经典高血压 课件.ppt

1、一一 血压的定义与分类血压的定义与分类二二 高血压的病因与发病机制高血压的病因与发病机制三三 高血压的分类高血压的分类四四 临床表现及并发症临床表现及并发症五五 高血压的危险分层高血压的危险分层六六 高血压的治疗高血压的治疗七七 抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用血压的定义血压的定义？血压（血压（blood pressure，BP）是血液）是血液对血管壁的侧压。对血管壁的侧压。收缩压（收缩压（SBP）动脉扩张，动脉血压）动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。急剧上升达到最大的压力。舒张压（舒张压（DBP）动脉壁回缩，动脉血）动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力压降到最低的压力。高血压是

2、指在未用抗高血压药情况下，收缩压139mmHg和/或舒张压89mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南中国高血压防治指南 修订版修订版 类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-9080-90高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990

3、-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090 血压测量的注意事项血压测量的注意事项 1、要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。2、应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。3首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。发病机制发病机制血管内皮功能失调血管内皮功能失调心输出量改变心输出量改变肾和肾功能异常肾和肾

4、功能异常肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的病变醛固酮系统的病变细胞膜离子运转异常细胞膜离子运转异常交感神经活性增加交感神经活性增加血管张力增高和管壁增厚血管张力增高和管壁增厚血管扩张物质血管扩张物质受体比例异常受体比例异常高胰岛素血症高胰岛素血症一般症状一般症状 30%-50%高血压患者因头痛、头晕、高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应临床能性损害或器质性损害，出现相应临床表现。表现。主要并发症主要并发症 心脏心脏 症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左

5、心室肥厚，继而心脏扩大、心率失常和反复心衰发作有关。肥厚，继而心脏扩大、心率失常和反复心衰发作有关。脑脑 脑出血和脑梗死。脑出血和脑梗死。肾脏肾脏 早期一般无泌尿系统症状，中期出现蛋白尿、管型、早期一般无泌尿系统症状，中期出现蛋白尿、管型、红细胞等，严重肾功能损害时出现代谢性酸中毒和电解质红细胞等，严重肾功能损害时出现代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。紊乱等症状。血管和视网膜血管和视网膜 导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病及视网膜病变管性疾病及视网膜病变 高血压的危险分层高血压的危险分层 高血压的治疗决策不仅要依据其血压水平，还要依据高血压的治疗决策

6、不仅要依据其血压水平，还要依据以下诸方面：以下诸方面：1 危险因素危险因素 2 靶器官损害靶器官损害 3 糖尿病糖尿病 4 并存临床情况如心脑血管病、肾病等。并存临床情况如心脑血管病、肾病等。高血压的治疗高血压的治疗 治疗目的治疗目的 治疗原则治疗原则 非药物治疗非药物治疗 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压

7、。初诊高血压初诊高血压评估其它心血管危险因素、评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患亚临床靶器官损害及临床疾患极高极高/高高危危中危中危低危低危立即开始药物立即开始药物治疗治疗监测血压及其它监测血压及其它危险因素危险因素1个月个月监测血压及其它危险监测血压及其它危险因素因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压130 mm Hg或舒张压或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压或舒张压85 mm Hg。多次

8、诊室血压或动态多次诊室血压或动态与家庭血压与家庭血压监测监测多次诊室血压或动态多次诊室血压或动态与家庭血压监测与家庭血压监测生活方式干预生活方式干预按低危、中危、高危及很高危分层按低危、中危、高危及很高危分层治疗策略极高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期约1个月的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行约3个月的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物

9、治疗。非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预）健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用。主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；戒烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。1、减少钠盐摄入、减少钠盐摄入目前世界卫生组织建议每日应少于6克 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良

10、好者，使用含钾的烹调用盐。2、控制体重衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数BMI计算公式为:体重(KG)身高(M)和腰围。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m，在24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重；BMI28 kg/m 为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。3、戒烟吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥

11、样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。4、限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。所有人均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。5、体育运动建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、

12、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：510分钟的轻度热身活动；2030分钟的耐力活动或有氧运动；放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。6、减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。高血压的药物治疗用药目的用药时机用药原则药物种

13、类联合用药危险因素的处理并发症的处理难治性高血压 I、高血压的药物治疗目的高血压的药物治疗目的通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。II 降压药物治疗的时机 高危、极高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。III 抗高血压药物治疗的原则 1）小剂量小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐

14、步增加剂量。疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。3）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。IV 抗高压药的种类抗高压药的种类 利尿药利尿药受体阻断剂（受

15、体阻断剂（-RB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素受体阻断剂（受体阻断剂（ARB）a受体阻滞剂（受体阻滞剂（a-RB）钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCB）肾素抑制剂肾素抑制剂(如阿利吉伦)BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

16、；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗V 降压药的联合应用降压药的联合应用 联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，

17、并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。联合治疗方案推荐参考 （D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂）VI 多种药物的合用 1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案（三联必须包含利尿剂），其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。2)四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗

18、药物。我国传统的固定配比复方制剂包括：（1）复方利血平（复方降压片），（2）复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号），（3）珍菊降压片等。新型的固定配比复方制剂：主要包括ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。VII 相关危险因素的处理相关危险因素的处理1.调脂冶疗调脂冶疗 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。血脂异常的危险分层 对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。

19、调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性 生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的 TC和和LDL-C值及其目标值值及其目标值 2 抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事

20、件下降1/6。有合并症者抗血小板用法：（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA(短暂性脑缺血发作)、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d）,尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防。（3）高血压合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂 如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林。（4）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg1

21、00mg/d）进行一级预防。（5）阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75 mg/d）代替。3.血糖控制血糖控制 1）治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6.5%。2)于老年人，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可 3)对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平.(即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%）4.综合干预多种危险因素综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。高血压患者综合干预的措

22、施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。VIII 并发症的处理1、高血压伴脑卒中卒中、高血压伴脑卒中卒中2、高血压伴冠心病、高血压伴冠心病3、高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭4、高血压伴肾脏疾病、高血压伴肾脏疾病 5、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病1、高血压伴脑卒中、高血压伴脑卒中1）病情稳定的脑卒中患者）病情稳定的脑卒中患者血压目标一般应达到血压目标一般应达到140/90 mmHg。对缺血性或出血性卒中,不论男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，根据患者耐受性调整降

23、压药及其剂量。房颤是脑卒中的危险因素。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。2）急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理 参考建议如下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血

24、压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。2、高血压伴冠心病、高血压伴冠心病建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。对于老年高血压且

25、伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mmHg）。1)伴稳定性心绞痛的高血压治疗伴稳定性心绞痛的高血压治疗（1）非药物治疗和危险因素处理 包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林；（2）受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。（3）其他药物 可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）.其他可应用的药物还有ACEI和噻嗪类利尿剂。2).伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非S

26、T段抬高心肌段抬高心肌梗死的高血压梗死的高血压 卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。3)伴伴ST段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压 溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。降压药物受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞剂，建议口服应

27、用。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。3、高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。注：RAAS阻滞剂和受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。4、高血压伴肾脏疾病、高血压伴肾脏疾病早期肾损害高血压患者如出现肾功能损害的早期

28、表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。5、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强

29、度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg的糖尿病患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。注意：合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。6、妊娠高血压、妊娠高血压目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，应依据血压水平、妊振

30、年龄及来自母亲和胎儿的效药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。相关危险因素选择治疗方案。当血压升高当血压升高170/110mmHg170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。子痫发生。孕期孕期不宜不宜使用的抗高血压药有使用的抗高血压药有ACEIACEI、ARBARB和利尿剂和利尿剂 。长期使用长期使用受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。压，两者不能合用。IX

31、难治性高血压难治性高血压定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。1难治性高血压原因的筛查（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的

32、药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因；（3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。（4）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI/ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；（4）调整联合用药方案：在上述

33、努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。X 继发性高血压继发性高血压继发性高血压在高血压人群中约占5-10%；常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。1.肾实质性高血压肾实质性高血压 常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。肾实质性高血压的诊断 1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及

34、肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现；2)体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等。3）实验室检查：如尿常规；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣检查，4)肾脏B超：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CTMRI以确诊并查病因；4)眼底检查；必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的“金标准”。肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压应低盐饮食（每日6g）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在针对原发病进行有效的治疗同时，积极控制血压在130/8

35、0mmHg，有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物；长效钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。2.内分泌性高血压内分泌性高血压1).原发性醛固酮增多症（原醛症）原发性醛固酮增多症（原醛症）原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合症，常见原因是肾上腺腺瘤、单抑制的临床综合症，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌

36、和糖皮质侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。）。确诊试验包括口服盐负荷试验、盐水输注试验、确诊试验包括口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验等卡托普利试验等 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗:服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也也可用导管消融术治疗。可用导管消融术治疗。如患者不能手术，推荐用盐皮

37、质激素受体拮抗剂如患者不能手术，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂进行长期治疗；如为双侧肾上腺增生，推荐用盐进行长期治疗；如为双侧肾上腺增生，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通）皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通）为一线用药，依普利酮为选择用药；推荐用小剂为一线用药，依普利酮为选择用药；推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗量肾上腺糖皮质激素治疗GRA 患者，以纠正高血患者，以纠正高血压和低血钾。压和低血钾。成人成人地塞米松地塞米松开始剂量为开始剂量为0.1250.25mg/d，强的松强的松开始剂量为开始剂量为2.55mg/d；仅有少数原醛症病人的报告；仅有少数原醛症病人的报告使用其他药

38、物如使用其他药物如CCB、ACEI、ARB，这些药物有抗高，这些药物有抗高血压作用，但无明显拮抗高醛固酮的作用。血压作用，但无明显拮抗高醛固酮的作用。2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种起源于嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺肾上腺嗜铬细胞的过度嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断,CT、MRI 多数嗜铬细胞瘤为良性,手术切除是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性，术前需做好充分的准备；131I-MIBG治疗是

39、手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤的治疗。肾上腺素能受体阻滞剂和/或肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱和改善临床症状。3).库欣综合征库欣综合征 即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类.前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。3.肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分枝狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。临床线索包

40、括1）恶性或顽固性高血压；2）原来控制良好的高血压失去控制；3）高血压并有腹部血管杂音；4）高血压合并血管闭塞证据(冠心病，颈部血管杂音，周围血管病变)；5）无法用其它原因解释的血清肌酐升高；7）血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素II受体拮抗剂降压幅度非常大或诱发急性肾功能不全；8）与左心功能不匹配的发作性肺水肿；9）高血压并两肾大小不对称。肾动脉狭窄的诊断:肾动脉狭窄的解剖诊断（多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影）和功能诊断（卡托普利肾图、分肾肾小球滤过率、分肾静脉肾素活性）.经动脉血管造影目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准，用于确定诊断及提供解剖细节。4.主动脉缩窄主动脉缩窄包括先天性

41、主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近，个别可发生于主动脉的其他位置；获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄。主动脉缩窄主动脉缩窄:主要表现上肢高血压,而下肢脉弱或无脉,双下肢血压明显低于上肢（ABI0.9）,听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。无创检查如：多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影可明确狭窄的部位和程度。一般认为如果病变的直径狭窄50%，且病变远近端收缩压差20mmHg,则有血流动力学的功能意义。5.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象,可分为阻塞性、中枢性和混合性三型.诊断标准为诊断标准为每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上和（或）呼吸暂停低通气指数5次/小时;呼吸暂停是指口鼻气流停止10秒以上；低通气是指呼吸气流降低到基础值的50%以下并伴有血氧饱和度下降超过4%.治疗:减轻体重和生活模式改良对OSAHS很重要，口腔矫治器对轻、中度OSAHS有效；而中、重度者往往需用CPAP（持续正压通气）；注意选择合适的降压药物；对有鼻、咽、腭、颌解剖异常的患者可考虑相应的外科手术治疗。