简化护理文书落实卫生部病历书写规范课件.ppt

1、简化护理文书落实卫生部病历书写规范周周 琼琼卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）n二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量n（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为者护理记录。医院要使

2、护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发201013号）n（五）完善临床护理质量管理，持续改进质五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。量。n14.14.取消不必要的护理文件书写，简化护理取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则文书，临床护士每天书写护理文书时间原则

3、上不超过半小时。上不超过半小时。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n卫生部护理病历书写规范n简化n表格式n护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n第二十二条第二十二条病程记录的要求及内容：n（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师

4、、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n第二十二条第二十二条病程记录的要求及内容：n（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n第二十二条第二十二条病程记录的要求及内容：n（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护

5、理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n第二十八条第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。n长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签

6、名、执行时间、执行护士签名等。n医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）n第三十条第三十条 体温单为表格式，以护士填写为体温单为表格式，以护士填写为主。主。n内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、

7、日期、手术后天住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。出入液量、体重、住院周数等。广东省临床护理文书规范（专科篇）n简化简化n取消了一般患者护理记录取消了一般患者护理记录n表格式护理记录单是在卫生部原来的危表格式护理记录单是在卫生部原来的危重患者护理记录单的基础上修改的重患者护理记录单的基础上修改的卫生部护理文书规范n简化简化n表格式表格式n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术安全核查记录手术安全核查记录n手术清点记录手术清点记录n病危、病重患者护理记病危、病重患者护理记录录卫生厅护理文书规范n简

8、化简化n表格式表格式n体温单体温单n医嘱单医嘱单n术前准备单术前准备单n手术安全核对单手术安全核对单n手术护理记录单（含手手术护理记录单（含手术清点记录）术清点记录）n首次护理记录单首次护理记录单n护理记录单护理记录单n专科护理单专科护理单全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议-马晓伟副部长讲话n护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。这对思维是有影响的。n简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，简化是原则，但在护理记录问

9、题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端一个极端走向另一个极端n重病是要记录的；轻病不记，要慎重，要考虑重病是要记录的；轻病不记，要慎重，要考虑n建议卫生部统一表格式的护理记录表格建议卫生部统一表格式的护理记录表格焦点问题1：什么病人需要护理记录n首先打破一般病人、危重病人的概念首先打破一般病人、危重病人的概念n所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要护理观察和护理评估护理观察和护理评估n护理观察（评估）是医嘱护理观察（评估）是医嘱“病危病危”“”“病重病重”的的依据

10、依据n护士不是等到病人病危病重了才护理护士不是等到病人病危病重了才护理n护理的预见性在哪里？护理的预见性在哪里？都不记了，思维就下去了，知识就老化了，都不记了，思维就下去了，知识就老化了，还有个带学生的问题还有个带学生的问题-马晓伟副部长马晓伟副部长焦点问题2：首次护理记录单n任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始评估开始n护理评估应贯穿于患者住院的全过程护理评估应贯穿于患者住院的全过程n患者入院后应及时进行全面、整体的评估患者入院后应及时进行全面、整体的评估 -临床护理技术规范（基础篇）临床护理技术规范（基础篇）n首次护理记录是护士对病人首次

11、的全面评估和首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解了解 焦点问题3：专科护理单n专科护理单是工作指引专科护理单是工作指引n推进临床专科护理的实践和发展推进临床专科护理的实践和发展n是护理学科发展的需要是护理学科发展的需要焦点问题4：n手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成。师和巡回护士三方共同完成。n手术清点记录是巡回护士和手术器械护士手术清点记录是巡回护士和手术器械护士共同完成。共同完成。n病房护士与手术室的交接记录？术中特殊病房护士与手术室的交接记录？术中特殊情况记在哪？情况记在哪？关键环节缺失了关键环节缺失了安全质量安全质量

12、n 广东省广东省2009年手术专科十大安全质量目标年手术专科十大安全质量目标n目标一：严防手术患者、手术部位及术目标一：严防手术患者、手术部位及术式错误。式错误。n按照术前准备单内容，病区与手术按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。分进行交接核查。安全质量安全质量广东省广东省2009年手术专科十大安全质量目标年手术专科十大安全质量目标n目标二：严防手术物品遗留体内。目标二：严防手术物品遗留体内。n2.7如发现器械、敷料数量与术前不符，如发现器械、敷料数

13、量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助手术医师意见采取适当措施如借助X光查光查找，并在手术护理记录单的找，并在手术护理记录单的“术中特术中特殊记录殊记录”栏中记录备案。栏中记录备案。怎么办？首次护理记录单n首次护理记录是护士对病人首次的全面评首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解，是护理技术操作及护理措施的估和了解，是护理技术操作及护理措施的实施的依据实施的依据n所有的入院病人护士都所有的入院病人护士都应对应对其进行评估。其进行评估。了解自己在照顾一个怎么样的病人？了解自己在照顾一个怎么样的病人？住院病人需要填

14、写的护理文书表格n首次护理记录单:可按医院情况修改简化n护理记录单（表格式）n监护室的病人可根据需要选择监护室的专用护理单n普通病区的病危、病重者护理记录单不能满足要求，可选用监护室的专用护理单可可 可以可以 推荐推荐 建议建议手术病人n术前准备单：术前准备单：n手术安全核对单手术安全核对单n手术护理记录单（含手术清点记录）手术护理记录单（含手术清点记录）术前准备单（送手术记录）n是病房护士与手术室护士对手术病人的术前是病房护士与手术室护士对手术病人的术前准备情况安全核对的交接记录：包括有手术准备情况安全核对的交接记录：包括有手术前准备，术前用药，配血，病人情况前准备，术前用药，配血，病人情况

15、n是进行手术安全核对的基础，是安全管理的是进行手术安全核对的基础，是安全管理的关键环节，各医院关键环节，各医院可可根据情况用术前准备单根据情况用术前准备单查漏补缺查漏补缺n送手术记录送手术记录.doc.doc可可 可以可以 推荐推荐 建议建议手术护理记录单（含手术清点记录）n手术过程特殊护理情况的记录手术过程特殊护理情况的记录n手术中血液、器械、敷料等的清点记录手术中血液、器械、敷料等的清点记录n手术护理记录单（最新）手术护理记录单（最新）.doc.doc专科护理单n特殊护理需要的病人，特殊护理需要的病人，可可按需要选用专科按需要选用专科护理单。如疼痛病人护理单。如疼痛病人可可选用疼痛护理单，

16、选用疼痛护理单，断肢再植断肢再植/皮瓣移植组织手术后病人可选皮瓣移植组织手术后病人可选用断肢再植用断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理皮瓣移植组织血运观察护理单单可可 可以可以 推荐推荐 建议建议护理记录单的使用要求护理记录单的使用要求n护理记录单符合病情需要，能动态护理记录单符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。反映患者的病情变化。护理记录单的使用要求护理记录单的使用要求n横向思维横向思维n1、左侧所列指标包括、左侧所列指标包括:n表格式：简明扼要表格式：简明扼要:主要问题主要问题,症状、体征症状、体征n数据化数据化:生命体征生命体征,监测数据监测数据n突出专科特点突出专科特点:专科评估专科

17、评估n2、右侧特殊情况记录应包括：、右侧特殊情况记录应包括：n左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充,处理及处理及评价的内容评价的内容n左侧观察指标中未出现的左侧观察指标中未出现的,未列出的未列出的,需要在右侧记录中进一步描需要在右侧记录中进一步描述述,处理及效果评价处理及效果评价n对使用专科记录单的简要描述对使用专科记录单的简要描述护理记录单的使用要求护理记录单的使用要求n纵向思维纵向思维n动态性动态性n连续性连续性n及时性及时性n真实性真实性n客观性客观性n准确性准确性:数字准确、文字准确、判断准确数字准确、文字准确、判断准确、时间

18、准确、描述准确、时间准确、描述准确护理记录单的使用要求护理记录单的使用要求n书写场所和方式书写场所和方式：工作站前移到病房：工作站前移到病房n结合相应专科疾病护理特点结合相应专科疾病护理特点：确定病情观察和评估重点：确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。理措施和效果。n多时间点记录多时间点记录：同一患者在同一责任护士班次内应该出：同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。n记录单转换：记录单转换：本设计提供的本设计

19、提供的“护理记录单护理记录单”实际是实际是“一一般患者护理记录般患者护理记录”和和“危重患者护理记录危重患者护理记录”的综合。因的综合。因此在普通病人和危重病人之间不再需要转换护理单。此在普通病人和危重病人之间不再需要转换护理单。n页码连续页码连续：“首次护理记录单首次护理记录单”和和“护理记录单护理记录单”的页的页码按住院时间顺序连续编制。码按住院时间顺序连续编制。护理记录范围应包括下列情况：护理记录范围应包括下列情况：a.患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。察做好记录。b.外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者

20、，外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。和护理措施，并做记录。c.进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。果等情况进行记录。d.患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。效果应准确记录。e.护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，做好记护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，做好记录。录。f.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。谢 谢