精神活性物质所致精神障碍MentalDisordersdueto浙江大学课件.ppt
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1、Mental Disorders due to psychoactive substancepsychoactive substance浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科张磊张磊2013-5-22 请君莫畏大炮子请君莫畏大炮子请君莫畏大炮子,百炮才闻几个死?请君莫畏火箭烧,彻夜才烧二三里。我所畏者鸦片烟,杀人不计亿万千。君知炮打肢体裂,不知吃烟肠胃皆熬煎。君知火箭破产业,不知买烟费尽囊中钱。3概概 述述 精神活性物质精神活性物质(psychoactive substances)是指摄入人体后是指摄入人体后影响思维、情感、行为等心理过程,并有致依赖作用的
2、一影响思维、情感、行为等心理过程,并有致依赖作用的一类化学物质。类化学物质。使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。理状态。人类使用精神活性物质由来已久:人类使用精神活性物质由来已久:公元前公元前7000年,就有水年,就有水稻、蜂蜜和水果混合发酵而成的饮料。稻、蜂蜜和水果混合发酵而成的饮料。精神活性物质可由医生处方不当或个人擅自反复使用导致精神活性物质可由医生处方不当或个人擅自反复使用导致依赖综合征和其他精神障碍。依赖综合征和其他精神障碍。4 常见的精神活性物质常见的精神活性物质 中枢神经抑制剂:包括阿片类物质(海洛因、吗啡、
3、度冷中枢神经抑制剂:包括阿片类物质(海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡)、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类丁、美沙酮、丁丙诺啡)、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。药物。中枢神经兴奋剂:苯丙胺类(如冰毒、摇头丸),可卡因,中枢神经兴奋剂:苯丙胺类(如冰毒、摇头丸),可卡因,烟草,含咖啡因饮料等。烟草,含咖啡因饮料等。致幻剂:如大麻、麦角二乙胺(致幻剂:如大麻、麦角二乙胺(LSDLSD)、苯环己哌定()、苯环己哌定(PCPPCP)等。等。吸入剂:如汽油、胶水等。吸入剂:如汽油、胶水等。5依赖依赖(dependence)个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但仍个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的
4、问题,但仍不顾一切后果冲动性使用某种药物或物质,以取得特不顾一切后果冲动性使用某种药物或物质,以取得特定的心理效应,并借以避免断药时所出现的戒断综合定的心理效应,并借以避免断药时所出现的戒断综合征的一种行为障碍。包括征的一种行为障碍。包括精神依赖精神依赖和和躯体依赖躯体依赖两种情两种情况。况。精神依赖精神依赖(psychological dependence)是指使用者对是指使用者对药物的渴求,以期获得服药后的特殊快感。药物的渴求,以期获得服药后的特殊快感。躯体依赖躯体依赖(physical dependence)是指反复使用药物是指反复使用药物造成中枢神经系统发生一种病理性适应性变化,以造成
5、中枢神经系统发生一种病理性适应性变化,以致需要药物持续存在于体内,表现为耐受性增加和致需要药物持续存在于体内,表现为耐受性增加和戒断症状。戒断症状。精神依赖精神依赖 一位戒毒者说:一位戒毒者说:“当我一看到这些曾使用过当我一看到这些曾使用过的注射器、针头、锡箔时,内心便涌出一种遏制的注射器、针头、锡箔时,内心便涌出一种遏制不住的、莫名其妙的冲动。此刻我便再也无法克不住的、莫名其妙的冲动。此刻我便再也无法克制自己,千方百计找毒友美美地享受一次。制自己,千方百计找毒友美美地享受一次。”躯体依赖躯体依赖 毒瘾发作的时候,浑身上下冷嗖嗖,接着是毒瘾发作的时候,浑身上下冷嗖嗖,接着是奇痒难忍,然后就是疼
6、痛,那种疼痛是常人难以奇痒难忍,然后就是疼痛,那种疼痛是常人难以想象的,像蚂蚁在噬你的骨头,使骨头像劈开一想象的,像蚂蚁在噬你的骨头,使骨头像劈开一样,骨头茬子从里向外一点点的穿透肌肉和皮肤样,骨头茬子从里向外一点点的穿透肌肉和皮肤,牙齿也像裂开了,脑袋像爆炸般的痛,五脏六,牙齿也像裂开了,脑袋像爆炸般的痛,五脏六腑也像被什么东西撕扯着所以一个上了瘾的人腑也像被什么东西撕扯着所以一个上了瘾的人,为了避免那样的疼痛,就没有不敢做的事了。,为了避免那样的疼痛,就没有不敢做的事了。什么廉耻、伦理、道德、法律,统统会忘得一干什么廉耻、伦理、道德、法律,统统会忘得一干二净。二净。一个吸毒女如此描述毒瘾发
7、作时的感受一个吸毒女如此描述毒瘾发作时的感受8有害使用有害使用(harmful use)相当于滥用相当于滥用(abuse)(abuse),是指不恰当地使用不必要的药物,是指不恰当地使用不必要的药物导致明显不良后果。导致明显不良后果。据美国的标准,滥用的诊断至少应符合下列的一项:据美国的标准,滥用的诊断至少应符合下列的一项:因重复服用该物质或药物,而影响其社会功能因重复服用该物质或药物,而影响其社会功能即使身处危境仍不断服用物质即使身处危境仍不断服用物质因重复服用物质而受到法律制裁因重复服用物质而受到法律制裁知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关
8、系问题,还是不顾一切题,还是不顾一切 有害使用有害使用/滥用强调的是不良后果。滥用强调的是不良后果。9耐受性耐受性(tolerance)是一种状态,指药物使用者必须增加使用剂量方能获是一种状态,指药物使用者必须增加使用剂量方能获得同样的效果,如使用原来的剂量则达不到使用者所得同样的效果,如使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。追求的效果。如吗啡常用量为如吗啡常用量为10mg10mg,依赖者在,依赖者在2.52.5小时内可静注小时内可静注2g2g。度冷丁常用量为度冷丁常用量为100mg100mg,成瘾者可达,成瘾者可达4g4g才能达到欣快效才能达到欣快效应。应。10戒断状态戒断状态(with
9、drawal state)指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群,其机制是由于体后所出现的特殊的心理生理症状群,其机制是由于长期用药后,突然停药引起适应性的反跳,一般表现长期用药后,突然停药引起适应性的反跳,一般表现为与使用药物相反的症状。为与使用药物相反的症状。11病病 因因 人格、家庭环境人格、家庭环境性格、品行障碍,如逃学或违纪;家庭矛盾,家庭成员交流性格、品行障碍,如逃学或违纪;家庭矛盾,家庭成员交流差,或童年有不愉快经历,或家庭成员有物质滥用者。差,或童年有不愉快经历,或家庭成员有物质滥用者。社会文
10、化社会文化宽容态度,可获得性,如大麻广泛流行于北美。群体内的社宽容态度,可获得性,如大麻广泛流行于北美。群体内的社会压力也有影响,如亲密伙伴间的压力。会压力也有影响,如亲密伙伴间的压力。药理作用:咖啡因药理作用:咖啡因海洛因海洛因 遗传因素遗传因素12发病机理发病机理 神经解剖学基础:神经解剖学基础:脑内的脑内的“犒赏系统犒赏系统”中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。参与成和发展。参与躯体依赖的脑区躯体依赖的脑区有蓝斑,中脑导水有蓝斑,中脑导水管周围灰质,内侧丘脑、下丘脑、杏仁核、黑质、管周围灰质,内侧丘脑、下丘脑、杏仁核、黑质、苍
11、白球,中缝核,脊髓等。苍白球,中缝核,脊髓等。精神依赖精神依赖主要主要解剖基础解剖基础是腹侧被盖区(是腹侧被盖区(VTAVTA),投射到伏隔核(),投射到伏隔核(NAcNAc)等中)等中脑脑-边缘和中脑边缘和中脑-边缘边缘-皮层通路,又称中脑边缘多皮层通路,又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。巴胺奖赏系统。1314神经生物学机制神经生物学机制 代谢耐药性和细胞耐药性代谢耐药性和细胞耐药性代谢耐药性是指因药代谢过程加快,在组织内浓度降低、作代谢耐药性是指因药代谢过程加快,在组织内浓度降低、作用减弱、有效时间缩短。用减弱、有效时间缩短。细胞耐药性是指神经细胞发生某种适应性改变,使神经细胞细胞耐药性是指神经
12、细胞发生某种适应性改变,使神经细胞只有在血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。这种只有在血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。这种细胞适应性改变的机制尚不清楚。细胞适应性改变的机制尚不清楚。受体学说受体学说脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体以及内源脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体以及内源性吗啡受体激动剂。因此推测药物依赖性的迅速形成可能与性吗啡受体激动剂。因此推测药物依赖性的迅速形成可能与外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关,后者被阻断后,外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关,后者被阻断后,造成耐药性的急剧增高。造成耐药性的急剧增高。15药物药物中枢作用中枢作用耐
13、受性耐受性依赖性依赖性精神精神躯体躯体酒精酒精,巴比妥类巴比妥类抑制抑制+阿片类阿片类抑制抑制+苯丙胺类苯丙胺类兴奋兴奋+可卡因类可卡因类兴奋兴奋-+大麻大麻兴奋兴奋+致幻剂致幻剂兴奋兴奋+-吸入剂吸入剂兴奋或抑制兴奋或抑制+尼古丁尼古丁兴奋兴奋+无无 :-:-轻度轻度 :+:+中度中度 :+:+重度重度:+:+可疑可疑::致依赖性物质分类及特性致依赖性物质分类及特性16精神活性物质滥用的检查精神活性物质滥用的检查 病史:药物使用史、治疗史、与药物滥用相关的躯体病史:药物使用史、治疗史、与药物滥用相关的躯体疾病、心理社会史。疾病、心理社会史。躯体检查:包括一般情况、生命体征、皮肤、各系统躯体检
14、查:包括一般情况、生命体征、皮肤、各系统的详细检查。的详细检查。精神状况检查。精神状况检查。实验室检查:尤其注意血尿毒品检查、实验室检查:尤其注意血尿毒品检查、HIVHIV试验。试验。17 症状学标准症状学标准有精神活性物质进入体内的证据,并有理由推断精有精神活性物质进入体内的证据,并有理由推断精神障碍系该物质所致。神障碍系该物质所致。出现躯体或心理症状,如中毒、依赖综合征、精神出现躯体或心理症状,如中毒、依赖综合征、精神病性症状、情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。病性症状、情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。严重程度标准严重程度标准:社会功能受损。:社会功能受损。病程标准病程标准:除残留性
15、和迟发性精神障碍之外,精神障:除残留性和迟发性精神障碍之外,精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。之内。诊诊 断断18阿片类物质所致精神障碍阿片类物质所致精神障碍 阿片类物质阿片类物质 指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作用的化合物,如度冷丁、可待因、芬太尼、美沙酮用的化合物,如度冷丁、可待因、芬太尼、美沙酮等。等。粗制阿片粗制阿片吗啡片剂吗啡片剂海洛因海洛因19 解放前我国吸食阿片、海洛因
16、约解放前我国吸食阿片、海洛因约20002000万人。万人。2020世纪世纪7070年代以来,年代以来,“金三角金三角”过境贩毒。过境贩毒。20092009年底我国登记在册的吸毒人员年底我国登记在册的吸毒人员133.5133.5万,吸海洛因等万,吸海洛因等阿片类滥用人数阿片类滥用人数97.897.8万。万。“金三角金三角”(泰国、缅甸、老挝)(泰国、缅甸、老挝)和和“金新月金新月”(阿(阿富汗、巴基斯坦、伊朗)地区是世界非法种植罂粟和非富汗、巴基斯坦、伊朗)地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地。法生产阿片的两个主要生产基地。20阿片类药物的药理作用阿片类药物的药理作用 阿片受体
17、类型:阿片受体类型:Mu,Delta,Kappa。内源性阿片肽:内源性阿片肽:Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽。内啡肽、脑啡肽、强啡肽。中枢镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐,中枢镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐,主要作用在中脑边缘系统。主要作用在中脑边缘系统。外周抑制胃肠蠕动。外周抑制胃肠蠕动。给药途径:口服(吗啡)以非脂溶性存在;注射:乙给药途径:口服(吗啡)以非脂溶性存在;注射:乙酰化后(海洛因)容易透过血脑屏障。酰化后(海洛因)容易透过血脑屏障。肝脏代谢,半衰期肝脏代谢,半衰期4 45 5小时。小时。21海洛因的滥用方式海洛因的滥用方式22初吸阿片类物质初吸阿片类物质
18、恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少不适减少 快感增加快感增加停止停止快感传至全身,似睡非睡,松弛,欣快感,快感传至全身,似睡非睡,松弛,欣快感,精神振奋精神振奋 依赖形成依赖形成临临床床表表现现 3-6 3-6小时需重复小时需重复23戒断反应戒断反应 8-128-12小时小时 呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗 12-1512-15小时小时 思睡(睡不安稳思睡(睡不安稳 频频醒转)频频醒转)情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹瞳孔散大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战瞳孔散大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战厌食、恶心呕吐、厌
19、食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛(有时腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛(有时抽动)抽动)心跳加快、血压上升心跳加快、血压上升情绪更加激惹(攻击行为)情绪更加激惹(攻击行为)、渴求药物或转为抑郁、渴求药物或转为抑郁 48-7248-72小时小时 达到高峰,持续达到高峰,持续7 71010天天 长效的如美沙酮戒断症状出现在长效的如美沙酮戒断症状出现在1 13 3天,高峰期在天,高峰期在3 38 8天,持续数周天,持续数周24临床戒断症状时程图临床戒断症状时程图25诊断诊断 病史病史 准确而又方便地识别是否有阿片类物质依赖的方法是准确而又方便地识别是否有阿片类物质依赖的方法是 尿毒品检测。
20、尿毒品检测。26治治 疗疗急性期:脱毒治疗急性期:脱毒治疗 替代疗法(递减法,替代疗法(递减法,2-32-3周停药)周停药)美沙酮美沙酮(methadone)(methadone)丁丙诺啡丁丙诺啡(buprenorphine)(buprenorphine)非替代疗法非替代疗法 可乐定可乐定(clonidine)(clonidine)抗焦虑药如曲唑酮、丁螺环酮、苯二氮卓类等抗焦虑药如曲唑酮、丁螺环酮、苯二氮卓类等 中药、针灸脱毒中药、针灸脱毒 手术戒毒?手术戒毒?27脱毒后:防复吸、社会心理干预(任务艰巨)脱毒后:防复吸、社会心理干预(任务艰巨)美沙酮维持美沙酮维持 阿片类阻滞剂:纳洛酮、纳屈酮
21、(阿片类阻滞剂:纳洛酮、纳屈酮(受体阻滞剂)受体阻滞剂)唤起唤起-消退记忆模式,即在巩固时间窗内进行条件性操消退记忆模式,即在巩固时间窗内进行条件性操作消退训练,均可以抹除毒品相关联的记忆,降低毒作消退训练,均可以抹除毒品相关联的记忆,降低毒品相关线索诱发的心瘾,与大脑中杏仁核及皮层中的品相关线索诱发的心瘾,与大脑中杏仁核及皮层中的一种具有持续活性的蛋白激酶一种具有持续活性的蛋白激酶C C亚型蛋白水平变化相关亚型蛋白水平变化相关 社会心理治疗社会心理治疗 认知行为治疗认知行为治疗 复吸预防复吸预防 群体治疗群体治疗 家庭治疗家庭治疗 治治 疗疗28酒依赖酒依赖 全球疾病负担中前全球疾病负担中前
22、1010位中精神疾病占位中精神疾病占5 5位,其中之一就位,其中之一就是酗酒是酗酒 在国内相当严重在国内相当严重2010/102010/10上海市的调查:男性的酒精依赖和酒精滥上海市的调查:男性的酒精依赖和酒精滥用问题特别突出,终身有过酒精滥用和酒精依赖问用问题特别突出,终身有过酒精滥用和酒精依赖问题者达到题者达到9.88%9.88%,目前存在问题的有,目前存在问题的有5.89%5.89%。浙江省达到浙江省达到2.9%2.9%。酒精使用障碍即指酒精依赖,基。酒精使用障碍即指酒精依赖,基本上我省本上我省3030人中就有人中就有1 1人是长期酗酒的。人是长期酗酒的。保定市酒精滥用和酒精依赖的流行病
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