肺结核2010905教学讲解课件.ppt

1、湖北医药学院第一临床学院湖北医药学院第一临床学院 肺肺 结结 核核Pulmonary Tuberculosis 湖北医药学院第一临床学院湖北医药学院第一临床学院 雷怀定雷怀定 概概 述述结核病又称痨病、结核病又称痨病、“白色瘟疫白色瘟疫”化疗时代以来疫情下降很快，特别是发达国家。化疗时代以来疫情下降很快，特别是发达国家。耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不完善导、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升致全球结核病疫情明显上升19931993年年WHOWHO公布公布“结核病全球紧急状态结核病全球紧急状态”流行病学流行病学-全球疫情全球疫情v 全球约全球约20亿人

2、口曾受到感染，全世界每亿人口曾受到感染，全世界每年新发病年新发病1000万，死亡万，死亡800万。万。v世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等非、秘鲁等22个国家定为高危国家。个国家定为高危国家。v 高感染高感染率（率（5.5亿）亿）v 高肺结核患病率高肺结核患病率367/10万万v 耐药率高；死亡人数多（耐药率高；死亡人数多（13万）万）v 递降率低递降率低v 中青年患病多（中青年患病多（1559岁）岁）v 地区差异大地区差异大流行病学流行病学-我国疫情我国疫情 病原菌病原菌-结核分枝杆菌结核分枝杆菌 18189090年由年由KochKoch发现，

3、属分枝杆菌发现，属分枝杆菌科分枝杆菌属（人型、牛型、非科分枝杆菌属（人型、牛型、非洲型和鼠型），对人致病主要为洲型和鼠型），对人致病主要为人型人型,少数为牛型和非洲型少数为牛型和非洲型病原菌病原菌-结核分枝杆菌结核分枝杆菌v 抵抗力强抵抗力强：焚烧是最简易的：焚烧是最简易的灭菌方法；灭菌方法；70%70%酒精（酒精（2 2分钟）；分钟）；紫外线（紫外线（3030分钟）。分钟）。病原菌病原菌-结核分枝杆菌结核分枝杆菌v 菌体成份菌体成份 类脂质占类脂质占50506060 上皮上皮C C、单单 核核C C、淋巴淋巴C C浸润，形成浸润，形成结核结节结核结节 蛋白质蛋白质变态反应变态反应 多糖类多糖

4、类免疫免疫反应反应病原菌病原菌-结核分枝杆菌结核分枝杆菌v 致病力致病力 A A群代谢旺盛致病力强传染性群代谢旺盛致病力强传染性 大也易大也易被消灭，易产生耐药变异菌被消灭，易产生耐药变异菌 B B群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中受抑制坏死组织中受抑制 C C群偶尔繁殖菌群偶尔繁殖菌 D D群休眠菌无临床意义群休眠菌无临床意义病原菌病原菌-结核分枝杆菌结核分枝杆菌v 耐药性：耐药性：固体培养基中固体培养基中,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌仍能生

5、长的结核菌称该药耐药菌称该药耐药菌 原始耐药：原始耐药：未接触药物基因突变未接触药物基因突变(自然自然变异变异)18.6%18.6%。继发耐药：继发耐药：接触药物诱导变异接触药物诱导变异4 46.5%6.5%。病原菌病原菌-非非结核分枝杆菌结核分枝杆菌v 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 占抗酸染色的占抗酸染色的5%5%，鉴别靠培养，临，鉴别靠培养，临床表现同结核，但多耐药。床表现同结核，但多耐药。结核病的传播结核病的传播-传染源传染源v继发型肺结核患者是主要传染源继发型肺结核患者是主要传染源结核病的传播结核病的传播-传播途径传播途径 呼吸道（飞沫）呼吸道（飞沫）消化道（罕见）消化道（罕见）其它（

6、罕见）其它（罕见）结核病的传播结核病的传播-易感人群易感人群 遗传因素：爱斯基摩人遗传因素：爱斯基摩人 社会经济因素：贫困社会经济因素：贫困 婴幼儿、青春后期、成年早期和婴幼儿、青春后期、成年早期和 老年人易感老年人易感 疾病如疾病如DMDM、矽肺、矽肺、AIDSAIDS等等 药物如激素药物如激素结核病的传播结核病的传播-化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗2周后菌量减少至原有的周后菌量减少至原有的5%4周后菌量减少至原有的周后菌量减少至原有的0.25%人体反应性人体反应性 非特异性非特异性(先天先天)v 免疫免疫 特异性特异性(后天后天)(自然、自然、BCG)细胞免疫细胞免疫人体反应性人体反应性

7、v 变态反应变态反应 感染结核菌感染结核菌4-84-8后机体对细胞及其产物的一后机体对细胞及其产物的一种敏感反应，属种敏感反应，属型变态反应。具体表现有型变态反应。具体表现有病灶的渗出和干酪坏死、全身毒性症状、病灶的渗出和干酪坏死、全身毒性症状、PPDPPD试验阳性及结核性关节炎等。试验阳性及结核性关节炎等。感染结核后免疫和变态反应同时建立感染结核后免疫和变态反应同时建立人体反应性人体反应性v 初染与再染（初染与再染（Koch现象）现象）TB菌菌豚鼠豚鼠10-14d局部红肿局部红肿溃疡溃疡全身播散全身播散死亡死亡 同量同量TB菌注入菌注入4-6W前已受少量菌感前已受少量菌感染豚鼠体内染豚鼠体内

8、2-3d局部溃疡坏死局部溃疡坏死愈合愈合 前者表明动物对结核菌无免疫力，前者表明动物对结核菌无免疫力，后者有免疫力，局部变态反应强。后者有免疫力，局部变态反应强。人体反应性人体反应性局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡1010至至1414天后天后初次初次2 2至至3 3天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂（3-63-6周后）再次周后）再次病病 理理 基本病变及转归基本病变及转归 炎性渗出（炎症初期或恶化复发）炎性渗出（炎症初期或恶化复发）增生（结核结节）增生（结核结节）干酪坏死干酪坏死 三种病变常同时存在，相互转化三种病变常同时存在，相

9、互转化病病 理理-渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎叶的结核性肺炎病病 理理-增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯结节中央：郎罕斯巨细胞巨细胞（Langhans giant cell）体积巨大，胞膜

10、界体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个酸性，核有几十个之多，位于胞质之之多，位于胞质之边缘部边缘部病病 理理-增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合（结核结节）（结核结节）病病 理理-干酪样坏死干酪样坏死组织细胞肿胀、脂组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体似乳酪样的半固体或固体物质，故称或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死播散途径播散途径 淋巴淋巴局部淋巴结局部淋巴结 血行血行

11、肺及全身其它脏器肺及全身其它脏器 支气管支气管其它肺叶其它肺叶 直接蔓延直接蔓延播散途径播散途径通过淋巴管经胸导管进入血流，通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播经右心、肺动脉造成肺内血行播散散进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部病变变化转归病变变化转归消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索或仅遗留少许纤维条索纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶形式修复，形成纤维化灶钙化：钙化：肺组织坏

12、死、分解，产生酸类物质，肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶形成钙化灶 临床表现临床表现 症状症状:呼吸系统症状呼吸系统症状:咳嗽咳痰、咯血咳嗽咳痰、咯血(1/31/2)、胸痛、胸痛、呼吸困难呼吸困难 全身症状全身症状:结核中毒症状结核中毒症状 体征：体征：无异常、实变、锁骨上下湿啰音无异常、实变、锁骨上下湿啰音肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法v 病史和症状体征病史和症状体征 症状体征症状体征 诊治经过诊治经过 肺结核接触史肺结核接触史 影像学诊断影像学诊断肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法l支

13、气管镜检查支气管镜检查肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法l支气管镜检查支气管镜检查肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法l支气管镜检查支气管镜检查肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法 支气管镜检查支气管镜检查肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法 痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查痰的收集：清晨痰、夜间痰和即时痰咳痰，痰的收集：清晨痰、夜间痰和即时痰咳痰，3%盐水雾化，盐水雾化，BF，胃液。胃液。痰涂片痰涂片 ：500010,000个个/ml可得

14、阳性，集菌可得阳性，集菌收集收集24小时小时培养慢一般培养慢一般26周周 BACTEC MGIT960法可缩短时间法可缩短时间 PCR扩增扩增TB-DNA，40条菌可得阳性结果条菌可得阳性结果 肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法l结素试验结素试验 旧结素旧结素(OT)和纯蛋白衍化物和纯蛋白衍化物(PPD)不同结素不同结素0.1ml的相应效价和含量的相应效价和含量国际 OT PPD单位 稀释度 含量(mg/ml)稀释度 含量(mg/ml)1 1:10,000 0.01 1:50,000 0.00002 5 1:2,000 0.05 1:10,000 0.000110 1:1,000 0.

15、1 1:5,000 0.0002100 1:100 1 1:500 0.002肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法判断结果判断结果 4mm()阴性阴性5-9mm(+)弱阳性弱阳性10-19mm(+)阳性阳性 20mm或局部有水泡坏死者或局部有水泡坏死者(+)强阳性强阳性 肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法意义意义临床诊断一般用临床诊断一般用5IU，普查用普查用1IU用用5IU通过复强效应仍为通过复强效应仍为()除外除外TB5IU(+)感染过感染过TB1IU(+)有活动性病灶有活动性病灶10IU或或100IU呈呈()排除排除TB3岁以下呈岁以下呈(+)有活动病灶有活动病灶肺结核的诊

16、断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法 结素试验（）意义结素试验（）意义：未感染未感染 感染早期感染早期 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 严重结核严重结核 某些疾病如肿瘤、某些疾病如肿瘤、AIDS、DM等等 老年人老年人肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断方法诊断方法血液检查血液检查 血沉血沉 结核抗体结核抗体(TB-ab)肺结核的诊断肺结核的诊断-诊断程序诊断程序 可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选 是否肺结核是否肺结核 有无活动性有无活动性 是否排菌是否排菌肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 有无活动性有无活动性 分类（传染性）分类（传染性）治疗

17、治疗 肺结核的诊断肺结核的诊断-分类和诊断要点分类和诊断要点原发型肺结核原发型肺结核血型播散型血型播散型 继发型继发型结核性胸膜炎结核性胸膜炎肺外结核肺外结核菌阴肺结核菌阴肺结核：原发综合征：原发综合征：肺门淋巴结核：肺门淋巴结核：急性粟粒：急性粟粒：亚急或慢性粟粒：亚急或慢性粟粒：浸润型：浸润型：干酪性肺炎：干酪性肺炎：结核瘤：结核瘤：慢纤洞：慢纤洞：毁损肺：毁损肺：胸膜炎：胸膜炎 肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类-原发性肺结核原发性肺结核 初次感染即发病，多见于儿童、初入城市初次感染即发病，多见于儿童、初入城市的农村成人。的农村成人。典型病变为典型病变为原发综合征（图），但肺

18、门或原发综合征（图），但肺门或纵隔淋巴结结核（图）纵隔淋巴结结核（图）比原发综合征更常见。比原发综合征更常见。90%90%不治自愈，所有形成隐性菌血症发展为临床不治自愈，所有形成隐性菌血症发展为临床型原发肺型原发肺,原发病灶一般吸收较快。原发病灶一般吸收较快。肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发综合征原发综合征-急性粟粒性肺结核：急性粟粒性肺结核：v大量大量TBTB菌一次入血，是全身菌一次入血，是全身TBTB的一部分，的一部分，起病急，干咳呼吸困难，起

19、病起病急，干咳呼吸困难，起病1010 14 14d d胸片才有发现胸片才有发现（图）（图）v常伴结脑常伴结脑vX线线:病灶细小如粟粒等大均匀分布于双病灶细小如粟粒等大均匀分布于双肺肺。早期病灶不明显。早期病灶不明显肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核-亚急性或慢性粟性肺结核亚急性或慢性粟性肺结核：少量菌分次进入血循环，症状轻，少量菌分次进入血循环，症状轻，多在体检时发现。多在体检时发现。（图）（图）肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类慢性粟粒性肺

20、结核慢性粟粒性肺结核 慢性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核-继发型肺结核继发型肺结核（浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、（浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干干酪性肺炎酪性肺炎）成人最多见成人最多见内源复发多、再染少内源复发多、再染少表现（图）表现（图）其它类型其它类型 干酪性肺炎（图）干酪性肺炎（图）结核球（瘤）（图）结核球（瘤）（图）肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类肺结核的诊断肺结核的诊断 -肺结核分类肺结核分类浸润型浸润型 病变多位于两肺上野病变多位于两肺上野边缘模糊的片状影边缘模糊的片状影可有空洞形成可有空洞形成可见少许增殖、纤维化、钙化灶可见少许增殖、纤维化、钙化灶 浸

21、润型浸润型 浸润型浸润型 浸润型浸润型浸润型浸润型浸润型浸润型浸润型浸润型肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类结核球结核球(tuberculoma)tuberculoma)多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影肿块影多为多为-厘米厘米边界清楚边界清楚其内可有钙化和空洞其内可有钙化和空洞周围可有卫星病灶周围可有卫星病灶结核球结核球结核球结核球结核球结核球结核球结核球右上肺结核球肺结核的诊断肺结核的诊断 -肺结核分类肺结核分类干酪性肺炎干酪性肺炎肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫蚀样空洞蚀样空洞可伴支气管播散灶可伴支气

22、管播散灶小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫蚀样空洞蚀样空洞 干酪性肺炎 干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎肺结核的诊断肺结核的诊断 -肺结核分类肺结核分类慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核并发症支扩、慢支、肺心病等并发症支扩、慢支、肺心病等毁损肺（图）毁损肺（图）厚壁空洞厚壁空洞广泛纤维化广泛纤维化支气管播散灶支气管播散灶钙化钙化慢慢 纤纤 洞洞慢慢 纤纤 洞洞慢慢 纤纤 洞洞慢慢 纤纤 洞洞慢慢 纤纤 洞洞毁损肺毁损肺毁损肺毁损肺肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类-结核性结核性胸膜炎胸膜炎渗出性为胸腔积液征象渗出性为胸腔积液征象干性干性结核性结核性胸膜

23、炎胸膜炎线可无异常发线可无异常发现或患侧膈肌运动受限现或患侧膈肌运动受限胸膜肥厚、粘连、钙化胸膜肥厚、粘连、钙化 右侧胸腔积液右侧胸腔积液结核性胸膜炎IV型结核性结核性胸膜胸膜炎炎 结核性结核性胸膜炎胸膜炎肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类-肺外结核肺外结核骨结核骨结核肾结核肾结核肠结核肠结核肺结核的诊断肺结核的诊断-肺结核分类肺结核分类-菌阴肺结核菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和典型肺结核临床症状和X线表现线表现 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD（5TU）强阳性，强阳性，TB-ab阳性阳性 痰结核菌痰结核菌PCR和

24、探针检测阳性和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸杆菌液中检出抗酸杆菌 支气管或肺组织病理证实结核病变支气管或肺组织病理证实结核病变 具备具备 中中3项或项或 条中任何条中任何1项可确诊项可确诊肺结核的诊断肺结核的诊断-治疗状况记录治疗状况记录 初治初治:未抗结核治疗未抗结核治疗 治疗未满疗程治疗未满疗程 不规则化疗未满不规则化疗未满1个月个月 复治复治:初治失败初治失败 疗程结束痰菌又复阳疗程结束痰菌又复阳 不规则化疗满不规则化疗满1个月个月 慢性排菌慢性排菌肺结核诊断记录方式举例肺结核诊断记录方式举例18岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、

25、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治）、初治鉴别诊断鉴别诊断 肺炎：有时很难，治疗后复查肺炎：有时很难，治疗后复查 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张支气管扩张 肺癌肺癌 肺脓肿肺脓肿 肺囊肿合并感染肺囊肿合并感染 纵隔和肺

26、门疾病纵隔和肺门疾病其它：伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤、结节病等其它：伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤、结节病等并发症并发症 脓气胸脓气胸 肺心病、心衰、呼衰肺心病、心衰、呼衰 支气管扩张支气管扩张 肺癌肺癌结核病的治疗结核病的治疗-化疗原则化疗原则 休息营养休息营养 萎陷疗法萎陷疗法 化疗化疗 早期早期 规律规律 全程全程 适量适量 联合联合结核病的治疗结核病的治疗-化疗原则化疗原则 合理有效合理有效 确保安全确保安全 注意病人的因素注意病人的因素 经济简便，药物充沛经济简便，药物充沛 依从性好依从性好结核病的治疗结核病的治疗-化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用 杀菌作用杀菌作用 防止耐药菌产

27、生防止耐药菌产生 灭菌灭菌结核病的治疗结核病的治疗-化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用 抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成 阻碍细胞壁的合成阻碍细胞壁的合成 干扰细菌的代谢干扰细菌的代谢 其他其他结核病的治疗结核病的治疗-化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用v致病力致病力 A A群代谢旺盛致病力强传染性群代谢旺盛致病力强传染性 大也易被消灭，易产大也易被消灭，易产生耐药变异菌生耐药变异菌 B B群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中受群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中受抑制抑制 （顽固菌）（顽固菌）C C群偶尔繁殖菌（顽固菌）群偶尔繁殖菌（顽固

28、菌）D D群休眠菌无临床意义（抗结核药物无作用）群休眠菌无临床意义（抗结核药物无作用）结核病的治疗结核病的治疗-化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用慢慢 快快结核菌生长速度结核菌生长速度 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、链霉素、利福平异烟肼、链霉素、利福平吡嗪酰胺、利福平、异烟肼吡嗪酰胺、利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼结核病的治疗结核病的治疗-化疗药物化疗药物药名药名 缩写缩写 作用机理作用机理 主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼 INH,H DNA合成合成 神经炎、肝损神经炎、肝损 利福平利福平 RF

29、P,R mRNA合成合成 肝损、过敏肝损、过敏 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA,P 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌 肝损高尿酸肝损高尿酸链霉素链霉素 SM,S 阻碍蛋白质阻碍蛋白质 耳肾毒过敏耳肾毒过敏乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB,E RNA合成合成 视炎过敏视炎过敏对氨水扬酸对氨水扬酸PAS,P 与与PABA竞争竞争 胃肠反应胃肠反应其它：卡那霉素，氟喹诺酮类等其它：卡那霉素，氟喹诺酮类等结核病的治疗结核病的治疗-化疗方案化疗方案初治：初治：涂阳：涂阳：2 2HRZE/4HRHRZE/4HR 2E 2E3 3H H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 涂阴：涂阴：2 2HRZ/4HRHR

30、Z/4HR 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3结核病的治疗结核病的治疗-化疗方案化疗方案复治：复治：宜根据药敏，选择以往未用少用宜根据药敏，选择以往未用少用 或曾规律应用的药物联合如或曾规律应用的药物联合如：2HRZSE/4-6HRE 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 或加用二线药物或加用二线药物 结核病的治疗结核病的治疗-对症治疗对症治疗 中毒症状的治疗中毒症状的治疗：有效抗痨两周左右可有效抗痨两周左右可消失，菌量减少至原有菌量的消失，菌量减少至原有菌量的5%5%，4 4周减少至周减少至原有菌量的原有菌量的0.25%0.25%。对干酪性肺炎、粟粒性。

31、对干酪性肺炎、粟粒性TB TB、大量胸腔积液等有高度毒性症状者，大量胸腔积液等有高度毒性症状者，在抗痨同时加在抗痨同时加糖皮质激素糖皮质激素(Prednison 20mg Prednison 20mg 顿服顿服1-21-2周，逐渐减量，疗程周，逐渐减量，疗程4 48 8周周)，机，机理：减轻炎症和过敏反应、促进渗液吸收、理：减轻炎症和过敏反应、促进渗液吸收、减少纤维组织形成。减少纤维组织形成。结核病的治疗结核病的治疗-咯血的咯血的治疗治疗 咯血的治疗咯血的治疗镇静、适当镇咳。镇静、适当镇咳。患侧卧位避免播散。患侧卧位避免播散。应用垂体后叶素：大咯血者静滴维持机应用垂体后叶素：大咯血者静滴维持机

32、理：理：收缩肺血管减少肺血流量收缩肺血管减少肺血流量禁忌症：高血压、冠心病、心衰、孕妇禁忌症：高血压、冠心病、心衰、孕妇副作用：恶心、便意、心悸、面色苍白、副作用：恶心、便意、心悸、面色苍白、高血压高血压结核病的治疗结核病的治疗-咯血的咯血的治疗治疗应用扩血管药物如酚妥拉明、普鲁卡因、应用扩血管药物如酚妥拉明、普鲁卡因、阿托品等。阿托品等。输血。输血。下止血（肾上腺素、冷盐水、凝血下止血（肾上腺素、冷盐水、凝血酶、气囊压迫）酶、气囊压迫）结核病的治疗结核病的治疗-咯血的咯血的治疗治疗支气管动脉栓塞术。支气管动脉栓塞术。肺切除术。肺切除术。防窒息：头低脚高位、清除血块、气管防窒息：头低脚高位、清

33、除血块、气管插管插管调节免疫治疗调节免疫治疗结核病的治疗结核病的治疗-手术治疗手术治疗单侧厚壁空洞，内科治疗不能阴转。单侧厚壁空洞，内科治疗不能阴转。一侧毁损肺并支扩、肺化脓症。一侧毁损肺并支扩、肺化脓症。结核性脓胸或有支气管胸膜瘘。结核性脓胸或有支气管胸膜瘘。大咯血内科治疗无效。大咯血内科治疗无效。结核球难以鉴别。结核球难以鉴别。结核病的治疗结核病的治疗-免疫治疗免疫治疗 生物制剂：转移因子（生物制剂：转移因子（TF）合成的免疫调节药物合成的免疫调节药物 中草药：人参、黄芪、冬虫夏草中草药：人参、黄芪、冬虫夏草肺结核与相关病肺结核与相关病 HIV/AIDS 肝炎肝炎 糖尿病糖尿病 硅沉着病硅

34、沉着病结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗全程督导化学治疗 病例报告和转诊病例报告和转诊 病例登记和归口管理病例登记和归口管理 卡介苗接种卡介苗接种 预防性化学治疗预防性化学治疗 卡介苗卡介苗(BCG)接种接种：BCG是一种活的无毒力牛型结是一种活的无毒力牛型结核杆菌疫苗，接种后可产生特异性核杆菌疫苗，接种后可产生特异性免疫，同时获得变态反应。免疫，同时获得变态反应。预防预防预防预防 1921 1921年用于人类结核病的预防年用于人类结核病的预防 BCG BCG对肺结核的免疫保护力是对肺结核的免疫保护力是0 080%80%免疫功能缺陷的病人，免疫功能缺陷的病人，BCGBC

35、G接种有可能接种有可能导致全身播散。导致全身播散。DNADNA疫苗和疫苗和RNARNA疫苗疫苗预防预防对象：新生儿、儿童及青少年。西方对象：新生儿、儿童及青少年。西方发达国家不种。发达国家不种。作用：不能预防感染，但可减轻发病作用：不能预防感染，但可减轻发病病情，特别是重症结核病情，特别是重症结核预防性化疗预防性化疗HIV感染者、涂阳肺结核患者的密感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、硅沉着病、糖尿病、长切接触者、硅沉着病、糖尿病、长期使用期使用皮质激素或免疫抑制剂者、皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒、营养不良、肺部硬节纤维病吸毒、营养不良、肺部硬节纤维病灶、灶、3535岁以下岁以下PPD试验硬节大于试验硬节大于15mm者，常用者，常用INH300mgmg，顿服顿服6868个月，或联用个月，或联用RFPRFP顿服顿服3 3个月个月。