肺癌的诊治20120307new课件.pptx

1、肺癌的诊治肺癌的诊治北京大学第一医院北京大学第一医院 肺癌的诊断肺癌的诊断 临床症状临床症状 影像学检查影像学检查 肿瘤标记物检测肿瘤标记物检测 支气管镜检查支气管镜检查 细胞学和组织学检查细胞学和组织学检查临床症状临床症状 原发肿瘤相关的症状：咳嗽、痰中带血、呼吸困难原发肿瘤相关的症状：咳嗽、痰中带血、呼吸困难 肿瘤在胸内播散的症状：声嘶肿瘤在胸内播散的症状：声嘶、Horner综合症综合症、胸痛、上、胸痛、上腔静脉综合症腔静脉综合症 肿瘤远处转移的症状（肿瘤远处转移的症状（1/3）：锁骨上淋巴结无痛性肿大、：锁骨上淋巴结无痛性肿大、骨痛、脑骨痛、脑 副肿瘤综合征：副肿瘤综合征：与原发肿瘤大小

2、无关，内分泌、骨关节、与原发肿瘤大小无关，内分泌、骨关节、神经系统神经系统肺癌的影像学表现肺癌的影像学表现-外周型外周型 斑片影、结节影、肿块影、可有钙化和空洞、磨玻璃影斑片影、结节影、肿块影、可有钙化和空洞、磨玻璃影 特点：圆形或类圆形，有分叶，边缘不规则（有毛刺，或特点：圆形或类圆形，有分叶，边缘不规则（有毛刺，或称放射冠），胸膜尾样征，可有血管进入，有时形状类似称放射冠），胸膜尾样征，可有血管进入，有时形状类似肺炎，在段或段以下的肿瘤可见支气管黏液栓肺炎，在段或段以下的肿瘤可见支气管黏液栓 钙化：钙化：CT显示有显示有6-10%的肺癌有钙化，表现为无固定形状的肺癌有钙化，表现为无固定形状

3、或云状钙化，偏心或云状钙化，偏心 空洞：厚壁偏心、内壁不平、可有液平、壁厚空洞：厚壁偏心、内壁不平、可有液平、壁厚8mm 磨玻璃影、支气管气影和空泡征：磨玻璃影、支气管气影和空泡征：BAC、腺癌、腺癌AB鳞癌：鳞癌：A-有分叶，有分叶，B-有胸膜尾征有胸膜尾征肺癌：边缘有毛刺（放射冠）肺癌：边缘有毛刺（放射冠）HRCT显示临近血管显示临近血管变形，有胸膜尾征变形，有胸膜尾征肺癌的影像学表现肺癌的影像学表现-中心型中心型直接征象直接征象 支气管壁增厚、狭窄、中断支气管壁增厚、狭窄、中断 肺门增大肺门增大间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引起间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引起 限局性肺气肿限局

4、性肺气肿 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 肺不张肺不张左肺上叶不张左肺上叶不张未分化癌未分化癌右肺癌：反“S”征右上肺鳞癌伴右上肺不张右上肺鳞癌伴右上肺不张肺癌：左上叶肺萎陷，有支气管气影肺癌：左上叶肺萎陷，有支气管气影肺癌：左上叶肺萎陷，扩张的支气管中充满液体。肺癌：左上叶肺萎陷，扩张的支气管中充满液体。肿瘤标志物肿瘤标志物癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：腺癌时升高）：腺癌时升高肿瘤相关糖脂及糖蛋白肿瘤相关糖脂及糖蛋白，细胞膜蛋白翻译后修饰异常形细胞膜蛋白翻译后修饰异常形成的抗原成的抗原神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE）：）：SCLC阳性率阳性率65%100%CYFRA21-1（细胞角

5、蛋白（细胞角蛋白 19片段）：鳞癌升高片段）：鳞癌升高组织多肽特异性抗原组织多肽特异性抗原（TPS）：与病理类型无关，敏感性高：与病理类型无关，敏感性高表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFR）组织细胞肿瘤标志组织细胞肿瘤标志血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)支气管镜检查：中心型肺癌阳性率高支气管镜检查：中心型肺癌阳性率高 支气管内超声：外周孤立结节诊断、肿瘤分期支气管内超声：外周孤立结节诊断、肿瘤分期 电磁导航支气管镜：外周孤立病灶电磁导航支气管镜：外周孤立病灶 自发荧光和窄谱成像支气管镜检查：早期诊断自发荧光和窄谱成像支气管镜检查：早期诊断 共聚焦支气管镜共聚焦支气管镜支气管

6、镜检查支气管镜检查 细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据 痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80%支气管分泌物或灌洗支气管分泌物或灌洗/冲洗液冲洗液 胸水和其他体液胸水和其他体液 TBNA或或EBUS引导引导TBNA细胞学检查细胞学检查活体组织检查活体组织检查 对确诊和分型有决定意义对确诊和分型有决定意义 经支气管镜经支气管镜 B超或超或CT引导下经皮肺活检引导下经皮肺活检 淋巴结活检淋巴结活检 经胸腔镜或纵隔镜活检经胸腔镜或纵隔镜活检 开胸肺活检开胸肺活检分期分期UICC第六版分期标准第六版分期标准IASL

7、C推荐的新分期标准推荐的新分期标准Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤同第六版同第六版T0没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据同第六版同第六版Tis原位癌原位癌同第六版同第六版T1肿瘤最大径肿瘤最大径3cm*,周围为肺或脏层胸膜所包绕，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支即没有累及主支气管气管)同第六版，推荐分为亚组同第六版，推荐分为亚组*：T1a-肿瘤最大径肿瘤最大径2cm；T1b-肿瘤最大径肿瘤最大径2cm

8、且且3cm。T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm*；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2cm；累及；累及胸膜脏层；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，胸膜脏层；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺但不累及全肺推荐亚组分组推荐亚组分组*：T2a-肿瘤最大径肿瘤最大径5cm，且符合，且符合以下任何一点：肿瘤最大径以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气；累及主支气管，但距隆突管，但距隆突2cm；累及胸膜脏层；扩展到肺门；累及胸膜脏层；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b

9、-肿瘤最大径肿瘤最大径5cm，且，且7cmT3不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁(包包括肺上沟瘤括肺上沟瘤)、横膈、膈神经、纵隔胸膜、壁层心、横膈、膈神经、纵隔胸膜、壁层心包；或肿瘤在主支气管内，距隆突包；或肿瘤在主支气管内，距隆突2cm，但未，但未侵及隆突者；或伴全肺的不张或阻塞性炎症侵及隆突者；或伴全肺的不张或阻塞性炎症肿瘤大小和范围符合以下任何一点：肿瘤大小和范围符合以下任何一点：肿瘤最大径肿瘤最大径7cm*；与原发灶同叶的单个或多个；与原发灶同叶的单个或多个卫星灶卫星灶*；余同第六版；余同第六版T4不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯，包括纵隔

10、、不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯，包括纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突或病变位于隆突；或恶性胸腔积液或恶性心隆突或病变位于隆突；或恶性胸腔积液或恶性心包积液包积液#，或与原发灶同叶的单个或多个卫星灶，或与原发灶同叶的单个或多个卫星灶#。不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯，包括纵隔、不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯，包括纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突或病变位于隆突；或与原发灶同侧异叶的单隆突或病变位于隆突；或与原发灶同侧异叶的单发或多发卫星灶。发或多发卫星灶。*为为IAS

11、LC推荐新分期中增加的内容；推荐新分期中增加的内容；*为为IASLC推荐新分期中修订的内容；推荐新分期中修订的内容；#为第六版分其中删除的内容为第六版分其中删除的内容原发肿瘤原发肿瘤T分期分期UICC第六版分期标准第六版分期标准IASLC推荐的新分期标准推荐的新分期标准Mx远处转移不能评价远处转移不能评价同第六版同第六版M0没有远处转移没有远处转移同第六版同第六版M1有远处转移有远处转移*（要标明转移部（要标明转移部位）。包括与原发灶不同叶（同位）。包括与原发灶不同叶（同侧或对侧）的单发或多发病灶。侧或对侧）的单发或多发病灶。有远处转移有远处转移*。推荐亚组分组：。推荐亚组分组：M1a：对侧肺

12、叶的转移性结节：对侧肺叶的转移性结节*；胸膜转移结节，恶性胸腔积液或胸膜转移结节，恶性胸腔积液或恶性心包积液恶性心包积液*；M1b：胸腔外远处转移。：胸腔外远处转移。远处转移（远处转移（M）*为为IASLC推荐新分期中增加的内容；推荐新分期中增加的内容；*为为IASLC推荐新分期中修订的内容推荐新分期中修订的内容TNM StagingTNM Staging肺癌的治疗肺癌的治疗 外科手术治疗外科手术治疗 内科治疗：化疗和靶向治疗内科治疗：化疗和靶向治疗 放疗放疗 中医中药中医中药晚期非小细胞肺癌的治疗晚期非小细胞肺癌的治疗 一线治疗：一线治疗：化疗化疗靶向治疗靶向治疗 维持治疗维持治疗 二线治疗

13、二线治疗死亡风险下降死亡风险下降27%，1年存活率增加年存活率增加10%支持治疗加化疗与单纯支持治疗生存曲线支持治疗加化疗与单纯支持治疗生存曲线BMJ 1995；311:899-909化疗在晚期化疗在晚期NSCLC一线治疗地位的确立一线治疗地位的确立 汇聚汇聚16项随机对照研究，项随机对照研究，2714例例NSCLC患者的荟萃分析显患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，示：化疗有显著生存获益，HR=0.77，p 0.0001；MST 增加增加1.5个月；个月；1年生存率提高年生存率提高9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol

14、.2008;26(28):4617-25晚期非小细胞肺癌的治疗：一线化疗晚期非小细胞肺癌的治疗：一线化疗 所用药物：铂类、第三代化疗药（诺维本、紫杉所用药物：铂类、第三代化疗药（诺维本、紫杉类、吉西他滨）、新化疗药物（培美曲赛）类、吉西他滨）、新化疗药物（培美曲赛）方案：以铂类为基础的两药方案。方案：以铂类为基础的两药方案。试验结果：健择试验结果：健择/顺铂方案的顺铂方案的TTP时间显著长于其他方案时间显著长于其他方案TCGCTxCTCb总缓解率(%)21%22%17%17%疾病进展时间(月)3.44.2*3.73.1中位生存期(月)7.88.17.48.11年生存率31%36%31%34%2

15、年生存率10%13%11%11%3.4月月 泰素泰素+顺铂顺铂4.2月月 健择健择+顺铂顺铂Log-rank p-value=0.0011.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0051015202530(月月)疾病进展时间疾病进展时间(TTP)Schiller et al.N Engl J Med.2002;346:92-98.ECOG 1594研究显示三代化疗药物的疗效研究显示三代化疗药物的疗效不受组织学类型的影响，健择不受组织学类型的影响，健择的的TTP最长最长WCLC 2009-Tien Hoang,et al.Abstract#PD6.4.1.方案方案鳞癌鳞癌(N=224)腺癌腺癌

16、(N=647)大细胞癌大细胞癌(N=74)其他其他(N=194)P值值mOS(m)紫杉醇紫杉醇/顺铂顺铂6.99.16.160.09健择健择/顺铂顺铂9.48.19.77.90.63多西紫杉醇多西紫杉醇/顺铂顺铂8.17.76.88.20.91紫杉醇紫杉醇/卡铂卡铂9.37.68.36.90.37P值值0.180.390.390.82PFS(m)紫杉醇紫杉醇/顺铂顺铂2.63.73.52.80.43健择健择/顺铂顺铂4.44.44.53.40.43多西紫杉醇多西紫杉醇/顺铂顺铂3.13.74.23.60.54紫杉醇紫杉醇/卡铂卡铂3.73.53.92.20.25P值值0.20.190.560.

17、68JMDB 研究证明：研究证明：OS的前瞻性结果显示的前瞻性结果显示力比泰力比泰/顺铂顺铂 治疗治疗 优于健择优于健择/顺铂顺铂力比泰力比泰/顺铂顺铂(N=512)健择健择/顺铂顺铂(N=488)中位中位OS(95%CI)11.8 月月(10.4,13.2)10.4 月月(9.6,11.2)校正的校正的HR(95%CI)0.81(0.70,0.94)Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.VOLUME 26 NUMBER 21 JULY 20 2008p=0.005JMDB 研究证明：研究证明：健择健择对非鳞癌和鳞癌的疗效等同对非鳞癌和鳞癌的疗效等同Scagliot

18、ti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51有有EGFR基因突变的患者基因突变的患者 靶向治疗或化疗？靶向治疗或化疗？First Line EGFR TKI therapy in advanced NSCLCGiacconeJackmanTORCHIPASSSLCGNSCLCunselectedunselectedunselectedselected*EGFR+*AgenterlotiniberlotiniberlotinibgefitiniberlotinibPhase(N)II(53)II(80)III(380)III(609)II(113)CR

19、/PR23%10%10%43%78%MPFS2.8m3.5m2.2m5.7m14mMST12.9m10.9m8.5m18.6m28m*by clinical features(smoking status,Histology)*EGFR+=presence of activating EGFR mutationEGFR基因突变在不同种族中的发生率基因突变在不同种族中的发生率Zhang XZ and Chang A.JMG 2007.白种人白种人东亚裔东亚裔亚裔不亚裔不/少吸烟少吸烟+腺癌的腺癌的EGFR突变率突变率 60%Mok,et al.NEJM 2009.EGFR突变发生率突变发生率(%

20、)男女PS 0/1PS 0/2不吸烟轻度吸烟局部晚期转移性65岁65岁806040200总体总体EGFR突变率突变率=59.7%(261/437)用于用于EGFR突变患者的临床研究突变患者的临床研究延缓进展延缓进展时间时间确诊确诊CR/PR/SDPDPD维持治疗维持治疗新模式新模式确诊确诊CR/PR/SD一线治疗一线治疗含铂两药化疗含铂两药化疗(46 周期周期)观察并等待观察并等待PD二线或后续治疗二线或后续治疗PD维持治疗：维持治疗：NSCLC新的治疗模式新的治疗模式维持治疗的两种模式维持治疗的两种模式晚期NSCLC 维持治疗持续维持治疗转换维持治疗使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治

21、疗使用另一种在不包含在一线方案中的药物进行治疗一线治疗4-6个周期之后，如果没有出现疾病进展(CR/PR/SD)晚期晚期NSCLC的维持治疗的维持治疗 持续维持治疗持续维持治疗(Continuation maintenance):是指完成一线是指完成一线治疗治疗4-6周期后疾病无进展，使用至少原方案中的一种药物周期后疾病无进展，使用至少原方案中的一种药物持续继续治疗持续继续治疗 转换维持治疗转换维持治疗(Switch maintenance):初始治疗初始治疗4-6周期后疾周期后疾病未进展，选择原方案以外的另一种药物继续治疗病未进展，选择原方案以外的另一种药物继续治疗A+BA+BA+BA+BD

22、CRBBBBUntil PD.A+BA+BA+BA+BDCRCCCCUntil PD.肺癌维持治疗的药物肺癌维持治疗的药物 化疗药：培美曲赛等化疗药：培美曲赛等 小分子靶向药物：吉非替尼和厄洛替尼小分子靶向药物：吉非替尼和厄洛替尼 单抗类：西妥昔单抗、贝伐珠单抗单抗类：西妥昔单抗、贝伐珠单抗临床结果临床结果 化疗类：化疗类：JMEN、Paramount等等 小分子靶向药物：小分子靶向药物：SATURN、INFORM等等 联合类：联合类：AVAPERLAVAPERL 研究设计研究设计*CR,完全缓解完全缓解;PD,疾病进展疾病进展;PR,部分缓解部分缓解;q3w,每每3周周;RECIST,实体瘤

23、疗效评价标准实体瘤疗效评价标准;SD,标准差标准差.*随机随机、开放、开放、III期研究期研究;b贝伐珠单抗剂量贝伐珠单抗剂量=7.5 mg/kg;培美曲塞剂量培美曲塞剂量=500 mg/m2;顺铂剂量顺铂剂量=75 mg/m2.RECIST-相关终点的评价自诱导前阶段起相关终点的评价自诱导前阶段起分层因素分层因素:性别性别吸烟状态吸烟状态随机时的疗效随机时的疗效既往未治疗的既往未治疗的IIIB-IV期期非鳞癌非鳞癌NSCLCA组组:贝伐珠单抗贝伐珠单抗N=125例例 B组组:贝伐珠单抗贝伐珠单抗+培美曲塞培美曲塞 N128例例贝伐珠单抗贝伐珠单抗b+培美曲塞培美曲塞b+顺铂顺铂bn=376例

24、例根据根据RECIST c标准的标准的CR/PR/SD一线诱导一线诱导4个周期个周期q3wRPD持续维持治疗持续维持治疗q3w 直至直至PD随访随访N=253例例2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA研究终点研究终点 主要终点：主要终点：无进展生存期无进展生存期(PFS)次要终点：次要终点：总生存期总生存期(OS)：本研究没有足够的效力以检测本研究没有足够的效力以检测OS的统计学差异的统计学差异客观缓解率客观缓解率(ORR)(RECIST 1.0)疾病控制率疾病控制率(DCR)缓解持续时间缓解持续时间疾病控制持续时间疾病控制持续时间安全性安全性(NCI C

25、TC 3.0)生活质量生活质量(QLQ-C30 与与 QLQ-LC13)2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA自诱导阶段的自诱导阶段的PFSa 贝伐珠单抗贝伐珠单抗+培美曲塞培美曲塞 10.2个月个月(81个事件)贝伐珠单抗贝伐珠单抗 6.6个月个月(104个事件)HR,0.50(0.370.69);P.001无进展生存期(患者%)时间(月)128 126 103 66 25 4 0125 122 73 38 12 2 010075502500369121518处危险患者 贝伐珠单抗+培美曲塞 贝伐珠单抗a 随机患者，意向治疗人群贝伐珠单抗贝伐珠单抗+培美

26、曲塞持续维持培美曲塞持续维持(n=128)贝伐珠单抗持续维持贝伐珠单抗持续维持(n=125)2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA自诱导阶段的自诱导阶段的OSa 总生存(患者%)100755025003691215182112812712010356203012512311096451720时间(月)贝伐珠单抗贝伐珠单抗+培美曲塞培美曲塞 未达到未达到(34个事件)贝伐珠单抗贝伐珠单抗 15.7个月个月(42个事件)HR,0.75(0.471.20);P=0.23处危险患者贝伐珠单抗+培美曲塞贝伐珠单抗中位随访时间:11个月(排除诱导阶段为8个月).总生存

27、分析时出现了30%的事件a 随机患者，意向治疗人群贝伐珠单抗贝伐珠单抗+培美曲塞持续维持培美曲塞持续维持(n=128)贝伐珠单抗持续维持贝伐珠单抗持续维持(n=125)2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA非小细胞肺癌的二线治疗非小细胞肺癌的二线治疗 化疗：多西他赛、培美曲赛化疗：多西他赛、培美曲赛 靶向治疗：吉非替尼、厄洛替尼靶向治疗：吉非替尼、厄洛替尼Gefitinib250 mg/dayDocetaxel75 mg/m2 every3 weeks1:1 randomizationINTEREST 研究研究amodified Hochberg proc

28、edure applied to control for multiple testingCT,chemotherapy;PS,performance status;EGFR,epidermal growth factor receptorPatientsAge 18 years Life expectancy 8 weeksProgressive or recurrent disease following CTConsidered candidates for further CT with docetaxel1 or 2 CT regimens(1 platinum)PS 0-2Prim

29、ary Overall Survival(co-primary analysesa of non-inferiority in all patients and superiority in patients with high EGFR gene copy number)Secondary Progression-free survival Objective response rate Quality of life Disease related symptoms Safety and tolerabilityExploratory BiomarkersEndpointsJY Douil

30、lard and ES Kim et al.WCLC 2007Overall survival in overall PP population96%of historical docetaxel advantage over BSC from TAX-317 retained by gefitinib(96%CI:52%,129%)Indirect comparison of gefitinib to BSC:HR(96%CI)=0.63(0.42,0.92),p=0.0137PP,per-protocol;NI,non-inferiority;HR,hazard ratio;OS,over

31、all survival;BSC,best supportive carePre-specified NI limit in HR terms(translates to 50%effect retention Rothmann 2003)=1.154723593(82.0%)710576(81.1%)NEventsPrimary Cox analysis without covariatesHR(96%CI)=1.020(0.905,1.150)Median OS(months)1-year survival7.632%8.034%GefitinibDocetaxelConclude non

32、-inferiorityin the overall PP population723336225131835031140071033922813989462470051850304812162024283236400.00.20.40.60.81.0MonthsProbabilityof survivalAt risk:GefitinibDocetaxelJY Douillard and ES Kim et al.WCLC 2007BR.21 研究研究RANDOM I ZEErlotinib*150 mg dailyPlacebo“150 mg”daily*2:1RandomizationS

33、tratified by:CentrePS,0/1 vs 2/3Response to prior Rx (CR/PR:SD:PD)Prior regimens,(1 vs 2)Prior platinum,(Yes vs no)BR.21 研究终点研究终点 PrimaryOverall Survival SecondaryTime to deterioration of cough,dyspnea and pain (QoL,QLQC30&QLQCLC13)Progression-free survivalResponse rate&duration of responseToxicity&

34、tolerabilityBR.21 无进展生存期无进展生存期 PFSMonths1008060402000.05.010.015.0Erlotinib,2.2 mosPlacebo,1.8 mos*HR 0.61,p 0.0001*Adjusted for stratification factors(except centre)AND EGFR status BR.21 总生存总生存 OS*Adjusted for stratification factors(except centre)AND EGFR status*Adjusted for stratification factors(

35、except centre)AND EGFR status 1008060402000.010.020.0Erlotinib,6.7 mosPlacebo,4.7 mos*HR 0.71,p 0.000121%31%Months小结小结 肺癌的诊断可依据临床症状、影像学表现等进行肺癌的诊断可依据临床症状、影像学表现等进行，但早期诊断仍是我们面临的挑战，但早期诊断仍是我们面临的挑战 以铂类为基础的两药方案对非小细胞肺癌有一定以铂类为基础的两药方案对非小细胞肺癌有一定的疗效的疗效 非选择人群应首先进行化疗非选择人群应首先进行化疗 选择人群（有选择人群（有EGFR基因突变）可以首先进行靶基因突变）可以首先进行靶向治疗，能得到一个较长的向治疗，能得到一个较长的PFS，但，但OS没有延长没有延长。Thank you for your attention!