肺栓塞讲课课件.ppt

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism)肺栓塞肺栓塞 PE (pulmonary embolism)内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则一种综合征、严重的并发症一种综合征、严重的并发症 由于由于 肺动脉或肺动

2、脉某一分支肺动脉或肺动脉某一分支 被被(内源性或外源性内源性或外源性)栓子栓子堵塞堵塞肺动脉系统肺动脉系统 而引起的而引起的 肺循环障碍肺循环障碍，导致相应的临床和病理生理改变的综合征导致相应的临床和病理生理改变的综合征。肺栓塞肺栓塞 PE（Pulmonary embolism）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTE(Pulmonary thromboembolism)肺梗死肺梗死 PI (Pulmonary infarction)深静脉血栓形成深静脉血栓形成 DVT(deep venous thrombosis)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT (venous thromboe

3、mbolism)肺栓塞肺栓塞(PE)定义定义其他有关的名词和定义其他有关的名词和定义遗传性易栓症遗传性易栓症(inherited thrombophilia)inherited thrombophilia)慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)pulmonary hypertension,CTEPH)经济舱综合征经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)economy class syndrome,ECS)肺

4、动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)in situ thrombosis)原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension,PPH)primary pulmonary hypertension,PPH)出血性肺不张出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis)hemorrhagic pulmonary atelectasis)04.9.3004.10.1504.10.2804.10.2804.10.2804.10.2804.11.904.11.904.11.9内容内容肺栓塞是

5、什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则临床表现临床表现多种多样多种多样 缺乏特异性缺乏特异性一、症一、症 状状 原因不明的呼吸困难：原因不明的呼吸困难：尤活动后气促尤活动后气促 胸痛：胸痛：胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关 心绞痛样疼痛压榨样绞痛心绞痛样疼痛压榨样绞痛 晕厥：晕厥：可为唯一或首发可为唯一或首发 烦躁不

6、安、惊恐、甚至濒死感：烦躁不安、惊恐、甚至濒死感：咯血咯血：常为小量咯血，大咯血少见：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸：咳嗽、心悸：肺梗塞肺梗塞三联征三联征A2，三尖瓣，三尖瓣SM临临 床床 表表 现现体体 征征文文献献报报道道(%)北北京京安安贞贞N=52 (%)首首都都宣宣武武N=38(%)P2亢亢进进53.032.7缺缺呼呼吸吸急急促促22.026.953.0紫紫绀绀缺缺11.534窦窦性性心心动动过过速速44.019.247.0肺肺内内罗罗音音58.015.458.0单单侧侧或或双双侧侧呼呼吸吸音音减减弱弱缺缺13.5缺缺心心尖尖/B BS SM M缺缺3.8缺缺发发热热43.0缺

7、缺缺缺休休克克缺缺缺缺42PTE各种临床体征的发生率各种临床体征的发生率症症 状状出现比率出现比率()呼吸困难、气促呼吸困难、气促8090胸痛：胸痛：胸膜炎性样疼痛胸膜炎性样疼痛 心绞痛样疼痛心绞痛样疼痛4070412晕厥晕厥(可为唯一可为唯一/首发症状首发症状)1120烦躁不安、惊恐、频死感烦躁不安、惊恐、频死感55咯血咯血(多为小量，大咯血少见多为小量，大咯血少见)1130咳嗽咳嗽2037心悸心悸1018值得注意：值得注意：有有PI 三联征三联征者者1 cm有临床意义有临床意义临床表现临床表现下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 DVT(deep venous thrombosis)髌骨上

8、缘髌骨上缘髌骨下缘髌骨下缘10cm15cm10cm内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则2001年中华医学会呼吸病分会，年中华医学会呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险因因素素抗凝血酶缺

9、乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征、抗心脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原凝血酶原20210A基因变异、基因变异、因子缺乏、因子缺乏、因子因子LeidenLeiden突变、突变、纤溶酶原不良血症、纤溶酶原不良血症、蛋白蛋白S S缺乏、蛋白缺乏、蛋白C C缺乏等；缺乏等；VTE原发危险因素原发危险因素2001年中华医学会呼吸病分会，年中华医学会呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南静静脉脉血血

10、栓栓形形成成的的危危险险因因素素创伤创伤/骨折、骨折、外科手术后、外科手术后、脑卒中、脑卒中、肾病综合征、肾病综合征、中心静脉插管、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠吸烟、妊娠/产褥期、产褥期、血液粘滞度增高、血液粘滞度增高、血小板异常、血小板异常、CrohnCrohns diseases disease、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌梗死、恶性肿瘤、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肿瘤静脉内化疗、肥胖、肥胖、各种原因的制动各种原因的制动/长期卧床长期卧床长途航空或乘车旅行、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、口服避孕药、真性红细胞增多症、真性红细胞增多

11、症、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症、植入人工假体、植入人工假体、高龄。高龄。VTE继继发发危危险险因因素素2001年中华医学会呼吸病分会，年中华医学会呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险因因素素危危险险因因素素原发性危险因素原发性危险因素遗传变异遗传变异继发性危险因素继发性危险因素骨骨 折折创创 伤伤手手 术术恶性肿瘤恶性肿瘤避孕药避孕药内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺

12、栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓形成的三大危险因素静脉血栓形成的三大危险因素1、血流淤滞血流淤滞 2、血液高凝状态血液高凝状态3、血管壁受损血管壁受损1、血流淤滞：、血流淤滞：年老、体弱活动受限、年老、体弱活动受限、久病卧床、久病卧床、下肢静脉曲张、下肢静脉曲张、肥胖、肥胖、休克、休克、充血性心衰、充血性心衰、慢性肺心病、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术接受长时间腹腔和盆腔手术血流缓慢，使已激活血流缓慢，使已激活的凝血因子不易被

13、循的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制。环中抗凝物质抑制。90的的PTE发生在发生在50岁以上的患者。也有报道岁以上的患者。也有报道100例例PTE患者，患者，40有各种心脏病存在，特别是风心病病人。有各种心脏病存在，特别是风心病病人。2、血液高凝状态：常见于、血液高凝状态：常见于恶性肿瘤恶性肿瘤肾病综合征肾病综合征雌激素疗法雌激素疗法感染性肠道疾病感染性肠道疾病阵发性夜间血红蛋白尿阵发性夜间血红蛋白尿DIC抗凝血酶抗凝血酶因子、蛋白因子、蛋白C、蛋白蛋白S等纤溶系统成分缺乏。等纤溶系统成分缺乏。3、血管壁受损、血管壁受损外伤外伤手术手术静脉穿刺和插管静脉穿刺和插管肿瘤肿瘤烧伤烧伤糖尿病糖尿病

14、血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露损损伤伤血血管管壁壁激激活活因因子子血小血小板粘板粘着、着、凝集凝集和释和释放放释放释放组织组织凝血凝血活酶活酶PTE的血栓主要的血栓主要来源于腘静脉上来源于腘静脉上端到喀静脉段的端到喀静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉(约占约占50%-90%)右心右心性腺静脉性腺静脉子宫静脉子宫静脉盆腔静脉盆腔静脉骶髂静脉骶髂静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉小隐静脉髂外静脉髂外静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉腘静腘静脉脉胫后静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞常见肺栓塞栓子来源栓子来源少见肺栓塞少见肺栓塞栓子来源栓子来源栓子来源栓子来源

15、栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野 多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见(1)肺动脉高压肺动脉高压(PAP)：肺血管阻塞肺血管阻塞 缩血管物质释放缩血管物质释放 缺氧缺氧 肺毛细血管床肺毛细血管床 血流阻力血流阻力肺循环阻力肺循环阻力PAPPAP急剧急剧病理及病理生理病理及病理生理右心衰竭，右心衰竭，右心排血量右心排血量 PAP 急性三尖瓣返流，急性三尖瓣返流，肺循环血量肺循环血量 病病理理及及病病理理生生理理血流动力学改变血流动力学改变左心回心左心回心血量锐减血量锐减F血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。血流动力

16、学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显体循环血量明显致致脑、心等重要脏器缺脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血缺氧昏厥或心跳骤停右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈休克休克(3)低血压：低血压：心排血量心排血量(2)右心衰竭：右心衰竭：PAP，右心负荷右心负荷，心排血量，心排血量右心室扩张，右心室扩张，右心衰竭。右心衰竭。病理及病理生理病理及病理生理PE 所带来的影响所带来的影响机机 理理血液动力学血液动力学肺血管阻力肺血管阻力血管堵塞血管堵塞血管活性物质血

17、管收缩血管活性物质血管收缩压力反射使血管收缩压力反射使血管收缩肺泡死腔肺泡死腔血管阻塞血管阻塞肺泡换气功能障碍肺泡换气功能障碍低氧血症低氧血症右左分流右左分流心内、肺内心内、肺内气体交换气体交换肺弥散功能肺弥散功能气体交换面积气体交换面积换气调节换气调节肺泡过度换气肺泡过度换气刺激性物质的作用刺激性物质的作用气道阻力气道阻力气道收缩气道收缩肺顺应性肺顺应性肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血表面活性物质表面活性物质肺梗塞肺梗塞肺动脉堵塞肺动脉堵塞氧供给障碍氧供给障碍PTEPTE病理生理学病理生理学严重程度取决于严重程度取决于栓塞相关因素，栓塞相关因素，栓子的大小和数量、栓子的大小和数量、栓塞的部位和程

18、度、栓塞的部位和程度、多发性栓子的递次栓塞间隔多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度血栓的溶解速度神经体液反应状态神经体液反应状态栓塞前基础心肺功能条件栓塞前基础心肺功能条件肺动脉及其分支被肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后血栓栓子堵塞后机械阻塞因素机械阻塞因素神经体液因素神经体液因素肺动脉压力升高肺动脉压力升高右心功能不全右心功能不全体循环低血压体循环低血压呼吸病理生理变化呼吸病理生理变化u 通气血流比例失调通气血流比例失调u 肺萎陷、肺不张肺萎陷、肺不张u 肺梗死肺梗死内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什

19、么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则1 1、动脉血气分析、动脉血气分析 非特异性非特异性F 以以型呼吸衰竭为主：型呼吸衰竭为主：低氧血症发生率：低氧血症发生率：7676(尤血管床堵塞尤血管床堵塞15152020时时)低碳酸血症发生率：低碳酸血症发生率：9393F P(A-a)OP(A-a)O2 2较较 PaOPaO2 2 更有诊断意义，更有诊断意义，(仅约仅约101015的的P

20、E患者患者P(A-a)OP(A-a)O2 2正常，正常，这些患者常为年青、无心肺疾病者这些患者常为年青、无心肺疾病者)。辅辅助助检检查查血血气气分分析析对疑诊对疑诊PTE进行以下检查：进行以下检查：2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为典型改变典型改变 发生率发生率 首都宣武医院首都宣武医院SQ QT T 16161818 39 39、完全完全/不完全右束支传导阻滞不完全右束支传导阻滞 1111。3232、肺性肺性P P波波 1313。其它的心电图异常有：其它的心电图异常有：电轴改变：电轴改变：右偏右偏 或或 顺钟转顺钟转 STSTT T改变改变(64(

21、64)：如：如T T波倒置。波倒置。特别是胸前导联特别是胸前导联(T TV1-V4V1-V4)倒置或双向倒置或双向 心律失常心律失常(4(41111)：最常见：窦性心动过速、：最常见：窦性心动过速、其次：室早、房早搏、房颤。其次：室早、房早搏、房颤。左图为发病前左图为发病前(当地医院当地医院)，上图为发病后上图为发病后女，女，2222岁，因全身乏力，颜面部皮疹岁，因全身乏力，颜面部皮疹1 1月余，月余，在当地医院诊为皮肌炎，疑在当地医院诊为皮肌炎，疑SLE,2SLE,2周前出现周前出现咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊，咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊，坐长途坐长途busbus一天于一天

22、于0202年年9 9月月1616日上午入中医日上午入中医科。中午科。中午11:4011:40出现呼吸困难，下午明显加出现呼吸困难，下午明显加重，呼吸急促，面罩吸氧重，呼吸急促，面罩吸氧8 8L/minL/min，SaOSaO2 290%,90%,下午下午1818点心电图示点心电图示值得注意值得注意:F 大多数患者大多数患者ECG有异常改变，正常仅占有异常改变，正常仅占PE患者的患者的 1/5，急性巨大急性巨大PE患者患者6 ECG 正常，正常，次巨大次巨大PE时时23正常。正常。F 可作为可作为PEPE与与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性 的改变。的改变

23、。3 3、X X线胸片：线胸片：缺乏特异性，缺乏特异性，97.7%97.7%有有X X线胸片异常改变。线胸片异常改变。(一一)肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：(1)1)局限性或弥漫性肺血流减少局限性或弥漫性肺血流减少(WestermarkWestermark征征)()(发生率发生率1515)常见于肺动脉多发性的小栓塞，常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。(2)2)“鼠尾征鼠尾征”(KnuckleKnuckle征征)()(发生率发生率2323)，表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理肺纹

24、理)突然变突然变 纤细，或突然终止，如残根状。纤细，或突然终止，如残根状。(二二)肺动脉高压改变及右心扩大征：肺动脉高压改变及右心扩大征：右肺下动脉扩张右肺下动脉扩张15mm，伴截断征伴截断征 少数患者有肺门舞蹈征少数患者有肺门舞蹈征 右心室扩张右心室扩张辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片(三三)肺组织继发改变：肺组织继发改变：(1)(1)肺浸润阴影肺浸润阴影(发生率发生率6464)：由于肺出血、水肿导致由于肺出血、水肿导致 密度高低不均的圆形、片状阴影，密度高低不均的圆形、片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。

25、阴影可在数天内消失。(2)(2)肺容量减少肺容量减少(发生率发生率4141):):表现为膈肌抬高，胸膜反应。表现为膈肌抬高，胸膜反应。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片林*19缺乏特异性，缺乏特异性，97.7%97.7%有有X X线胸片异常改变。线胸片异常改变。无肺梗死的无肺梗死的PEPE患者胸片改变主要有五种：患者胸片改变主要有五种：(1)(1)肺浸润阴影肺浸润阴影(发生率发生率6464)：密度高低不均的圆形、片状影，多位于双肺下叶，右侧多见，密度高低不均的圆形、片状影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。(2)(2)肺容量减

26、少肺容量减少(发生率发生率4141):):表现为膈肌抬高，胸膜反应。表现为膈肌抬高，胸膜反应。(3)(3)局限性或弥漫性肺血流减少局限性或弥漫性肺血流减少(WestermarkWestermark征征)()(发生率发生率1515)常见于肺动脉多发性小栓塞：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。常见于肺动脉多发性小栓塞：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。(4)(4)“鼠尾征鼠尾征”(KnuckleKnuckle征征)()(发生率发生率2323)，肺动脉某一分支扩张，外周血管突然变纤细，或突然终止，如残根状。肺动脉某一分支扩张，外周血管突然变纤细，或突然终止，如残根状。(5)(5)肺动脉高压改变：肺动

27、脉高压改变：右肺下动脉扩张右肺下动脉扩张15mm，少数患者有肺门舞蹈征少数患者有肺门舞蹈征(6)(6)心脏改变：心脏改变：急性肺心脏急性肺心脏:右心室扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细。右心室扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片值得注意：值得注意：X线胸片正常线胸片正常 不能除外不能除外PE。胸部胸部X线检查：线检查：肺栓塞多在发病后肺栓塞多在发病后12h36h 或数天内出现或数天内出现X 线胸片改变，线胸片改变，80%患者胸片有异患者胸片有异常，但是特异性较低。常，但是特异性较低。胸片主要表现：胸片主要表现：心脏扩大心脏扩大(38%)，肺实质浸润肺实质浸润(

28、34%)，肺不张肺不张(26%)，胸腔积液胸腔积液(24%)和和肺淤血肺淤血(24%)，其他相对少见的表现包括其他相对少见的表现包括膈肌上抬膈肌上抬(14%)，肺动脉扩张肺动脉扩张(14%)，局部的肺血减少局部的肺血减少(8%)。Zubairi AB,Husain SJ,Irfan M,Fatima K,Zubairi MA,Islam M.Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad.2007 Jan-Mar;19(1):29-31.典型病例右下肺动脉扩张，直径右下肺动脉扩张，直径达达1.8c

29、m右心室扩张右心室扩张肺梗死肺梗死X X线征象线征象 一般在一般在PTEPTE后的后的1212小时至一周，小时至一周，表现表现 Hampton Hampton 驼峰征：驼峰征：肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。可形成空洞可形成空洞(极少数极少数,约约2 2)，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。若并发细菌感染可导致脓肿的形成。常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片-Hamp

30、tons Hump,Westermarks Sign Westermarks SignHamptons Hump肺栓塞肺栓塞X线胸片的特有名称线胸片的特有名称Hamptons HumpWestermarks SignWestermarks Sign肺萎陷和肺周围部位浸润最常见，其主要为肺出血和肺萎陷和肺周围部位浸润最常见，其主要为肺出血和水肿所致水肿所致常伴有胸腔积液，多为单侧性，中至少量 膈肌抬高，受累侧肺容积减少膈肌抬高，受累侧肺容积减少辅辅助助检检查查X线线胸胸片片(四四)心脏改变：心脏改变：急性肺原性心脏病改变急性肺原性心脏病改变:右心室扩张，右心室扩张，肺总动脉扩张，肺总动脉扩张，肺

31、门血管迅速变细。肺门血管迅速变细。值得注意：值得注意：X X线胸片正常线胸片正常 不能除外不能除外PEPE。辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片肺梗死肺梗死X X线征象线征象 一般在一般在PTEPTE后的后的1212小时至一周，表现小时至一周，表现 Hampton Hampton 驼峰征：驼峰征：肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。可形成可形成空洞空洞(极少数极少数,约约2 2)，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。若并发细菌感染可导致脓肿

32、的形成。常并发常并发胸腔积液胸腔积液，特别是血性胸腔积液。，特别是血性胸腔积液。辅助检查辅助检查X线胸片线胸片Hampton 驼峰征驼峰征4、超声心动图：经胸或食道超声、超声心动图：经胸或食道超声 PE 直接征象：直接征象：肺动脉主干或其左右分支阻塞。肺动脉主干或其左右分支阻塞。间接征象：间接征象：(动态观察更有意义动态观察更有意义)(1)右心室和右心室和/或右心房扩大；或右心房扩大；(2)室间隔左移和运动异常；室间隔左移和运动异常；(3)左心室变小；左心室变小；(4)右心室运动减弱；右心室运动减弱；(5)近端肺动脉扩张；近端肺动脉扩张；(6)三尖瓣返流速度增快；三尖瓣返流速度增快；(7)下腔

33、静脉扩张，吸气不萎陷等下腔静脉扩张，吸气不萎陷等 肺动脉高压、右室负荷肺动脉高压、右室负荷、肺心病征象。、肺心病征象。积极血管超声检查，利于积极血管超声检查，利于DVT等血管病变的诊断。等血管病变的诊断。辅辅助助检检查查超超声声心心动动图图肺动脉高压、右室负荷肺动脉高压、右室负荷、肺心病征象。、肺心病征象。5、血清纤维蛋白降解产物、血清纤维蛋白降解产物 D二聚体二聚体(Ddimer)测定测定 阳性率阳性率70，诊断，诊断PE：敏感性较高敏感性较高92100 特异性不高特异性不高40 100 假阳性：假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤肿瘤 (2)心梗、

34、感染、脑梗心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。有资料显示有资料显示500g/L：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病辅助检查血浆辅助检查血浆D-二聚体二聚体D二聚体二聚体在肺栓塞诊断中的价值在肺栓塞诊断中的价值旧指南旧指南仅建议仅建议ELISA法作法作D二聚体定量检测，并认为定量二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。可基本排除急性肺栓塞。新指南新指南分别对分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用二聚体定量检测方法作出叙述，

35、并建议用D二聚体定量二聚体定量结合结合临床评分临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。排除急性肺栓塞以简化诊断程序。2008 欧洲心脏病协会 急性肺栓塞诊治指南三种三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速（快速ELISA）500ug/LPTP低、中低、中Tinaquant（乳胶凝集法）（乳胶凝集法）500ug/L PTP低低SimpliRED（全血红细胞凝集法）（全血红细胞凝集法）500ug/L PTP低低安全排安全排除急性除急性肺栓塞肺栓塞1、肺通气灌注、肺通气灌注(V/Q)扫描：扫描：v 安全、无创、有效的诊断方法，安全、无创、有

36、效的诊断方法，敏感性敏感性92，特异性，特异性91。1995年年Teigen等：等：38例肺动脉造影与放射性核素例肺动脉造影与放射性核素V/Q对对 照研究证明：照研究证明：V/Q诊断诊断PE的敏感性的敏感性20，特异性，特异性52。对疑诊对疑诊PTE进行合理安排进一步检查：进行合理安排进一步检查：1、肺通气灌注、肺通气灌注(V/Q)扫描：扫描：v 肺灌注扫描方法：肺灌注扫描方法：99mTc-MAA(人血浆白蛋白聚合颗粒人血浆白蛋白聚合颗粒)，IV，将被均匀分布于双肺并暂时嵌顿在肺小动脉和毛，将被均匀分布于双肺并暂时嵌顿在肺小动脉和毛 细血管内，以细血管内，以相机显像，相机显像，肺动脉的血流灌注

37、量与肺局肺动脉的血流灌注量与肺局 部放射性量成比例。部放射性量成比例。v 肺灌注扫描结果：肺灌注扫描结果：当栓子阻塞了肺动脉的某一支，该当栓子阻塞了肺动脉的某一支，该 区域可出现放射减低区或缺损区。区域可出现放射减低区或缺损区。灌注扫描结果判定：灌注扫描结果判定：肺灌注扫描异常需行肺通气扫描。肺灌注扫描异常需行肺通气扫描。单纯肺血流灌注扫描有假阳性结果：单纯肺血流灌注扫描有假阳性结果：肺炎、肺不张、气胸、肺大疱、感染、肿瘤、哮喘、肺炎、肺不张、气胸、肺大疱、感染、肿瘤、哮喘、及及COPD均可引起机械性的或功能性的肺血流减少，均可引起机械性的或功能性的肺血流减少，从而引起不对称性肺血流受损。从而

38、引起不对称性肺血流受损。有学者统计：有学者统计：肺灌注扫描肺灌注扫描 肺通气扫描肺通气扫描 PTE 肺周围有充盈缺损肺周围有充盈缺损(70)正常正常 COPD 肺周围有充盈缺损肺周围有充盈缺损(30%)异常异常 注：肺炎、注：肺炎、COPD、肿瘤患者常常肺灌注扫描和通气扫描均异常。肿瘤患者常常肺灌注扫描和通气扫描均异常。(1)高度可能：高度可能：至少一个或更多叶段的局部灌注缺损至少一个或更多叶段的局部灌注缺损 而该部位通气良好或而该部位通气良好或X线胸片无异常线胸片无异常(2)正常和接近正常：正常和接近正常：正常或接近正常正常或接近正常(3)非诊断型异常：非诊断型异常：征象介于高度可能与正常之

39、间征象介于高度可能与正常之间辅辅助助检检查查肺肺通通气气灌灌注注扫扫描描肺通气灌注扫描可作为疗效的观察：肺通气灌注扫描可作为疗效的观察：PE 2 周后周后 55缺损区可恢复，缺损区可恢复，12个月后个月后 80可恢复。可恢复。F 肺通气灌注扫描结果判断肺通气灌注扫描结果判断 结果结果分分 正常、正常、低度可疑低度可疑 基本可除外基本可除外PTE 中度可疑、中度可疑、高度可疑。高度可疑。因此：因此：肺灌注扫描血流灌注缺损肺灌注扫描血流灌注缺损 肺通气扫描无相应缺损肺通气扫描无相应缺损辅辅助助检检查查肺肺通通气气灌灌注注扫扫描描高度提示高度提示PTE病例：病例：患者男性，患者男性，47岁。因咳嗽、

40、胸痛、痰中带血伴间断低热、岁。因咳嗽、胸痛、痰中带血伴间断低热、呼吸困难呼吸困难2个月，突然呼吸困难加重入院。个月，突然呼吸困难加重入院。诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大面积多发性肺栓诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大面积多发性肺栓塞塞辅辅助助检检查查肺肺通通气气灌灌注注扫扫描描三尖瓣瓣膜团块样三尖瓣瓣膜团块样赘生物。赘生物。2、CT检查：普通检查：普通CT平扫难以发现平扫难以发现v CT增强扫描，且需连续薄层扫描及冠、矢状面重建等，增强扫描，且需连续薄层扫描及冠、矢状面重建等，才能对肺动脉的大血栓做出诊断。才能对肺动脉的大血栓做出诊断。v 螺旋螺旋CT、电子束电子束CT快速扫描技术，用

41、少量对比剂可得快速扫描技术，用少量对比剂可得 到该器官最佳扫描效果容积图像，属有效、微创检查法到该器官最佳扫描效果容积图像，属有效、微创检查法v 1992年年Remy-Jardin等首次发表了等首次发表了PE的的HRCT与肺与肺CPA 前瞻性研究：前瞻性研究：HRCT对段以上的对段以上的PTE诊断敏感性诊断敏感性90，特异性特异性90。v 有人认为在有人认为在PTE影像诊断方面，影像诊断方面，CT可能取代肺通气灌可能取代肺通气灌 注扫描。注扫描。辅辅助助检检查查CT检检查查方法：方法：含碘非离子型造影剂含碘非离子型造影剂120120180180mlml，扫描前扫描前103030秒秒 经外周静脉

42、经外周静脉2 25 5ml/s IVml/s IV。v 文献报道：文献报道：螺旋螺旋CTCT对肺动脉主干、叶、段动脉血栓栓塞的对肺动脉主干、叶、段动脉血栓栓塞的 敏感性敏感性8686100100，特异性，特异性9292100100。可同时评价肺实质病变。可同时评价肺实质病变。v 螺旋螺旋CTCT三维重建技术显示肺血管，称为三维重建技术显示肺血管，称为(CTA)CTA)。多平面重建法、最大密度投影法，也难以通过注射造影剂多平面重建法、最大密度投影法，也难以通过注射造影剂 显示肺动、静脉，难以显示单支肺动脉阻塞情况。显示肺动、静脉，难以显示单支肺动脉阻塞情况。辅辅助助检检查查CT检检查查电子束电子

43、束CT(EBCT)CT(EBCT)：(1)(1)扫描速度较扫描速度较HRCTHRCT快，清晰显示段以下肺动脉小分支图快，清晰显示段以下肺动脉小分支图 像，特别是显示肺动脉分叉处血栓性低密度更具优势。像，特别是显示肺动脉分叉处血栓性低密度更具优势。(2)(2)与与CPACPA对比，对对比，对PEPE诊断敏感性诊断敏感性5656，特异性，特异性9797，阳性预测值阳性预测值9494，阴性预测值，阴性预测值8282，但价格昂贵，临床应用受限。但价格昂贵，临床应用受限。辅助检查辅助检查CT检查检查PTE PTE 时时 HRCT HRCT 直接征象：直接征象：(1)(1)血管内中心性低密度充盈缺损：血管

44、内中心性低密度充盈缺损：肺动脉内不规则斑快状、条状充盈缺损，肺动脉内不规则斑快状、条状充盈缺损，位于血管腔中心或附着在血管壁上。位于血管腔中心或附着在血管壁上。(2)(2)附壁性充盈缺损：附壁性充盈缺损：血栓沿肺动脉内壁分布，血栓沿肺动脉内壁分布，栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓与血管呈钝角。栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓与血管呈钝角。(3)(3)血栓的形状血栓的形状:取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。血栓好发于大血管分叉处。血栓好发于大血管分叉处。辅辅助助检检查查CT检检查查PTE PTE 时时 HRCT HRCT 直接征象：直

45、接征象：(3)(3)血栓的形状血栓的形状:取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。血栓好发于大血管分叉处。血栓好发于大血管分叉处。v 若血管走行与扫描断层垂直时：若血管走行与扫描断层垂直时：管腔中心为低密度血栓，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。v 若血管走行与断面平行若血管走行与断面平行:血栓附着于血管壁，表面多较光滑。血栓附着于血管壁，表面多较光滑。辅辅助助检检查查CT检检查查PTE PTE 时时 HRCT HRCT 直接征象：直接征象：(4)(4)肺动脉分支完全阻塞：肺动脉

46、分支完全阻塞：其远端血管不增强，其远端血管不增强，常伴有相应肺段的梗死：常伴有相应肺段的梗死：楔形楔形密度增高影，尖端与密度增高影，尖端与栓塞栓塞 的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。辅辅助助检检查查CT检检查查PTE PTE 间接间接CTCT征象：征象：(1)(1)中心肺动脉扩张；中心肺动脉扩张；(2)(2)残根状：周围肺血管分支纤细呈残根状：周围肺血管分支纤细呈“残根征残根征”或断面细小、缺支。或断面细小、缺支。(3)(3)马赛克征（马赛克征（mosaic perfusionmosaic perfusion）：位于位于堵塞区与正常血运区或肺实变与非肺实变

47、组织间的堵塞区与正常血运区或肺实变与非肺实变组织间的 肺灌注区。肺灌注区。(4)(4)心脏增大、右心功能不全、胸腔积液。心脏增大、右心功能不全、胸腔积液。所以：螺旋所以：螺旋CTCT血管增强造影可作为血管增强造影可作为PEPE的诊断及溶栓治疗的评的诊断及溶栓治疗的评价指标。但价指标。但CTCT对肺小动脉栓塞诊断有限，不可取代对肺小动脉栓塞诊断有限，不可取代CPACPA。辅辅助助检检查查CT检检查查螺旋螺旋CT显示肺动脉栓子显示肺动脉栓子辅助检查辅助检查CT检查检查3 3、核磁共振、核磁共振(MRI)MRI)检查：检查：v 对左、右肺动脉主干栓塞诊断有一定意义。对左、右肺动脉主干栓塞诊断有一定意

48、义。v 近年来由于近年来由于MRMR技术经历了技术经历了SESE、GREGRE、平扫平扫MRAMRA、造影增强造影增强MRAMRA和屏气超快速扫描的改进。和屏气超快速扫描的改进。v 对中心性的对中心性的PEPE及及PEPE所致的心脏大血管的多种继发性改变所致的心脏大血管的多种继发性改变 征象有较好的发现。征象有较好的发现。v 可根据血栓外形鉴别急慢性血栓可根据血栓外形鉴别急慢性血栓v 评价急慢性评价急慢性PTEPTE对选择临床治疗方法有重要意义对选择临床治疗方法有重要意义辅助检查辅助检查MRI检查检查主要观察征象：主要观察征象：肺动脉内是否有高信号的栓子；肺动脉内是否有高信号的栓子；收缩期主肺

49、动脉内径、升主动脉内径，收缩期主肺动脉内径、升主动脉内径，主肺动脉与升主动脉内径的比值；主肺动脉与升主动脉内径的比值；舒张末期右心室侧壁厚度，右心室与左心室横径比值舒张末期右心室侧壁厚度，右心室与左心室横径比值 半定量分析指标：半定量分析指标：三尖瓣返流量、三尖瓣返流量、肺动脉瓣返流量、肺动脉瓣返流量、右心室和左心室壁的运动幅度右心室和左心室壁的运动幅度 形态改变形态改变 右心房、右心房、上下腔静脉、上下腔静脉、心包和室间隔心包和室间隔辅辅助助检检查查MRI检检查查4、肺动脉造影、肺动脉造影 (conventional pulmonary angiongraphy,CPA)：诊断诊断PTE金标

50、准金标准 诊断诊断PTE最有特异性的有创检查方法，最有特异性的有创检查方法，阳性率阳性率85%90%，敏感性，敏感性98，特异性，特异性95 9898 可同时监测血流动力学的改变，可同时监测血流动力学的改变，如：肺毛楔压、心排血量、右室压力、右房压。如：肺毛楔压、心排血量、右室压力、右房压。辅助检查肺动脉造影辅助检查肺动脉造影(CPA)PTE 时肺动脉造影从时肺动脉造影从X线影像：线影像：(1)肺动脉管腔内充盈缺损；肺动脉管腔内充盈缺损；(2)肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；(3)肺野无血流灌注：肺野无血流灌注：(肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血