糖尿病的社区管理1课件.ppt

1、 社区卫生服务社区卫生服务长沙市天心区新开铺社区卫生服务中心长沙市天心区新开铺社区卫生服务中心阳友元主任阳友元主任副主任医师副主任医师Community Health Service 社区卫生服务概述社区卫生服务概述l社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l中国城市社区卫生服务现状与评价中国城市社区卫生服务现状与评价l社区卫生服务的发展方向社区卫生服务的发展方向社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l社区的概念：社区的概念：l指由若干社会团体或社会组织聚集指由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体。在一定地域所形成的生活共同体。l城市社区城市社区街道、居委会街道、居委会l农村农村乡

2、镇乡镇社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l构成社区的要素构成社区的要素1）以一定社会关系为基础组织起来共同生活）以一定社会关系为基础组织起来共同生活的人口的人口主体主体2）一定的地域条件）一定的地域条件自然基础自然基础3）生活服务设施）生活服务设施物质基础物质基础4）特有的文化背景、认同意识和生活方式）特有的文化背景、认同意识和生活方式5）一定的制度和管理机构）一定的制度和管理机构社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l社区的功能社区的功能1）互助互动功能）互助互动功能2）协调凝聚功能）协调凝聚功能社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l社区卫生服务概念：社区卫生服务概念：社区卫生服务是社区建设

3、的重要组成部分，是在社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层层卫生为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源卫生为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和和适宜技术，适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区以人的健康为中心、家庭为单位、社区为为范围、需求为导向范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性，以妇女、儿童、老年人、慢性病病患者、残疾人等为重点，以解决主要卫生问题，满患者、残疾人等为重点，以解决主要卫生问题，满足足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、基本卫生服务需求为目的，融预防、医

4、疗、保健、康康复、健康教育、计划生育技术服务（复、健康教育、计划生育技术服务（六位一体六位一体）等）等为为一体的，一体的，有效、经济、方便、综合、连续有效、经济、方便、综合、连续的基层卫的基层卫生生服务。服务。社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l社区卫生服务发展动因：社区卫生服务发展动因：l人口学发展人口学发展l疾病和死亡谱变化疾病和死亡谱变化l卫生经济学的压力卫生经济学的压力l医学模式的转变医学模式的转变l专科医疗服务有明显局限性专科医疗服务有明显局限性l 全科医学的出现全科医学的出现社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l发展社区卫生服务的意义：发展社区卫生服务的意义：l提供基本卫生服务，

5、满足人民群众日益增长的提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。l深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。相适应的城市卫生服务体系的重要基础。l建立城镇职工（居民）基本医疗保险制度的迫建立城镇职工（居民）基本医疗保险制度的迫切要求。切要求。l加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途征。系，维护社会稳定的重要途征。社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务l社区卫生服务的基本特点：社

6、区卫生服务的基本特点：l以健康为中心以健康为中心l以人群为对象以人群为对象l以家庭为单位以家庭为单位l提供综合服务提供综合服务社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务社区卫生服务的基本功能和内容社区卫生服务的基本功能和内容基本功能：基本功能：l基本公共卫生服务基本公共卫生服务l基本医疗服务基本医疗服务l 要以维护群众健康为中心，坚持预防为主，要以维护群众健康为中心，坚持预防为主，提供从生到死的连续性健康服务。提供从生到死的连续性健康服务。l 小病进社区、大病上医院、康复回社区小病进社区、大病上医院、康复回社区l 均等化服务均等化服务社区与社区卫生服务社区与社区卫生服务社区卫生服务的基本功能和内容社

7、区卫生服务的基本功能和内容l内容：内容：六位一体六位一体l预防预防l医疗医疗l康复康复l保健保健l健康教育健康教育l计生技术指导计生技术指导举例：举例：l全科服务团队：全科服务团队：l组成成员：组成成员：l全科医师（全科医师（3-5名）名）l公卫医师（公卫医师（1-2名）名）l全科护士（全科护士（2-3名）名）中国城市社区卫生服务现状与评价中国城市社区卫生服务现状与评价l社区卫生服务发展的两个阶段社区卫生服务发展的两个阶段l 第一阶段：酝酿及试点阶段（第一阶段：酝酿及试点阶段（2000年以前）年以前）l 两个文件：两个文件：l 1997年年1月月中共中央、国务院关于卫生改革和中共中央、国务院关

8、于卫生改革和发展的决定发展的决定l 1999年年7月十部委月十部委关于发展城市社区卫生服务关于发展城市社区卫生服务的若干意见的若干意见中国城市社区卫生服务现状与评价中国城市社区卫生服务现状与评价l 社区卫生服务发展的两个阶段社区卫生服务发展的两个阶段l 第二阶段：框架建设阶段（第二阶段：框架建设阶段（20002005年）年）l 2000年年12月卫生部月卫生部城市社区卫生服务机构设置原则城市社区卫生服务机构设置原则城城市社区卫生服务中心（站）设置指导标准市社区卫生服务中心（站）设置指导标准l 2001年年10月卫生部月卫生部城市社区卫生服务基本工作内容城市社区卫生服务基本工作内容2001年年1

9、2月卫生部月卫生部2005年城市社区卫生服务发展目标的意见年城市社区卫生服务发展目标的意见l 2002年年8月月11部委部委关于加快发展城市社区卫生服务的意见关于加快发展城市社区卫生服务的意见l 2003年年8月月创建全国社区卫生示范区活动实施方案创建全国社区卫生示范区活动实施方案l 2006年年2月月24-25日召开了第一个全国城市社区卫生工作会议，日召开了第一个全国城市社区卫生工作会议，制订发布制订发布国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，以后，逐浙出台了一系列的配套政策，制订了社区卫生服务以后，逐浙出台了一系列的配套政策，制订了社区卫生服务适宜

10、技术，适宜技术，2009年卫生部出台了年卫生部出台了国家基本公共卫生服务规国家基本公共卫生服务规范范。中国城市社区卫生服务现状与评价中国城市社区卫生服务现状与评价l社区卫生服务取得的基本成效社区卫生服务取得的基本成效l 各级政府对社区卫生服务的重视程度逐步提高，经各级政府对社区卫生服务的重视程度逐步提高，经费投入逐步加大，政策不断加强。费投入逐步加大，政策不断加强。l 社区卫生服务网络体系巳经建立，并不断完善。社区卫生服务网络体系巳经建立，并不断完善。l 以全科医师为骨干的人才队伍培训正在不断深入以全科医师为骨干的人才队伍培训正在不断深入l 社区卫生服务机制和体制不断探索创新社区卫生服务机制和

11、体制不断探索创新l 社区卫生服务内涵不断拓展社区卫生服务内涵不断拓展l 社区卫生服务越来越受到老百姓的好评社区卫生服务越来越受到老百姓的好评中国城市社区卫生服务现状与评价中国城市社区卫生服务现状与评价l社区卫生服务面临的主要问题社区卫生服务面临的主要问题l各地社区卫生服务发展水平不平衡各地社区卫生服务发展水平不平衡l政府投人不足，稳定机制尚未建立政府投人不足，稳定机制尚未建立l人才问题仍是制约社区卫生服务发展的瓶人才问题仍是制约社区卫生服务发展的瓶颈问题颈问题l政策的落实与开发尚未到位政策的落实与开发尚未到位l公共卫生和基本医疗服务的网底作用尚未公共卫生和基本医疗服务的网底作用尚未充分发挥充分

12、发挥社区卫生服务的发展方向社区卫生服务的发展方向l五个坚持：五个坚持：l 坚持社区卫生服务的公益性、注重卫生服务的公坚持社区卫生服务的公益性、注重卫生服务的公平、效率和可及性平、效率和可及性l 坚持政府主导，鼓励社会参与多渠道发展社区卫坚持政府主导，鼓励社会参与多渠道发展社区卫生服务生服务l 坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源，辅以改扩建和新建，健全城市社区卫生服务源，辅以改扩建和新建，健全城市社区卫生服务网络网络l 坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合治结合l 坚持以地方为主，因地制宜，

13、着力推进体制机制坚持以地方为主，因地制宜，着力推进体制机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务共卫生和基本医疗服务社区卫生服务的发展方向社区卫生服务的发展方向l四个要点四个要点：l一是要以人为本惠及群众一是要以人为本惠及群众l二是要积极推进量力而行二是要积极推进量力而行l三是要努力探索，创新机制三是要努力探索，创新机制l四是要综合配套，协调推进四是要综合配套，协调推进社区卫生服务基本内容社区卫生服务基本内容l公共卫生服务l基本医疗服务社区卫生服务基本内容社区卫生服务基本内容l公共卫生服务l组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预

14、防控制传染病和其它疾病的流行，培养良好卫生习惯和文明的生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人们身心健康的目的。公共卫生服务公共卫生服务l 建立居民健康档案建立居民健康档案l 健康教育健康教育 l 预防接种预防接种l 传染病防治传染病防治l 儿童保健儿童保健 l 孕产妇保健孕产妇保健l 老年人保健老年人保健 l 慢性病管理慢性病管理l 重性精神疾病管理重性精神疾病管理 l建立居民健康档案建立居民健康档案l以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档区常住人

15、口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并实行计算机管理。案要及时更新，并实行计算机管理。l 提出社区卫生诊断提出社区卫生诊断公共卫生服务公共卫生服务l健康教育健康教育l针对健康素养基本知识和技能、优生优针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容

16、，开展健康知识讲座等健康教更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。育活动。公共卫生服务公共卫生服务健康教育的作用健康教育的作用l 资源接纳和努力实施新的健康行为，不断提高生资源接纳和努力实施新的健康行为，不断提高生活质量活质量l 对自巳的健康负责，并延伸到他们的家庭和社区对自巳的健康负责，并延伸到他们的家庭和社区l 参与并努力提高社区健康水平参与并努力提高社区健康水平l 拥有健康行为，给别人作榜样拥有健康行为，给别人作榜样l 给那些努力提高或维持健康水平的人提供支持和给那些努力提高或维持健康水平的人提供支持和帮助帮助l 主动寻找与健康有关的信息，并将这些信息应用主动寻找与健康有关的信息，并将

17、这些信息应用到行为和观念的转变中到行为和观念的转变中l认识新的治疗方法、保健方法，并能准确识别认识新的治疗方法、保健方法，并能准确识别那些异想天开的观点那些异想天开的观点l成为积极关注自身健康的保健医师，如果是病成为积极关注自身健康的保健医师，如果是病人，可以参与到对病情的了解、决定和治疗中，人，可以参与到对病情的了解、决定和治疗中，提高治疗效果和康复提高治疗效果和康复l改善自尊心和自我形象改善自尊心和自我形象l减轻紧张因素的影响减轻紧张因素的影响l建立并维持和谐的社会关系建立并维持和谐的社会关系l建立一种珍爱大自然和珍惜的感情建立一种珍爱大自然和珍惜的感情健康教育的作用健康教育的作用健康教育

18、目标健康教育目标l 在健康教育中，要善于利用患者渴求健康在健康教育中，要善于利用患者渴求健康的积极因素，在知、信、行三个方面帮助患的积极因素，在知、信、行三个方面帮助患者建立遵医行为，利用社区医生的专业知识者建立遵医行为，利用社区医生的专业知识和技能，向患者讲解与疾病相关的病因、发和技能，向患者讲解与疾病相关的病因、发病机制、分型、治疗、护理、康复知识，取病机制、分型、治疗、护理、康复知识，取得患者的信任，使患者明确参与的价值，并得患者的信任，使患者明确参与的价值，并利用社区医生的影响力，帮助和指导患者将利用社区医生的影响力，帮助和指导患者将科学的健康知识转化为健康行为，以达到缓科学的健康知识

19、转化为健康行为，以达到缓解病情，提高生活质量的预定目标。解病情，提高生活质量的预定目标。健康教育的方式健康教育的方式个别指导个别指导阅读患者教育手册阅读患者教育手册同病种患者现身说法（病友会）同病种患者现身说法（病友会）健康知识讲座健康知识讲座小手拉大手的健教新模式小手拉大手的健教新模式自编宣传资料健康教育宣传栏健康教育的内容健康教育的内容疾病的基本知识和主要危害、转归、预后疾病的基本知识和主要危害、转归、预后相关的防治知识相关的防治知识用药指导用药指导饮食与营养指导饮食与营养指导 活动与休息指导活动与休息指导并发症识别与预防指导并发症识别与预防指导家庭护理、康复指导家庭护理、康复指导公共卫生

20、服务公共卫生服务l预防接种预防接种l为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；等国家免疫规划疫苗；l重点地区，对重点人群进行针对性接种，包重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。并协助调查处理。公共卫生服务公共卫生服务l传染

21、病防治传染病防治l及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。公共卫生服务公共卫生服务l儿童保健儿童保健l0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少至少2次，

22、儿童保健次，儿童保健1岁以内至少岁以内至少4次，第次，第2年年和第和第3年每年至少年每年至少2次。进行体格检查和生长次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。防治等健康指导。l孕产妇保健孕产妇保健l为孕产妇建立保健手册，开展至少为孕产妇建立保健手册，开展至少5次次孕期保健服务和孕期保健服务和2次产后访视。进行一次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常指导，了解产后恢复情况并对

23、产后常见问题进行指导。见问题进行指导。公共卫生服务公共卫生服务l老年人保健老年人保健l对辖区对辖区65岁及以上老年人进行登记岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。及伤害预防、自救等健康指导。公共卫生服务公共卫生服务l慢性病管理慢性病管理l对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对行指导。对35岁以上人群实行门诊首岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行

24、随访，每次随进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。饮食、运动、心理等健康指导。公共卫生服务公共卫生服务l重性精神疾病管理重性精神疾病管理l对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。神疾病患者进行治疗随访和康复指导。公共卫生服务公共卫生服务基本医疗服务基本医疗服务l医院与医院与chs医疗服务优劣医疗服务优劣l CHS 医院医院l 服务方式服务方式 长期长期 连续连续 便捷便捷

25、 短暂间断麻烦短暂间断麻烦l 医疗费用医疗费用 经济实惠经济实惠 昂贵昂贵l 诊断诊断 社区卫生诊断社区卫生诊断 临床诊断临床诊断l 个体人群个体人群 一般、高危人群、患者一般、高危人群、患者 患者患者l 服务内容服务内容 六位一体六位一体 以诊疗为中心以诊疗为中心l 的单一服务的单一服务基本医疗服务基本医疗服务l社区卫生服务中基本医疗服务的方社区卫生服务中基本医疗服务的方式：式：l主动服务主动服务l上门服务（出诊巡诊、家庭访视、随诊）上门服务（出诊巡诊、家庭访视、随诊）l责任制服务责任制服务l呼叫服务呼叫服务l热线咨询服务热线咨询服务l双向转诊服务双向转诊服务l延伸服务延伸服务基本医疗服务基

26、本医疗服务l社区卫生服务中基本医疗服务的内容：社区卫生服务中基本医疗服务的内容：l常见病诊疗常见病诊疗l社区护理社区护理l家庭病床服务家庭病床服务l临终关怀临终关怀l中医药技术服务中医药技术服务常见病诊疗常见病诊疗l要以人为本：要以人为本：l处理社区的常见病、多发病、慢性病等处理社区的常见病、多发病、慢性病等“小病小病”并实行连续的、个性化的服务并实行连续的、个性化的服务（社区卫生服务适宜技术）（社区卫生服务适宜技术）社区护理社区护理l社区护理的主要内容社区护理的主要内容l促进健康的生活方式促进健康的生活方式l预防各种健康问题的发生预防各种健康问题的发生l为有健康问题的人提供直接或间接的服务为有健康问题的人提供直接或间接的服务l康复护理康复护理l社区卫生问题评估社区卫生问题评估l社区卫生问题研究社区卫生问题研究家庭病床服务家庭病床服务l家庭病床服务的内容：家庭病床服务的内容：l家庭医疗服务家庭医疗服务l呼叫服务（一键通服务）呼叫服务（一键通服务）l居家养老（延伸服务）居家养老（延伸服务）中医药技术服务中医药技术服务l中医药技术服务（社区适宜技术）内容：中医药技术服务（社区适宜技术）内容：l中医、中药中医、中药l康复理疗康复理疗l针炙针炙 谢谢！