缺血性卒中的病理生理机制上传论坛课件.ppt

1、缺血性卒中的病理生理机制高 山北京协和医院神经内科20122012年年1 1月月2222日上传叩诊锤论坛日上传叩诊锤论坛高山高山穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因高山高山病理生理机制病理生理机制心脏病变心脏病变高山高山高山高山心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落房颤房颤高山高山二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 高山高山心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏

2、疾病高山高山心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落大动脉病变大动脉病变房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏疾病高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山大动脉病变大动脉病变颈总动脉（颈总动脉（CCACCA）高山高山ACOAACOA开放开放VAECAICAVAECAICAPCOAPCOA开放开放高山高山椎动脉造影时，前后循环同时显影高山高山大动脉病变大动脉病变颈内动脉（颈内动脉（ICAICA）高山高山ACOAACOAPCOAPCOAOAOA高山高山大动脉病变大动脉病变大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）高山高山高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山大动

3、脉病变大动脉病变锁骨下动脉（锁骨下动脉（SubASubA）高山高山正常情况下椎动脉血流方向SSS时椎动脉血流方向高山高山锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程IIIIII高山高山椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变高山高山SSS盗血通路：VAVA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端高山高山SSS盗血通路：BAVA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端高山高山SSS盗血通路：PCABAVA大脑后动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端高山高山SSS盗血通路：枕动脉VA颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端高山高山盗血与临床的关系锁骨下

4、动脉狭窄程度与盗血程度有关吗？同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA有关吗？基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统TIA有关吗？高山高山盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系45例病人行血管造影检查例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重盗血现象越严重高山高山同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统统TIA无关无关0%10%20%30%40%50%60%70%no stealstage Istage IIstage IIIPercentage of patient with VBI P=0

5、.54高山高山判断判断BABA是否参与盗血很重要是否参与盗血很重要P20um）栓子外溢与血流再通情况栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通栓子及时外溢栓子及时外溢组织正常组织正常栓子不能及时外溢栓子不能及时外溢侧枝不好侧枝不好组织坏死组织坏死高山高山栓子完全外溢后血流才有可能再通更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常高山高山纤溶纤溶/冲刷冲刷栓子外溢栓子外溢栓子被清除掉了栓子被清除掉了高山高山高山高山大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 （颅内有发出穿支的大动

6、脉）（颅内有发出穿支的大动脉）3、血流灌注下降、血流灌注下降+斑块或血栓脱落斑块或血栓脱落 （栓子清除下降）（栓子清除下降）2、斑块或血栓脱落（动脉、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）动脉栓塞）高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山内有血栓形成如何导致脑梗死的？如何导致脑梗死的？烟雾病者管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？高山高山Yasuyuki Iguchi,at al.Takeshi Inoue.Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease:

7、A case report.Journal of the Neurological Sciences 260(2007)253255记录到大量记录到大量MESMES是血栓形成期，活动、进展是血栓形成期，活动、进展1010天后天后高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山大动脉炎患者微栓子监测1818例例TATA患者患者4 4例例MES(+)MES(+)阳性率阳性率22%22%动脉-动脉栓塞直接证据Emre Kumral etc.Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis.Stroke 2002;33;712-716高山高山1

8、0天后Yuji Kato etc.Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism.Inter Med 49:695-699,2010高山高山栓子来源？DTCD发泡试验排除右向左分流不支持心源性栓塞Yuji Kato etc.Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism.Inter Med 49:695-699,2010高

9、山高山可能性不太大可能性不太大心脏检查往往是正常的心脏检查往往是正常的不允许大栓子通过不允许大栓子通过高山高山CCA残端Yuji Kato etc.Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism.Inter Med 49:695-699,2010高山高山CCA残端血栓形成Yuji Kato etc.Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stu

10、mp Embolism.Inter Med 49:695-699,2010高山高山高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山如何导致脑梗死的？如何导致脑梗死的？动脉夹层管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？高山高山D.H.Benninger,Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection.Stroke.2004;35:482-485.100%100%提示提示动脉到动脉栓塞机制动脉到动脉栓塞机制低灌注/栓子清除下降（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）作者得出结论：作者得出结论：颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机

11、制颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制-是血栓栓塞性梗死是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞）（动脉到动脉栓塞）-而不是血流动力学导致的低灌注梗死而不是血流动力学导致的低灌注梗死高山高山不是动脉狭窄后不是动脉狭窄后低灌注导致梗死低灌注导致梗死而是动脉狭窄后血栓形成而是动脉狭窄后血栓形成脱落导致的栓塞性梗死脱落导致的栓塞性梗死高山高山大动脉病变大动脉病变高山高山狭窄处血栓形成，脱落导致是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制高山高山心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落大动脉病变大动脉病变房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏疾病粥样硬化粥样硬化烟雾病烟雾病大动脉炎大动脉炎动

12、脉夹层动脉夹层其他原因其他原因血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低高山高山穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因高山高山纤维玻璃样变纤维玻璃样变/脂质玻璃样变脂质玻璃样变主要危险因素：高血压主要危险因素：高血压造成的脑梗死在教科书上称“腔梗”深穿支梗死深穿支梗死高山高山CISS高山高山穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因病因学分型（从TOAST到CISS）大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性烟雾病动脉夹层大动脉炎一叶小舟学术观点或课件连接一叶小舟学术观点或课件连接叩诊锤论坛 神经超声版