肩袖损伤的病因与病理机制课件.ppt

1、Orthopedic Department肩袖损伤的病因与病理机制肩袖损伤的病因与病理机制唐康来第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心/国家重点学科中国 重庆Orthopedic DepartmentOrthopedic Department历史回顾历史回顾 1934-Codman 1 损伤损伤 1937-Meyer 重复微损伤重复微损伤 1972-Neer I期期:25 岁，水肿岁，水肿/出血出血 II期期:25 45岁，纤维化岁，纤维化/肌腱炎肌腱炎 III期期:45 岁，部分岁，部分/全部肩袖撕裂全部肩袖撕裂 1995-Jobe 内部撞击内部撞击Orthopedic Departmen

2、t盂肱稳定性盂肱稳定性 动态动态 大的、表浅肌肉大的、表浅肌肉(D,T,LD,P)力量力量 静态静态 韧带结构：盂肱韧带韧带结构：盂肱韧带 关节囊关节囊 骨性结构骨性结构 肩袖肩袖 细调细调 维持肱骨头位于关节盂中心维持肱骨头位于关节盂中心Orthopedic Department病因学病因学 多种理论多种理论:外伤外伤 变性变性 肩胛出口撞击肩胛出口撞击 内部撞击内部撞击 内在不稳内在不稳 多病因多病因 神经源性因素神经源性因素 Habermeyer P,Tang KL,et al.J Shoulder Elbow Surg.2008;17(6):909-13.Tang KL,Haberme

3、ryer P,et al.Chin J Traumatol.2003 Oct;6(5):309-17 Orthopedic Department病理机制病理机制 外因外因 撞击撞击 其它因素其它因素 内因内因 与年龄相关的变性与年龄相关的变性 无血管区无血管区 炎症炎症 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 其他其他Shane J.Nho,et al.Am.J.Sports Med.2008;36;987Orthopedic Department外外 因因Orthopedic Department肩肩 峰峰喙突喙突肱骨头肱骨头滑囊炎滑囊炎Orthopedic DepartmentNeer理论理论 Ne

4、er 和和 poppen 最先提出撞击学说最先提出撞击学说 95%肩袖撕裂与撞击有关肩袖撕裂与撞击有关 肩峰前肩峰前1/3的撞击为主要原因的撞击为主要原因 撞击为关键病因撞击为关键病因 肩峰下减压成为重要的治疗方法肩峰下减压成为重要的治疗方法 减轻由肌腱病引起的疼痛减轻由肌腱病引起的疼痛Orthopedic Department撞撞 击击Orthopedic Department撞击分期撞击分期 I期：水肿和出血期：水肿和出血 II期：纤维化和肌腱炎期：纤维化和肌腱炎 III期：骨刺期：骨刺 和肩袖撕裂和肩袖撕裂Orthopedic Department肩峰形态肩峰形态 Bigliani 等等

5、 发现发现 撞击程度与肩峰形态有关撞击程度与肩峰形态有关 肩峰的分型肩峰的分型 型，平坦型，约型，平坦型，约17%发生肩袖撕裂发生肩袖撕裂 型，弯曲型，约型，弯曲型，约43%发生肩袖撕裂发生肩袖撕裂 型，勾型，在尸体标本上约型，勾型，在尸体标本上约 有有39%的发生全层肩袖撕裂的发生全层肩袖撕裂 Macgillivray 等证实等证实 肩峰向外侧倾斜与肩袖病有关肩峰向外侧倾斜与肩袖病有关Bigliani L,Morrison D,April E.Orthop Trans.1986;10:228.Orthopedic Department肩峰下撞击征肩峰下撞击征Orthopedic Depart

6、mentOrthopedic Department肩锁关节肩锁关节OAAC joint-OsteophyteOrthopedic Department肩峰肩峰OSMUDGE 1984Orthopedic Department反对意见反对意见-针对Neer的撞击假说 Flatow 等等 大面积肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩关节的稳定性大面积肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩关节的稳定性 并不是所有患者行肩峰成形术都能获得满意效果并不是所有患者行肩峰成形术都能获得满意效果 Hyvonen 等等 20%肩袖损伤患者行肩峰减压术，肩袖损伤患者行肩峰减压术，9年后仍然发生肩袖撕裂年后仍然发生

7、肩袖撕裂 Ko 等等 关节侧撕裂主要与退行性损伤有关关节侧撕裂主要与退行性损伤有关 滑囊侧撕裂主要与撞击引起的损伤有关滑囊侧撕裂主要与撞击引起的损伤有关 提倡在所有的滑囊侧与关节侧部分撕裂均应行肩峰成形术提倡在所有的滑囊侧与关节侧部分撕裂均应行肩峰成形术Orthopedic Department其他外因其他外因 滑囊侧滑囊侧 喙肩弓出口空间喙肩弓出口空间 肩峰骨刺形成肩峰骨刺形成 关节侧关节侧 关节盂的倾斜关节盂的倾斜 关节盂的扭转关节盂的扭转 肱骨头的扭转肱骨头的扭转 肱骨头的倾斜肱骨头的倾斜?金涛，唐康来，等.第三军医大学学报，2008，11：228.Orthopedic Departme

8、nt?Orthopedic Department 滑囊侧滑囊侧:有很大的柔韧性有很大的柔韧性 能抵抗较大张力能抵抗较大张力 关节侧关节侧:容易发生肩袖撕裂容易发生肩袖撕裂剪力导致剪力导致 PTRCTNakajima et al.,JSES 1994Orthopedic DepartmentSano H et al.JBJS Br.1998“The width of the sulcus correlated positively with the score of regressive changes.”Orthopedic DepartmentSano H et al.JBJS Br.199

9、8Orthopedic DepartmentBudoff&Nirschl JBJS 1998原发性内在肌腱病原发性内在肌腱病冈上肌力量减弱冈上肌力量减弱冠状面上力偶不平衡冠状面上力偶不平衡肱骨头向上漂移肱骨头向上漂移继发性肩峰下撞击症继发性肩峰下撞击症Orthopedic DepartmentRotator cable and rotator crescentBurkart et al.Arthroscopy 1993Orthopedic DepartmentCritical zoneLateral part of CHLAnterior insertion of rotator cableO

10、rthopedic Department多发生在关节侧多发生在关节侧比滑囊侧发生率高比滑囊侧发生率高Habermeyer P,Tang KL,et al.J Shoulder Elbow Surg.2008;17(6):909-13.Orthopedic Department撕裂过程撕裂过程“关键区关键区”冈上肌腱冈上肌腱进行性扩大进行性扩大冈下肌冈下肌肩胛下肌肩胛下肌Orthopedic Department关节盂倾斜角关节盂倾斜角3D测量在完整肩袖与肩袖撕裂患者中关节盂的倾斜角无明显区别 与我们的初步研究存在较大差距U.Kandemir,et al.JBJS(B)2006,88-B(8):

11、1105-1109 Orthopedic Department关节盂倾斜角关节盂倾斜角 肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大 全层肩袖撕裂患者关节盂倾斜角平均为全层肩袖撕裂患者关节盂倾斜角平均为 98.6(标准差标准差,5.6)正常人的关节盂倾斜角平均为正常人的关节盂倾斜角平均为 91.0(标准差标准差,4.7).有统计学差异有统计学差异(p=0.008).Hughes,Richard E et al,Clin Orthop Relat Res.2003 Feb;(407):86-91 Orthopedic Department合力指向关节盂合力指向关节盂肱骨头上移

12、未发生肱骨头上移未发生 合力上移合力上移 肱骨头上移肱骨头上移 冈上肌受压冈上肌受压 肩袖撕裂肩袖撕裂关节盂倾斜角增大关节盂倾斜角增大原理原理:肱骨头上移取决于肌肉和重力产生合力的方向肱骨头上移取决于肌肉和重力产生合力的方向Orthopedic Department肱骨头侧肱骨头侧 我们的假设我们的假设:肱骨头的倾斜角与肩袖损伤相关肱骨头的倾斜角与肩袖损伤相关 肱骨头的扭转角与肩袖损伤相关肱骨头的扭转角与肩袖损伤相关？早期结果早期结果:阳性意义阳性意义Orthopedic Department内内 因因Orthopedic Department肌腱钙化肌腱钙化年龄年龄血供血供缺损性缺损性关节病

13、关节病Orthopedic Department肩袖变性学说肩袖变性学说 随着年龄增加而增加随着年龄增加而增加 血管增值血管增值脂肪浸润脂肪浸润 软骨化生软骨化生钙化钙化Orthopedic Department肌腱炎肌腱炎/滑囊炎滑囊炎/肌腱钙化肌腱钙化Uhthoff 1995Orthopedic Department肩峰组织学肩峰组织学 肩峰包括肩峰包括4层层:滑膜层滑膜层 胶原层胶原层 纤维软骨层纤维软骨层 骨性层骨性层Ozaki and Panni,1997Orthopedic Department肩峰-轻度变性(0,1级)我们可以看到我们可以看到:骨性层(O),分界？(T),纤维软骨

14、层(FC),胶原层(C),滑囊层(S)Jih-Yang Ko,et al,J Shoulder Elbow Surg.2006,15(3):271-8 Orthopedic Department肩峰-中度变性(2级)肩峰-重度变性(3级)Orthopedic Department微损伤理论微损伤理论过度使用微损伤无足够的时间愈合肌腱回缩VEGF,COX-2进一步撕裂全层肩袖撕裂全层肩袖撕裂Orthopedic Department微损伤理论微损伤理论-动物模型动物模型Soslowsky LJ,et al.J Shoulder Elbow Surg.2000,9(2):79-84 Orthope

15、dic Department微损伤理论微损伤理论-动物模型动物模型Orthopedic Department微损伤理论微损伤理论-动物模型动物模型正常细胞质正常细胞质,长的梭行细胞长的梭行细胞 和整齐排列的胶原纤维和整齐排列的胶原纤维过度使用过度使用8周后细胞结构增加，胶周后细胞结构增加，胶原重组和细胞外形变圆，肿胀原重组和细胞外形变圆，肿胀Orthopedic Department炎症理论炎症理论 活体内没有明显炎症存在证据活体内没有明显炎症存在证据 组织学检查也没有在肩袖损伤患者发现明组织学检查也没有在肩袖损伤患者发现明显的慢性炎症改变显的慢性炎症改变Orthopedic Departme

16、ntWang F,et al.J Orthop Res.2007;25(3):378-389.缺氧损伤和凋亡缺氧损伤和凋亡Orthopedic Department血供学说血供学说 肩袖血供来源于肩袖血供来源于:旋肱前动脉旋肱前动脉 旋肱后动脉旋肱后动脉 肩胛上动脉肩胛上动脉 肩胛下动脉肩胛下动脉 胸肩峰动脉胸肩峰动脉 冈上肌腱穿入的近端存在无血管区冈上肌腱穿入的近端存在无血管区 Rothman,Parke&Uhtoff等观察结果等观察结果Orthopedic Department 主要来源于主要来源于旋肱前动脉，肩胛上、下动脉旋肱前动脉，肩胛上、下动脉 关键区位于骨关键区位于骨-腱结合处腱结

17、合处 分水岭区分水岭区?Moseley,JBJS,1963肩袖血供肩袖血供Orthopedic Department肩袖血供肩袖血供 存在血供减少区存在血供减少区?Moseley 和和 Goldie 在标本上存在毛细血管分布在标本上存在毛细血管分布 无明显的无血供区无明显的无血供区 Rathbun JB 上臂内收时肩袖血供明显减少上臂内收时肩袖血供明显减少Orthopedic Department肌腱病的神经理论肌腱病的神经理论神经过度刺激炎症细胞聚集肩袖结构重建肩袖损伤Orthopedic Department小小 结结 肩袖损伤是个复杂过程肩袖损伤是个复杂过程 内、外因共同作用内、外因共同作用 外因外因 继发性骨性改变引起的外撞击征继发性骨性改变引起的外撞击征 肱骨头上移肱骨头上移-内撞击征内撞击征 内因内因 随着年龄增加冈上肌变性随着年龄增加冈上肌变性 过度使用，过度使用，Orthopedic Department