肺结核的鉴别诊断课件.ppt

1、肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断 2020/11/31 结核病是常见的慢性感染性疾病。肺结核是最常见的临床类型。临床表现与其它呼吸系统疾病相似，因此，需与其它疾病进行鉴别诊断。2020/11/32正确的诊断来自（1）通过细致调查、收集完整的临床资料；（2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理，作出初步诊断；（3）通过治疗、处理及随访观察，验证诊断的正确性。2020/11/33诊断是对疾病本质的认识和判断过程；诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考；诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可分割的、互补的二个重要过程。同病异症 异病同症同病异影 异病同影2020/11/34肺结核各临床分型的主要影象学表现原发性肺结

2、核 肺门、纵膈淋巴结肿大血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状 结节性阴影继发性肺结核 片絮状及/或空洞性及/或球形病变为主结核性胸膜炎 胸腔积液及/或胸膜粘 连、增厚肺外结核2020/11/35肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一）2020/11/36肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二）2020/11/37肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状腺、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿等。还需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺动脉扩张、主动脉瘤等。2020/11/38肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一）肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一）常有结核病接触史，在既往史及现病史

3、中，可有疱疹性角膜、结膜炎，结节性红斑、结核性风湿（Poncets病）；儿童、青少年多见，但偶可见于中年；常有慢性结核中毒症状及浅表淋巴结肿大；PPD皮试强阳性或阳性；胸片或胸CT：肺门、纵膈多组淋巴结肿大，密度较浓，周围有炎性浸润、易于融合，淋巴结内可见低密度区，增强扫描可呈周边性增强；2020/11/39肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）6.可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶；7.纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、淋巴结支气管瘘等表现；8.活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉芽肿改变，可发现抗酸杆菌；9.

4、血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA有辅助诊断意义；10.抗结核治疗可有明显疗效2020/11/310 诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别：中心型肺癌 胸内结节病 恶性淋巴瘤 癌性淋巴结转移2020/11/311肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）2020/11/312肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）2020/11/313肺门、纵膈淋巴结结核与胸内期结节病的鉴别（一）2020/11/314肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病期的鉴别（二）2020/11/315肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）2020/11/316肺门、纵膈淋巴结结核与恶性

5、淋巴瘤的鉴别（二）2020/11/317肺部弥漫性阴影的可能病因（一）2020/11/318肺部弥漫性阴影的可能病因（二）2020/11/319血行播散性肺结核的诊断要点血行播散性肺结核的诊断要点 1.患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状，发热常呈稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大的浅表淋巴结。2.胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样透亮度减低。1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰，HRCT能较早发现肺内粟粒结节。3.胸片及胸CT可同时发现

6、肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔积液乃至心包积液。4.亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分病变可融合。5.痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但血沉增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于确定诊断。6.抗结核治疗后常有明显疗效 2020/11/320当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与下列疾病鉴别下列疾病鉴别 弥漫型细支气管肺泡癌弥漫型细支气管肺泡癌 转移性肺癌转移性肺癌 卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎矽

7、肺矽肺特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化 2020/11/321血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别 2020/11/322血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别2020/11/323血行播散性肺结核与矽肺的鉴别血行播散性肺结核与矽肺的鉴别2020/11/324血行播散性肺结核与血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别的鉴别2020/11/325血行播散性肺结核与血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化的鉴别的鉴别2020/11/326继发性肺结核 乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源

8、性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者局灶型肺结核，重者干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。2020/11/327继发性肺结核的影象学特点病变部位：以上叶尖、后段，下叶尖段多见病变性质：呈多形态改变，包括渗出、干酪样、空洞、纤维化、钙化等空洞及支气管播散（小叶中心性结节及树芽征，tree in bud）常伴有肺尖及肋膈角胸膜粘连、增厚动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残存纤维增殖灶，纤维干酪灶（淋巴结支气管瘘所致的吸入性肺炎例外）2020/11/328肺结核的相关疾病糖尿病

9、并发肺结核艾滋病并发肺结核免疫功能低下并发肺结核 类固醇性肺结核 老年肺结核 可有各种不典型表现（包括病变部位、病变性质及病变演变等）2020/11/329肺部园形阴影的各种病因（一）2020/11/330肺部园形阴影的各种病因（二）2020/11/331肺结核球的诊断肺结核球的诊断 在肺部园形病变中，结核球较为常见，单发者多，也可多发。病人常无明显结核中毒症状，如无溶解，呼吸系统症状也少见，痰结核菌检出率也很低。肺结核球为具有纤维包膜的干酪灶或由干酪厚壁空洞阻塞愈合而成。2020/11/332肺结核球的特点肺结核球的特点1.病变好发于上叶尖、后段及下叶尖段2.一般直径不超过3.0cm，但也有

10、超过5.0cm者，边缘清晰3.结核球内常有钙化灶及透亮区或空洞形成4.球形病灶在邻近有卫星灶，并可见引向肺门的索条状的引流支气管影，邻近胸膜可有胸膜粘连5.抗结核治疗后短期内常无明显变化，痰结核菌（-）2020/11/333肺结核球与周围型肺癌的鉴别肺结核球与周围型肺癌的鉴别（一）2020/11/334肺结核球与周围型肺癌的鉴别（二）肺结核球与周围型肺癌的鉴别（二）2020/11/335肺结核球与慢性肺化脓的鉴别肺结核球与慢性肺化脓的鉴别2020/11/336肺结核球与肺部炎性假瘤的鉴别肺结核球与肺部炎性假瘤的鉴别2020/11/337肺结核球与肺错构瘤的鉴别肺结核球与肺错构瘤的鉴别2020/

11、11/338肺部空洞或空腔性病变的可能病因2020/11/339肺结核性空洞的诊断肺结核性空洞的诊断 肺部干酪渗出病灶溶解、坏死，经引流支气管排出后即形成空洞。结核性空洞可分为薄壁空洞，干酪厚壁空洞，纤维空洞，乃至蠹蚀样空洞等。空洞的存在提示病变活动或病变迁延，久治不愈。病人常有咳嗽，咳痰，咯血，发热，痰结核菌常阳性（净化空洞例外）。2020/11/340肺结核空洞与支气管源性肺化脓的鉴别 2020/11/341肺结核空洞与癌性空洞的鉴别2020/11/342肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（一）2020/11/343肺结核与非结核分枝杆菌性肺病的鉴别（二）2020/11/344肺结核空洞与坏死性肉芽肿的鉴别2020/11/345肺部浸润性病变的可能病因2020/11/346以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎肺真菌病支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎肺炎型肺癌2020/11/347肺结核与军团菌肺炎的鉴别2020/11/348肺结核与支原体肺炎的鉴别2020/11/349胸腔积液的可能病因2020/11/350渗出性与漏出性胸腔积液的鉴别 2020/11/351结核性胸液与癌性胸液的鉴别2020/11/352谢谢 谢！谢！2020/11/353