精神科的病史采集马主任课件.ppt
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- 关 键 词:
- 精神科 病史 采集 主任 课件
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1、精神科的病史采集、检查要点、诊断思路马马 征征 什么叫做病史采集?什么叫做病史采集?通过和患者、患者家属和知情人的晤谈,来取得可靠的和详细的病史资料的过程叫做病史采集。精神疾病患者 监护人 知情人 精神科采集病史必须遵循以下原则:精神科采集病史必须遵循以下原则:1.除非病情严重到不能正确讲述病史,应尽可能让患者自己提供病史;2.对于自己提供病史者,如需要向其他人了解病史,应先征得患者同意;3.对于本人不能提供病史者,应首先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史(如家在外地的学生,在校发病),则可以先向有关知情人了解病史,但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人。接待病史提供者接待病史
2、提供者 最好是患者本人 患者的法定监护人,按照顺序依次为配偶、父母、成年子女。其他知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等 接待患者家属时要注意以下几点:接待患者家属时要注意以下几点:面对几位家属,可以按照不同的关系分别接待。如,先接待配偶,再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人,应先向法定监护人说明理由,征得同意。有时不同的家属会因看法和立场不同而发生争执,医师应保持中立,不应偏袒和批评某一方。同时也可以适当宣传法律规定的监护人次序。和知情人交谈时只谈和病情有关的内容,不可以将患者的私人情况随便播散。儿童病人的家长报告病史时,应注意观察家长的情绪变化,必要时请幼儿园或学校
3、老师予以补充,应先向法定监护人说明理由,征得同意。必要时可以做家庭访问。病史采集过程病史采集过程(一(一)、病史采集步骤、病史采集步骤1.病史的获得。通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获得有诊断意义的材料。2.分析和整理。以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃掉无临床意义的内容,最终形成有条理的病史材料。3.病史的记录。病史记录是在前两个环节后进行的,是在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路(6)采取老年病人的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能,如意识障碍,人格改变和智能障碍等。(7)住院病人在采取病史前,应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记
4、录,以便掌握重点,但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。(8)要掌握比较全面的情况,避免先入为主等产生的看问题的片面性。(9)要注意精神科知识与其它科知识的交叉,避免因其它科知识的不足导致的诊断错误。病史格式与内容1一般资料(1)姓名(2)性别(3)年龄(儿童最好填写出生年月)(4)籍贯(5)婚姻(已、未、离、丧偶)(6)民族(7)职业(包括工作单位名称、职务或职称、工种)(8)文化程度(9)宗教信仰(10)现在住址或通讯处(包括邮政编码、电话及联系人)(11)永久通讯处(包括邮政编码、家属电话及联系人)(12)入院日斯(13)病史采取日期(14)病史报告人(包括姓名、工作单位、职务、电话及
5、与病人的关系)(15)医生对病史资料的估价(详细、完整、客观及可靠性的程度)2主诉疾病的主要症状、持续(或间断、发作性)总时间。本次就诊主要症状、时间。3现病史 按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现,直至入院时的现状。大致包括以下内容:、起病时间:应与总病程相符。起病时间越具体越好。、起病原因或诱因如有精神刺激,应说明刺激的性质、强度和持续时间;从事工作的环境与发病有无关系,注意有无职业性中毒;有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。、起病急缓及早期表现。、根据病程的不同,可按时间先后,逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述病态表现应客观,注意病程的连贯性,或属间歇发作。对有诊
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