老年急性肾衰的处理课件.ppt

1、 邵凤民邵凤民 河南省人民医院河南省人民医院v全球老龄化趋势v老年急性肾损伤的流行病学v老年急性肾损伤的发病原因v老年急性肾损伤的诊断v老年急性肾损伤的治疗v老年急性肾损伤的预后老龄化是全球现象。世界老龄人口，老龄化是全球现象。世界老龄人口，即即6060岁以上人口，是增长最快的年龄组岁以上人口，是增长最快的年龄组-WHO-WHO到到20502050年，所有死亡的将近年，所有死亡的将近80%80%预期将预期将发生在发生在6060岁及以上的人群岁及以上的人群 -WHO-WHO2010年世界卫生统计年世界卫生统计-世界卫生组织世界卫生组织2010年世界卫生统计年世界卫生统计-世界卫生组织世界卫生组织

2、6060岁以上人口岁以上人口1 1亿亿6 6千万千万人口增长的形势依然人口增长的形势依然,并将持续到并将持续到2020年年老年人口比重迅速提高老年人口比重迅速提高,人口老龄化的速度更快人口老龄化的速度更快杨光辉，中国人口科学，杨光辉，中国人口科学，2005USRDS,2009AKIAKI的发病率明显上升，而的发病率明显上升，而AKIAKI需透析的患者相对稳定需透析的患者相对稳定Jonathan Himmelfarb,Seminars in Nephrology,2009年龄和社区获得性年龄和社区获得性AKIAKI发病率之间的关系发病率之间的关系随着年龄的增加，随着年龄的增加，AKIAKI的发病

3、率逐渐上升的发病率逐渐上升AKIAKI与年龄密切相关与年龄密切相关CKDCKD的存在增加了的存在增加了AKIAKI的发病率的发病率USRDS,2009v全球老龄化趋势v老年急性肾损伤的流行病学v老年急性肾损伤的发病原因v老年急性肾损伤的诊断v老年急性肾损伤的治疗v老年急性肾损伤的预后王海燕，肾脏病学第王海燕，肾脏病学第3 3版，版，20082008Steven G.Coca,AJKD,2010肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降肾小管转运功能减退肾小管转运功能减退尿浓缩稀释功能降低尿浓缩稀释功能降低血管活性物质分泌减少血管活性物质分泌减少肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾后

4、性肾后性Alexandra Chronopoulos,nephrology,2010v年龄相关的肾脏、血管及免疫系统改变年龄相关的肾脏、血管及免疫系统改变v共存疾病（共存疾病（CKDCKD、CVDCVD、高血压、糖尿病、尿路、高血压、糖尿病、尿路梗阻或感染）梗阻或感染）v血容量减少血容量减少v脓毒症脓毒症v药物相关毒性（药物相关毒性（NSAIDsNSAIDs、利尿剂、利尿剂、ACEIACEI或肾毒或肾毒性抗生素）性抗生素）v造影剂肾病造影剂肾病v手术期间因素手术期间因素老年人医院获得性老年人医院获得性AKI的风险因素的风险因素Rahmi Yilmaz,Int Urol Nephrol,2010

5、v 肾前性原因肾前性原因 真性血容量减少（脱水、出血、胃肠道丢失、肾脏丢失）真性血容量减少（脱水、出血、胃肠道丢失、肾脏丢失）功能性血容量减少（心衰、脓毒症）功能性血容量减少（心衰、脓毒症）药物损伤（药物损伤（NSAIDs,RAS blockers)NSAIDs,RAS blockers)肾血管性疾病肾血管性疾病 肝肾综合征肝肾综合征v 肾性原因肾性原因 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN）中毒性中毒性ATNATN 缺血性缺血性ATNATN 胆固醇栓子胆固醇栓子v 肾后性原因肾后性原因 尿路梗阻（前列腺疾病、恶性肿瘤、尿路结

6、石、腹膜后纤维尿路梗阻（前列腺疾病、恶性肿瘤、尿路结石、腹膜后纤维化、输尿管狭窄）化、输尿管狭窄）v全球老龄化趋势v老年急性肾损伤的流行病学v老年急性肾损伤的发病原因v老年急性肾损伤的诊断v老年急性肾损伤的治疗v老年急性肾损伤的预后v近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭改称为衰竭改称为急性肾损伤急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI)v其出发点是将临床诊断提前，即在其出发点是将临床诊断提前，即在GFR开始下开始下降、甚至降、甚至GFR尚正常而肾脏有损伤（组织学、尚正常而肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）的阶段将之识别、及早干

7、预生物标志物改变）的阶段将之识别、及早干预 急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识 中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，2006不超过不超过3个月的肾脏功能或结构个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常物的异常急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识急性肾损伤专家共识小组，急性肾损伤诊断与分类专家共识 中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，2006肾功能突然减退肾功能突然减退(在在48h内内)。目前定。目前定义为血肌酐升高绝对值

8、义为血肌酐升高绝对值26.5molL(0.3mgdL)；或血肌酐较前升高；或血肌酐较前升高50；或尿量减少；或尿量减少(尿量尿量0.5mLkg-h-，时间超过，时间超过6h)v 为正确识别为正确识别AKIAKI并估计其预后并估计其预后,需要一种分期系统需要一种分期系统v 分期系统的应用要考虑到能否在诊断和治疗干预方面分期系统的应用要考虑到能否在诊断和治疗干预方面提供有用信息提供有用信息v 20022002年，年，ADQI ADQI 第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF AKI/ARF 的的RIFLE RIFLE 分分级诊断标准级诊断标准 Bellomo R.Crit Care.200

9、42006年急性肾损伤专家共识小组提出了年急性肾损伤专家共识小组提出了RIFLE标准的修改方案标准的修改方案 被归类为损伤和衰竭的患者与被归类为损伤和衰竭的患者与2期和期和3期相对应肾功能丧失和期相对应肾功能丧失和ESRD不包括在不包括在分期之中但其作为预后被保留分期之中但其作为预后被保留 去掉了去掉了GFR的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，是困难而不可靠的，Scr 的相对变的相对变化可以反映化可以反映GFR的变化的变化Molitoris BA.Nat clin Pract Nephrol,2007v全球老龄化趋势v老年急性肾损伤的流行病学v老年急性肾损伤

10、的发病原因v老年急性肾损伤的诊断v老年急性肾损伤的治疗v老年急性肾损伤的预后Mitchell H.American Society of Nephrology,2009v 避免肾毒性避免肾毒性 识别潜在的肾毒性因素识别潜在的肾毒性因素 识别高风险病人及临床情况识别高风险病人及临床情况 避免多重肾毒性因素相伴避免多重肾毒性因素相伴 尽可能低剂量、短时间尽可能低剂量、短时间 可监测药物浓度可监测药物浓度 经常监测肾功能经常监测肾功能 维持等容量维持等容量v 减少院内感染减少院内感染v 细胞外液扩容（维持良好的尿排出量、稳定的血流动细胞外液扩容（维持良好的尿排出量、稳定的血流动力学）力学）v 避免削

11、弱肾血流自身调节的因素（避免削弱肾血流自身调节的因素（NSAIDS,ACEI,ARBs)NSAIDS,ACEI,ARBs)v 药理学干预药理学干预Ching M.Drugs Aging,2008v治疗威胁生命的症状：休克、呼衰治疗威胁生命的症状：休克、呼衰v治疗高钾血症、肺水肿、酸中毒治疗高钾血症、肺水肿、酸中毒v治疗脓毒症治疗脓毒症v避免肾毒性药物应用避免肾毒性药物应用v优化血流动力学优化血流动力学v调整与调整与GFRGFR相适应的药物剂量相适应的药物剂量v提供早期营养支持提供早期营养支持v辨别辨别AKIAKI的原因、明确透析开始的时间及其他的原因、明确透析开始的时间及其他特异性疗法特异性疗

12、法非诺多巴非诺多巴 利尿剂利尿剂 小剂量小剂量多巴胺多巴胺 v非常普遍非常普遍v仍有争议仍有争议v动物实验：呋塞米能阻止动物实验：呋塞米能阻止NSAID NSAID 引起鼠引起鼠AKIAKI进展进展v没有临床实验能再现这种益处没有临床实验能再现这种益处Rahmi Ylmaz，Int Urol Nephrol,2010v多中心研究显示：在死亡率和肾功能恢复上利多中心研究显示：在死亡率和肾功能恢复上利尿剂应用与否并无显著差异尿剂应用与否并无显著差异v17431743例患者，例患者，11171117例应用利尿剂例应用利尿剂Shigehiko Uchino,Crit Care Med,2004应用利尿

13、剂治疗的患者未校正的住院死亡率高于未应用者应用利尿剂治疗的患者未校正的住院死亡率高于未应用者（P=0.03P=0.03）控制变量之后控制变量之后,差异无显著性差异无显著性v小剂量多巴胺小剂量多巴胺(0.5-3g/kg/min)(0.5-3g/kg/min)通过激活肾通过激活肾脏脏D1D1、D2D2、D4D4受体，对肾血流动力学发挥作用受体，对肾血流动力学发挥作用v扩张入球和出球小动脉，增加肾血流量扩张入球和出球小动脉，增加肾血流量v肾脏保护作用并没有被现有的证据所证实肾脏保护作用并没有被现有的证据所证实Ching M,Drugs Aging,2008Jan O.Friedrich,Annals

14、 of Internal Medicine，2005Meta分析显示分析显示:小剂量多巴胺在死亡率、需小剂量多巴胺在死亡率、需RRT及副作用方面并无作用及副作用方面并无作用 小剂量多巴胺增加第一天的尿排出量，但第二、第三天并无明显变化小剂量多巴胺增加第一天的尿排出量，但第二、第三天并无明显变化结论：结论：小剂量多巴胺对肾脏生理有短暂改善，小剂量多巴胺对肾脏生理有短暂改善，但无有效但无有效证据显示对急性肾衰患者有重要的临床益处证据显示对急性肾衰患者有重要的临床益处v非诺多巴是选择性的非诺多巴是选择性的D D11受体激动剂受体激动剂v介导肾脏及循环血管扩张介导肾脏及循环血管扩张v正常人中，能减少肾

15、血管阻力，增加肾血流量正常人中，能减少肾血管阻力，增加肾血流量Ching M.Drugs Aging,2008前瞻、对照、双盲、多中心研究（前瞻、对照、双盲、多中心研究（315315例患者）例患者）评估侵入性心血管操作之后防止对比剂肾病的疗效评估侵入性心血管操作之后防止对比剂肾病的疗效非诺多巴和安慰剂在对比剂肾病的发生、非诺多巴和安慰剂在对比剂肾病的发生、3030天的死亡率、天的死亡率、透析及再住院之间无显著差别透析及再住院之间无显著差别Gregg W.Stone;JAMA.2003Ching M.Drugs Aging,2008药物治疗对急性肾损伤的恢复并不成功药物治疗对急性肾损伤的恢复并不

16、成功药物预防或治疗药物预防或治疗AKI的临床研究结论不一致的临床研究结论不一致 仍需大规模的随机对照试验仍需大规模的随机对照试验R.T.Noel Gibney，Blood Purif,2008开始时机开始时机以以BUN或或Cr界定界定以少尿开始时间界定以少尿开始时间界定以以ICU住院时间界定住院时间界定以液体容量状态界定以液体容量状态界定缺乏共识缺乏共识Jose Bouchard,AJKD,2010Jose Bouchard,AJKD,2010Jose Bouchard,AJKD,20102341 1以上以上临床临床实验实验缺陷缺陷5123467单中心单中心大多来自外科术后大多来自外科术后未测

17、量溶质清除未测量溶质清除未随机化未随机化病人数量限制病人数量限制患者病情较轻患者病情较轻CKD与脓毒症患者较多与脓毒症患者较多v实验设计、患者、以及干预（开始的时机、置实验设计、患者、以及干预（开始的时机、置换液、剂量的定义、透析模式）等方面有很大换液、剂量的定义、透析模式）等方面有很大不同不同v每一个因素都能影响结果每一个因素都能影响结果Jose Bouchard,AJKD,2010Jose Bouchard,AJKD,20101 1开展开展进一进一步研步研究的究的建议建议512346多中心多中心随机化随机化随机化之前的治疗、透析开始时机、液体随机化之前的治疗、透析开始时机、液体平衡及清除、

18、置换液要有详细数据平衡及清除、置换液要有详细数据基于目前实践的标准剂量基于目前实践的标准剂量标化透析剂量的定义：包括小分子及中分子标化透析剂量的定义：包括小分子及中分子的清除、液体平衡及可测反应的清除、液体平衡及可测反应包括包括CKD4期的患者，有独立结果期的患者，有独立结果v缺乏共识缺乏共识v决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）学等；费用、医生经验等）Gibney,Clin J Am Soc Nephrol,2008v全球老龄化趋势v老年急性肾损伤的流行病学v老

19、年急性肾损伤的发病原因v老年急性肾损伤的诊断v老年急性肾损伤的治疗v老年急性肾损伤的预后AKI患者住院死亡率在患者住院死亡率在80岁以上岁以上年龄组较年龄组较66-70年龄组高年龄组高41%AKI需透析患者住院死亡率在需透析患者住院死亡率在80岁岁以上年龄组较以上年龄组较66-70年龄组高年龄组高26%USRDS,2009AKI患者出院后的死亡风险，在患者出院后的死亡风险，在80岁岁以上年龄组是以上年龄组是66-70年龄组的年龄组的2倍多倍多AKI透析患者出院后的死亡风险，在透析患者出院后的死亡风险，在80岁以上年龄组几乎是岁以上年龄组几乎是66-70年龄组年龄组的的2倍倍USRDS,2009v老年人易并发急性肾衰老年人易并发急性肾衰v老年急性肾衰防治是肾脏病领域重要工作老年急性肾衰防治是肾脏病领域重要工作v药物治疗存在争议药物治疗存在争议v肾脏替代治疗尚有许多问题需要解决肾脏替代治疗尚有许多问题需要解决v据患者情况，采取不同治疗措施，提高患者存活率据患者情况，采取不同治疗措施，提高患者存活率