吐或腹泻，溃疡溃疡心血管系统心血管系统高血压高血压心力衰竭心力衰竭心包炎心包炎呼吸系统呼吸系统Kussmaul呼吸，呼吸，肺水肿、肺炎、肺水肿、肺炎、胸膜炎胸膜炎皮肤皮肤瘙痒、干燥、瘙

39、痒、干燥、脱屑、颜色改脱屑、颜色改变，尿素霜变，尿素霜 血液和免疫血液和免疫贫血贫血出血倾向出血倾向易感染易感染代谢代谢糖耐量降低，负氮糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，平衡，高脂血症，代酸代酸 内分泌系统内分泌系统甲旁亢，甲旁亢，垂垂体体-性腺功能性腺功能失调失调 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肾性骨病肾性骨病生长迟缓生长迟缓尿毒症尿毒症目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？肾功能不全是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、肾功能不全是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留

40、，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据发病的急缓和病程的长肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据发病的急缓和病程的长短，分为急性和慢性。短，分为急性和慢性。急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿泌尿功能急剧降低功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。可分为，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。可分为肾前性、肾性和肾后性，主要导致肾血流动力学异常和肾小管肾前性、肾性和肾后性，主要导致肾血流动力学异常和肾小管损伤，最终导致肾小球有效率过压降低所致。损伤，最终导致肾小球有效率过压降低所致。慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病的共同转归，除了

41、慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病的共同转归，除了泌泌尿功能障碍尿功能障碍外，还出现明显的外，还出现明显的内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱，包括肾性高血，包括肾性高血压、贫血、出血和肾性骨营养不良等。压、贫血、出血和肾性骨营养不良等。尿毒症是指急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在尿毒症是指急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状。物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状。其发生主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关。其发生主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关。小小 结结