糖尿病系列讲座课件.ppt

1、糖尿病系列讲座糖糖尿病尿病的流行病学及诊治进展的流行病学及诊治进展糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病人围手术期的处理糖尿病人围手术期的处理糖尿病肾病诊治的进展糖尿病肾病诊治的进展糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠糖尿病的胰岛素治疗 与并发症处理 西南医院内分泌科 张忠辉糖尿病概论糖尿病概论糖尿病的概念糖尿病的概念n致病原因：遗传因素和环境因素长期共致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占同作用的结果，各占50。n主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（用差（抵抗抵抗）。）。n基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。

2、糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现n三多一少三多一少：多尿、多饮、多食、体：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。力及体重下降。n餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。同步。n皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。n视力下降：白内障、眼底出血。视力下降：白内障、眼底出血。糖尿病的分型糖尿病的分型n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n其他类型的糖尿病其他类型的糖尿病n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)其他类型糖尿病的特点其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多：病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）肿

3、瘤）内分泌疾病内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病与遗传有关的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelter征）征）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）质激素等）妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹（空腹5.8,5.8,餐后餐后1h11.11h11.1）全部用胰岛素治疗全部用胰岛素治疗，必须控制到，必须控制到血糖和血压正常血糖和血压正常产后需重新定型产后需重新定型(产后产后6 6周作周作OGTT)OGTT)高危人群：血糖正常但易得糖尿病。高危人群：血糖正常但易得糖尿病。4040岁以上、有家

4、族史（一级亲属）、岁以上、有家族史（一级亲属）、肥胖肥胖（BMI27BMI27、7.1%;7.1%;超重率超重率22.8%,22.8%,北北 南、女南、女 男男)、偶血糖增高、尿、偶血糖增高、尿糖呈阳性、糖呈阳性、GDMGDM或巨大儿分娩史、或巨大儿分娩史、代谢综合征代谢综合征（大中城市患病率为（大中城市患病率为14-1814-18）种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖高血糖、高血压高血压、高血脂高血脂、高血粘、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高

5、胰岛素血症。果实果实：肥胖症肥胖症、糖、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。n唯一指标是血糖。唯一指标是血糖。n葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。n折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/lmg/dl=mmol/l1818n血糖调节受损血糖调节受损（IGR)IGR)：血糖高但血糖高但未达糖尿病。未达糖尿病。空腹血糖空腹血糖受损受损（IFGIFG）糖耐量糖耐量受损受损（IGTIGT）餐后血糖餐后血糖受损受损（IPGIPG）糖尿病糖尿病：一旦得上，难以根治。：一旦得上，难以根治。IFGIGR(IFG+IGT)正常低血糖I

6、GT糖尿病空腹血糖7.05.63.33.37.8糖尿病1998标准标准OGTT(2h)11.1空腹空腹 110(6.1)110125 126(7.0)110(6.1)110125 126(7.0)和和 和或和或 和或和或餐后餐后 140(7.8)140-199 200(11.1)140(7.8)140-199 200(11.1)正常正常 IGR IGR 糖尿病糖尿病 OGTT OGTT糖后糖后 140(7.8)140199 200(11.1)140(7.8)140199 200(11.1)正常正常 IGT IGT 糖尿病糖尿病 病人剧增病人剧增危害巨大危害巨大可防可治可防可治 1 1型发病率：

7、型发病率：19961996年年 0.57 0.571010万，全万，全 国国3 30000万。万。20022002年北京年北京0.800.801010万。万。2 2型患病率：型患病率：1979 1979：1.001.00 1989 1989：2.022.02 1996 1996：3.213.21 2002 2002：3 3.31.31 年增年增 0.1 0.1以上以上,全国近全国近40004000万。万。6060岁：岁：11.3%11.3%,每年耗费每年耗费800800亿。亿。n糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗n饮食饮食治疗治疗n运动运动治疗治疗n药物治疗药物治疗n糖尿病监测糖尿病监测

8、n口服降糖药口服降糖药：磺脲类、磺脲类、苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物类、类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类唑烷二酮类n胰岛素胰岛素：是最生理、最有效、副作用：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段最小的治疗手段n其他口服药：其他口服药：降压药、调脂药、降粘降压药、调脂药、降粘药药、减肥药及对症治疗药物、减肥药及对症治疗药物n中药中药n定义：口服能够降糖的药物定义：口服能够降糖的药物 种类：种类：5 5种种 磺脲药磺脲药 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍药双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(

9、h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和作用平和 价格便宜价格便宜格列齐特格列齐特 40 40、80 80 10-12 70 10-12 70 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 130 13 3 5 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用较强作用较强 快速短效快速短效格列苯脲格列苯脲 2.52.5 10 1016 50 16 50 作用最强作用最强 价格便宜价格便宜格列美脲格列美脲 1 1、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而

10、强2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)n与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。为密切。n1 1型糖尿病：型糖尿病：绝对缺乏绝对缺乏，需替代。，需替代。n2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充需补充。n是治疗糖尿病最为有效的方法之一。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。nB

11、 B细胞分泌的细胞分泌的蛋白激素蛋白激素。n5151个个氨基酸氨基酸,约约 60006000。nA(21A(21肽肽)、B(30B(30肽肽)双链，双链，3 3个二硫键。个二硫键。n酸性蛋白，酸、中性条件下稳定。酸性蛋白，酸、中性条件下稳定。n不与血浆蛋白结合，同不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体胰岛素抗体结合结合而作用时间延长。而作用时间延长。n主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有岛素约有40-6040-60被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解（首过效应）（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。入体循环。n周围动脉中胰岛素的浓度

12、约为门静脉血周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的中浓度的1/2-1/31/2-1/3。n成人合成量约成人合成量约48U/48U/日日。n主要在主要在肝、肾肝、肾清除。清除。n清除率清除率：肝：肝:肾肾:周围组织周围组织 =6:3:26:3:2 。n基本正常基本正常的代谢水平：的代谢水平：空腹血糖：空腹血糖：)126mg/dl126mg/dl（7.0 7.0。餐后两小时血糖：餐后两小时血糖：PBS PBS 180mg/dl180mg/dl。HbA1cHbA1c7.5%7.5%。四次尿糖为（四次尿糖为（-）-（+）。）。2424小时尿糖小时尿糖5g5g。血脂正常，无酮症。血脂正常，无酮症。n

13、无糖尿病症状和体征。无糖尿病症状和体征。n防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。发生与发展。n良好的体力及精神状态，正常的生长、良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。生活、工作与寿命。n1 1型糖尿病型糖尿病n口服降糖药失效的口服降糖药失效的2 2型糖尿病，尤其是型糖尿病，尤其是消瘦者（消瘦者（20012001年使用率为年使用率为36%)36%)n有较重的糖尿病急性并发症者或各科急有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症症n有较重的糖尿病有较重的糖尿病慢性并发症慢性并发症者者n糖尿病合并糖尿病合并妊娠妊娠或妊娠糖尿病或妊娠糖尿病n按速度：按速度：

14、短、中、预混短、中、预混、长效。、长效。n按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。n按纯度：普通、按纯度：普通、单峰、单组分单峰、单组分。n按酸碱度：酸性、中性。按酸碱度：酸性、中性。中等剂量的起效、中等剂量的起效、高峰高峰及效力持续时间。及效力持续时间。有效有效时间时间(小时小时)作用作用最强最强时间时间(小时小时)剂量剂量(U)10 (U)10 20 20 40 10 40 10 2020 40 40 短效短效 5-6 5-6 6-86-8 9-12 2-3 9-12 2-3 3-63-6 6-9 6-9中效中效 6-8 10-6-8 10-1212 18-20

15、 3-5 5-18-20 3-5 5-8 8 8-12 8-12长效长效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-246-10 12-18 24 5-6 8-12 16-24 不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用静脉用，高，高峰峰 1-3 1-3 小时，持续小时，持续 5-7 5-7 小时。小时。普通胰岛素普通胰岛素（RIRI）：猪胰岛素，酸性。）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：单组分人：诺和灵诺和灵R R（Novolin RNovolin R）优泌林优泌林R R（Humulin RHumulin R

16、）甘舒霖甘舒霖R R胰岛素类似物：胰岛素类似物：诺和锐（门冬）诺和锐（门冬）、优泌、优泌乐，作用快，注射后即可进餐（乐，作用快，注射后即可进餐（超短超短）。）。含鱼精蛋白，二者比例为含鱼精蛋白，二者比例为1:1,1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，用，可单独或与短效类合用可单独或与短效类合用，各自，各自发挥作用高峰发挥作用高峰 6-12 6-12 小时，持续小时，持续 18-24 18-24 小时。小时。含过量含过量鱼精蛋白，鱼精蛋白，能结合短效胰岛素能结合短效胰岛素:鱼精蛋白鱼精蛋白=1:2=1:2。皮下、肌肉用，。皮下、肌肉用，必必须与短效合用须与短效合

17、用，高峰，高峰 10-16 10-16 小时，持小时，持续续 28-36 28-36 小时小时,产品名产品名鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌胰胰岛素（岛素（PZIPZI）。）。n年龄：随年龄而增加，年龄：随年龄而增加，青春期青春期用量大。用量大。年龄年龄(岁岁)U/kg/)U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 2.0 28286060 18 1.0 18 1.0 4040 n饮食及活动量：热量高、运动量小则用饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。量大。n病程长短：病程长短：1 1

18、型糖尿病病程型糖尿病病程很长者很长者用量用量减少，（低体重肾病）。减少，（低体重肾病）。n糖尿病糖尿病肾病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生易发生胰岛素低血糖胰岛素低血糖和和/或或胰岛素抵抗胰岛素抵抗。n应激应激：感染发热时，胰岛素需要量增加：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，增加时，增加25%/125%/1。n月经期月经期：血糖波动大，用量：血糖波动大，用量常增常增。妊娠中晚期用量妊娠中晚期用量渐增渐增，常增加，常增加 50-10050-100。分娩后分娩后用量常用量常剧减剧

19、减，胎盘娩出，胎盘娩出，INSINS用用1/21/2量，量，第二个第二个24h24h用用2/32/3量；以后渐增。量；以后渐增。n需增加需增加INSINS：升糖激素如升糖激素如糖皮质激素糖皮质激素及甲状腺素及甲状腺素 口服避孕药口服避孕药 噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药n减低用量：减低用量：酒精、酒精、水杨酸制剂水杨酸制剂 口服降糖药等口服降糖药等量宜小量宜小，以后根据临床调整，直至满意。，以后根据临床调整，直至满意。n1 1型型：每日：每日 3-43-4次短效为宜，可迅速见效，次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长

20、效。定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前剂量常早餐前最大最大，晚餐前，晚餐前次次之，午餐之，午餐前前再次再次。如需每日。如需每日4 4次则睡前量次则睡前量最小最小，可，可用中效。用中效。n2 2型型：根据血糖并发症情况而定。可：根据血糖并发症情况而定。可一次或一次或两次两次注射，每次注射，每次8-12U8-12U短效、短效、中效或中效或预混预混，空腹血糖高晚间注射，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同餐后血糖高早餐前注射，亦可同1 1型。型。n四次或四段四次或四段尿糖尿糖：1 1 个（个（+）2-4U2-4U。n2424小时尿糖：小时尿糖：2g2g 尿糖尿糖 1U1U。n

21、血糖血糖：通常每：通常每 2g2g升高的血糖用升高的血糖用 1U1U。（血糖值（血糖值-100-100）X10X10 实体实体(Kg)X0.6(Kg)X0.6 1000 1000n原用口服降糖药剂量原用口服降糖药剂量：5U/5U/片，总量片，总量不超过不超过30U30U（6 6片量）。片量）。n经验法：将日总剂量除以经验法：将日总剂量除以3 3，午餐，午餐前前减减2U2U加到加到早餐前早餐前，例如，例如18U18U（8 8、4 4、6 6）或）或24U24U（1010、6 6、8 8）。）。早早 午午 晚晚 睡前睡前nR R R R R R （R R）nR R R R R R N NnR RR

22、 R R RN NnR RN N （R RN N）nR RR R R RP PnR RP P R RP P在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据n能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖n中效胰岛素的最大活性是在睡前（中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm10 pm）用药后的用药后的8 8小时，正好抵消在小时，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）n最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 7 amam），

23、易于自我监测血糖，避免出现低），易于自我监测血糖，避免出现低血糖血糖n依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下血糖的曲线下面积降低面积降低50%50%(P0.001)(P0.001)睡前胰岛素治疗睡前胰岛素治疗时间Cusi K,Cunningham G,Comstock J,D.Care 18,843,199540030020010008 am10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm替代治疗方

24、案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低低血糖血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好应激消失，血糖满意。应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30-20u30-20u以下。以下。空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L。n先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再先调整饮食及体

25、力活动，血糖稳定后再调胰岛素。调胰岛素。n四次和四次和四段四段尿糖尿糖半定量半定量是调整胰岛素用是调整胰岛素用量的最好指标，量的最好指标，1 1个（个（+）加）加2U2U。n每次的每次的日加减日加减总量不宜过大，一般不超过总量不宜过大，一般不超过 8U8U，1 1型患者在血糖接近满意时对胰岛素型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。较敏感，应更加谨慎。n每次调整后，一般应观察每次调整后，一般应观察 3-5 3-5 日日。n尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。利于控制血糖为主利于控制血糖为主n调整注射次数：开始时应先用调整注射次数：开始时应先用短效短效胰岛胰

26、岛素多次注射，控制满意后，再素多次注射，控制满意后，再改用或加改用或加用中效用中效或加用长效胰岛素。单独使用长或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。效胰岛素则疗效不佳。n改为短效改为短效+中效：可以任意比例混合使用。中效：可以任意比例混合使用。常用比例为常用比例为1 1：1 1左右，左右，中效可略多中效可略多。n加用长效：将两次短效胰岛素之和，按加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效长效:短效短效=1:2-4=1:2-4的比例改为混合胰岛素，的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的长效不宜超过短效的1/21/2，晚睡前长效用晚睡前长效用量一般不超过量一般不超过8U8U。如早如早12U

27、12U、午、午8U8U可改为：可改为：短效短效 +中效为中效为10U+10U10U+10U，早餐前一次用。，早餐前一次用。或短效或短效 +长效为长效为16U+4U16U+4U、15U+5U15U+5U，或为或为14U+6U14U+6U早餐前一次用。早餐前一次用。使用混合胰岛素时应使用混合胰岛素时应先抽取短效先抽取短效。n关键在于使用技巧。关键在于使用技巧。n从普通胰岛素改为从普通胰岛素改为高纯品高纯品、从牛或猪、从牛或猪胰岛素改为胰岛素改为人人胰岛素以及从国产胰岛胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要素改为进口胰岛素时，可能需要适当适当减少减少剂量。剂量。n轮流使用不同部位。轮流使用

28、不同部位。n前臂前臂及及腹壁腹壁比臀部及股前比臀部及股前吸收快吸收快。n有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。n短效者一般在餐前短效者一般在餐前15-3015-30 分钟注射。分钟注射。n中效如单独使用，应在餐前中效如单独使用，应在餐前 30-6030-60 分注射。分注射。n对有对有黎明现象黎明现象的患者，早餐前胰岛素的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好注射应早，最好不晚于早不晚于早6 6：3030。n注射前只用注射前只用酒精酒精消毒。消毒。n器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、料注射器、胰岛素笔胰岛素笔和胰岛素和胰岛素泵泵

29、。n过敏过敏n胰岛素浮肿胰岛素浮肿n皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩n低血糖症低血糖症n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n肥胖等肥胖等n局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发泡发泡,使用使用PZIPZI时较常见。多在时较常见。多在 3-4 3-4 周周内自然脱敏，可用抗过敏药。内自然脱敏，可用抗过敏药。n全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮肤肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至喘甚至急性肺水肿急性肺水肿、过敏性休克过敏性休克等。可等。可抗过敏治疗、抗过敏治疗、脱敏脱敏、改用、改用单组分人胰岛单组分人胰岛素素。

30、n如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从脱敏，方法是从 0.001U0.001U拟使用的胰岛拟使用的胰岛素皮下注射开始，每素皮下注射开始，每 15 15 分钟分钟注射一注射一次，剂量加倍次，剂量加倍直至直至 1U1U 为止。如有可为止。如有可能，应改用能，应改用单组分人胰岛素单组分人胰岛素。多见于面部，亦可发生于四肢，多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的可能与控制不佳时的低钠血症低钠血症及使用及使用胰岛素后尿量减少、胰岛素后尿量减少、钠水潴留钠水潴留有关。有关。多可自行消退，少数需用多可自行消退，少数需用利尿药利尿药。皮下注射胰岛素后数周至数年

31、，局部皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现或其他部位可出现皮下脂肪硬化萎缩皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、氧气、地塞米松地塞米松或或单组分胰岛素单组分胰岛素处理，处理，更换注射部位更换注射部位，改用单组分人胰岛素。，改用单组分人胰岛素。q低血糖出现症状的阈值q标准：血糖2.8mol(50mg/dl),出现交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱症状qT 1 D M 经 I N S 治 疗，经 历 过 低 血 糖 者，可 到30mg/dl(1.6mol)才出现症状q未治疗的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出现症状q高龄

32、糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有儿茶酚胺增高，可诱发心、脑缺血q故高龄糖尿病血糖控制的允许值为q空腹140mg/dl(7.8)q餐后2h200mg/dl(11.1)q HbALc8.0%,Bp 1 1.1 2 0 0 m g/d l ,平 均 血 糖13.9250mg/dl称之葡萄糖毒性 高血糖q胰岛素抵抗增加 INS分泌减少减少q 夜间葡萄糖毒性的处理（1）黎明现象(早4-8时)，凡夜间两次血糖较高或不低，而空腹血糖仍很高（11.1mol）,由于凌晨皮质醇、生长激素增高并引起暂时性胰岛素抵抗 处理 睡前小吃预混INS或NPH 二甲双胍、小量达美康、优降糖

33、（2）SOMOGYI(苏木杰现象)夜间两次血糖中任一次血糖低、下降快，而空腹血糖很高者，夜间低血糖不敏感，早为反跳性高血糖 处理 睡前小吃，减少中、长时作用（夜间凌晨4时前）的降糖药物的剂量或种类q白天葡萄糖毒性的处理 针对餐后高血糖的几个措施q调节饮食和减体重（一半病人可获益）总热量减少1/4-1/3,杂粮和固形食物优于糊形、粉形。3餐改为4-6餐、少吃多餐q合适的运动q消除应激：感染、躯体疾病、避免不良精神状态（如悲、怒、忧、恐、惊、失眠）q调整药物：血糖13.9mol(250mg)应改为胰岛素治疗q以预混胰岛素每天两次（中午不打针，便于病人工作和活动）q餐后血糖高可加用糖苷酶抑制剂、二甲

34、双胍、增敏剂、糖适平（任一种）q血糖控制良好、稳定1-3月，INS逐步用口服药替代，但不少T2DM患者多年后也需胰岛素补充治疗来得时（甘精胰岛素）n无峰值，药效与胰岛素泵相似，提供可靠、恒定的基础胰岛素浓度；n每天注射一次，从10单位开始。来得时的实际应用n1型糖尿病型糖尿病来得时来得时与速效胰岛素合用与速效胰岛素合用n2型糖尿病型糖尿病单独用来得时单独用来得时来得时来得时与口服药物合用与口服药物合用来得时来得时与速效胰岛素合用与速效胰岛素合用 四、强化治疗的意义 DCCT(美、加)，1983-1993,24个中心，1441例TIDM,血HbALc7%强化组比常规组：q视网膜病变下降76%q尿

35、白蛋白排泌率下降56%q神经病变下降69%，认为可降低微血管并发症 未作大血管病变观察qUKPPS(英)，1977-1997,23个中心，5102例T2DM,平均11年q强化目标FPG6.0mol,HbALc7%,Bp150/85mmHgq强化组总并发症减少12%,心梗减少16%,视网膜病变减少21%,尿白蛋白排泌率减少33%q血压严格控制组总死亡率减少32%,脑卒中减少44%,心衰减少56%,视网膜病变减少34%q证明严格控制血糖、血压可减少（部分）和延缓糖尿病并发症的发生q证明只是严格控制血糖还不能完全防止糖尿病并发症，必须控制血压、血脂、吸烟等危险因素胰岛素胰岛素强化治疗强化治疗适应证适

36、应证n1 1型糖尿病型糖尿病n妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病n在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时到目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重有严重低血糖危险低血糖危险增加的病人增加的病人 例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、乏感知者、AddisonAddison氏病、氏病、b b阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能垂体功能低下者低下者2.2.幼年和高年

37、龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它有其它缩短预期寿命缩短预期寿命的疾病或医疗情况的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病精神病或精神迟缓者或精神迟缓者胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的剂量的确定确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位单位 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位开始单位开始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0

38、；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前睡前小小RI 25RI 253030%RI15%RI152020%RI 20%RI 202525%NPHNPH20%20%n胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐早餐前追加前追加20%,20%,中餐中餐前和前和晚餐晚餐前各前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量

39、已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑考虑重新恢复口服药重新恢复口服药治疗指证治疗指证 动态血糖监测q动态血糖监测仪（美敦力），可每5分钟测一次血糖，可全面、客观地反映各时间血糖，了解饮食、药物、运动对血糖的影响，发现无症状低血糖，提高治疗的依从性。缩短住院时间，利于强化

40、控制q胰岛素泵 连续给诺和灵R,以每小时为单位，基础量占总的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前给于，根据血糖调整，一般4-10天能达控制标准新诊断血糖较高的2型糖尿病者，用胰岛素泵强化治疗2周后，多数1相分泌恢复，随后1-2年不必使用降糖药物（解除高糖和脂毒性对B细胞的抑制）。n广洲中山一院：强化治疗病例超过广洲中山一院：强化治疗病例超过2年随年随访，治疗后，再访，治疗后，再无需药物无需药物的临床缓解率，的临床缓解率，3个月个月 6个月个月 12个月个月 24个月个月72.6%67.0%47.1%42.3%n强化治疗强化治疗2周周血糖控制不满意者血糖控制不满意者，胰岛功，胰岛功能

41、低下，更需全面治疗。能低下，更需全面治疗。n胰岛素的新剂型胰岛素的新剂型：n纳米技术、生物膜技术纳米技术、生物膜技术包裹包裹胰岛素颗粒胰岛素颗粒，可口服、肺吸入、肠道给药。可口服、肺吸入、肠道给药。n胰岛素胰岛素粉雾吸入剂粉雾吸入剂（深圳）（深圳）酮症酸中毒的诊治 糖尿病诱因糖尿病诱因胰岛素严重不足胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高升糖激素不适当升高糖、蛋白质、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、电解质紊乱、代谢性酸中毒代谢性酸中毒n急性急性感染感染：呼吸道、泌尿道：呼吸道、泌尿道n治疗不

42、当治疗不当：中断胰岛素治疗、：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降糖灵过量剂量不足、抗药、降糖灵过量n饮食失调及胃肠道疾病饮食失调及胃肠道疾病n其他其他应激应激：外伤、麻醉、手术、：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激妊娠、分娩、精神刺激高血糖高血糖 胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降 病理生理病理生理 机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低 升糖激素分泌增多升糖激素分泌增多n酮症酮症 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应酮体酮体 羟丁酸羟丁酸：酸性，量最大：酸性，量最大 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出道排出 正常正常10mg/dl500m

43、g500mg/dl)/dl)死亡率高：达死亡率高：达 5050。严重高血糖：多严重高血糖：多600mg600mg/dl/dl（33.3)33.3)氮质血症：氮质血症：BUNBUN明显升高，明显升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于可高于3030。高血渗：总渗透压高血渗：总渗透压350350 mmol mmoll l 有效渗透压有效渗透压 320 mmol320 mmoll lDKADKA不明显：但可有酮症及轻、中不明显：但可有酮症及轻、中 度的酸中毒。度的酸中毒。总渗透压总渗透压2 2（钾钠）血糖（钾钠）血糖BUNBUN(正常正常 290-310 mmol290-310 mmoll l）有效渗

44、透压有效渗透压2 2（钾钠）（钾钠）血糖血糖（正常（正常 280-300 mmol280-300 mmoll l）n提高认识和警惕，勿误诊为提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中脑卒中。n胰岛素胰岛素用量较小用量较小。n补液宜更积极补液宜更积极，100ml/kg100ml/kg，多需开两条，多需开两条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。n其他：同其他：同DKADKA，注意避免，注意避免脑水肿脑水肿及心及心 衰，可较积极地使用衰，可较积极地使用甘露醇甘露醇和肝素。和肝素。n 输液选择：血糖高于输液选择：血糖高于600mg/dl600mg/dl、血钠高于血钠高于145mmo

45、l/l145mmol/l、血渗透压高、血渗透压高于于350 mmol350 mmoll l、血压不低时可用、血压不低时可用低渗溶液低渗溶液（0.450.45 NaClNaCl或或2.52.5GSGS）。）。生产部位：骨骼肌，脑、红细胞、生产部位：骨骼肌，脑、红细胞、皮肤。皮肤。乳酸是葡萄糖乳酸是葡萄糖无氧酵解无氧酵解的终产物，的终产物，由丙酮酸还原而成，分子量由丙酮酸还原而成，分子量9090。代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情 况下肌肉也可。况下肌肉也可。生糖氨基酸、葡萄糖、甘油生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 丙酮酸丙酮酸 CHCH3 3-CO-COOH CH-CO-COOH

46、CH3 3-CO-CO-CoA CoA 2H LDH 2H LDH 乳酸乳酸 CHCH3 3-CHOH-COOH TCA-CHOH-COOH TCA 合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上 腺素分泌过多）、较腺素分泌过多）、较大量使用降糖灵大量使用降糖灵，可发生于用药后数小时至数年。可发生于用药后数小时至数年。原因：细胞内原因：细胞内缺氧缺氧，抑制糖异生抑制糖异生。代谢障碍代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒：肝、肾功能障碍，酸中毒 较重时，肝脏反而能产生乳酸。较重时，肝脏反而能产生乳酸。合成增多代谢障碍。合成增多代谢障碍。病史：多病史：多有心、肝、肾脏疾病史有心、肝、肾

47、脏疾病史，或或休克休克、有感染、缺氧、饮酒、大、有感染、缺氧、饮酒、大 量量服用降糖灵服用降糖灵史，可与史，可与DKADKA同时存在。同时存在。临床表现：不特异。发病较急，轻临床表现：不特异。发病较急，轻 者症状不明显，重症可乏力、恶心、者症状不明显，重症可乏力、恶心、厌食、厌食、呼吸深大呼吸深大、意识朦胧、意识朦胧、昏睡昏睡。血糖正常或升高，血渗透压正常。血糖正常或升高，血渗透压正常。酸中毒：酸中毒：血血COCO2 2 CP CP、pHpH值值明显降低明显降低，阴离子间隙扩大阴离子间隙扩大，需，需除外除外尿毒症、尿毒症、单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。特殊检查：特殊检

48、查：0.5-1.6mmol/l0.5-1.6mmol/l（5-15mg5-15mg /dl /dl），正常肾乳酸阈为），正常肾乳酸阈为 7.7 mmol/l7.7 mmol/l。预防为主，提高警惕，预防为主，提高警惕，及早发现及早发现，有效治疗。有效治疗。支持疗法：支持疗法：控制感染，纠正休克控制感染，纠正休克 （异丙肾上腺素），（异丙肾上腺素），给氧给氧。迅速补液迅速补液：生理盐水、：生理盐水、5 5葡萄糖葡萄糖 液或糖盐水，必要时补充血浆或全液或糖盐水，必要时补充血浆或全 血，重者可采用血，重者可采用小剂量胰岛素疗法小剂量胰岛素疗法。纠正酸中毒：补碱，纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸不可使用

49、乳酸 钠钠。轻者口服碳酸氢钠。轻者口服碳酸氢钠 0.5-1.00.5-1.0克克 每日每日3 3次，鼓励多饮水；严重者给次，鼓励多饮水；严重者给 等渗碳酸氢钠等渗碳酸氢钠，使，使血血pHpH值在两小时值在两小时 内升至内升至7.17.1以上以上，但不宜过多、过快，但不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多 数人主张用数人主张用小剂量小剂量碳酸氢钠。碳酸氢钠。其他：补钾以其他：补钾以避免低钾避免低钾血症，必血症，必 要时使用要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激甘露醇、肝素、糖皮质激 素素，有人主张严重病例可静脉输氢，有人主张严重病例可静脉输氢 离子接收剂离子接收剂美

50、蓝美蓝。去除诱因：控制原发疾病，去除诱因：控制原发疾病，停用停用 降糖灵，降糖灵，必要时必要时血液透析血液透析，尤其是，尤其是 降糖灵引起的乳酸性酸中毒。降糖灵引起的乳酸性酸中毒。慢性并发症分类分类 眼底表现眼底表现背景性背景性 视网膜视网膜静脉扩张静脉扩张微动脉瘤微动脉瘤 视网膜视网膜出血出血硬性渗出硬性渗出黄斑病变黄斑病变黄斑水肿黄斑水肿弥漫性黄斑病变弥漫性黄斑病变 环状黄斑病变环状黄斑病变增殖前期增殖前期 软性渗出软性渗出静脉串珠状与折叠静脉串珠状与折叠 小动脉外鞘小动脉外鞘增殖性增殖性 新生血管新生血管视网膜前与玻璃体视网膜前与玻璃体出血出血晚期晚期 纤维增殖纤维增殖牵引性牵引性视网膜