第十四章危重症患者系统功能监测2课件.ppt

1、第二节 呼吸系统功能监测本章重点 1、呼吸频率正常值及异常 2、吸呼比正常值及异常提示 3、异常呼吸类型 4、监测呼气末二氧化碳分压的作用 5、脉搏血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血氧含量、动脉血二氧化碳分压、二氧化碳总量的正常值本章重点 6、颅内压正常值、轻、中、重度增高值各是多少 7、尿量正常值及异常值 8、常见水电解质监测的正常值 9、初步判断酸碱失衡的三要素是什么？呼吸功能监测应用范围 发现呼吸系统疾病或胸外疾患对肺功能损害性质和程度并做疗效评估 手术前安全性评估和术后肺功能预测 呼吸困难鉴别诊断 重症抢救监护 劳动力鉴定、运动员、飞行员生理本能鉴定。呼吸过程 外呼吸肺、

2、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程 内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程 呼吸运动：主要依靠胸腹部呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成。在中枢神经系统的调节下，有节律的进行着呼气与吸气动作。一、呼吸运动监测一、呼吸运动监测（二）呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率 1、呼吸幅度一、呼吸运动监测 2、呼吸节律 节律自然而均匀 慢阻肺：喘鸣伴有呼气延长 急性呼吸窘迫综合症：呼吸浅快一、呼吸运动监测 3、呼吸周期的吸呼比率 正常吸呼比为1/1.5-2 反应肺的通气与换气功能一、呼吸运动监测 4、异常呼吸类型 哮喘性呼吸：呼气期吸气期，伴有啸鸣（心源性哮喘、肺气肿）

3、紧促式呼吸：呼吸浅促有弹性伴疼痛（胸膜炎、肋骨骨折、胸腔肿瘤）深浅不规则呼吸：周围循环衰竭、脑膜炎 叹息式呼吸：多见于神经质、过度疲劳的病人 蝉鸣性呼吸：吸气时高音调啼鸣声，可因会厌部发生堵塞，形成三凹症。一、呼吸运动监测 4、异常呼吸类型 鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音，多见于昏迷 点头呼吸：垂危病人 潮式呼吸：严重心脏病病人、颅内高压、心功能不全二、呼吸容量监测（自学）1、潮气量 2、分钟通气量 3、生理无效腔容积 4、肺泡通气量解剖无效腔 与 肺泡无效腔三、呼气末二氧化碳的监测 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）呼气末二氧化碳浓度(CETCO2)PETCO2作用 1、监测气管插管的位置

4、是否正确 2、自主呼吸是否恢复 3、判断通气功能，机械通气时参数设置是否合理，避免通气过度或通气不足。4、心肺复苏是否有效四、脉搏氧饱和度监测 1、原理：根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。光线通过组织后转变为电信号，经微机放大处理后将光强度数据换算成氧饱合度百分比，按以下公式求算：Hbo2 SPO2=100%Hbo2+Hb 正常值：96100%脉搏氧饱和度监测 2、临床意义：通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱合度与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。SPO2与PO2关系对照表SPO250607080909192939

5、49596979899PO2273137445761636669748192 110159159血红蛋白氧合解离曲线S曲线的影响因素温度对氧合解离曲线的影响PaCO2 PaCO2 对氧合解离曲线的影对氧合解离曲线的影响响五、呼吸力学监测（自学）（一）呼吸压力监测（二）气道阻力监测（三）顺应性监测六、动脉血气分析监测 1、动脉血氧分压（PaO2）（1）正常值 80100mmHg（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧程度 诊断呼衰 诊断酸碱失衡的间接指标六、动脉血气分析监测 2、动脉血氧饱和度（SaO2）（1）正常值 96100%（2）临床意义：与血红蛋白多少无关 与PaO2高低有关 血红蛋白与氧亲和

6、力有关六、动脉血气分析监测 3、动脉血氧含量CTO2（1）正常值：1620ml/L（2）临床意义：CTO2受PaO2与Hb质和量的影响，故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb成正比，贫血时CTO2；RBC，CTO2，肺功能受损时CTO2，心功能受损时CTO2。六、动脉血气分析监测 4、动脉血二氧化碳分压 定义：血中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值:35-45mmHg 临床意义 通气过度 通气障碍 CO2排除 40mmHg CO2潴留 呼碱 呼酸（或代酸代偿）（或代碱代偿）六、动脉血气分析监测 5、二氧化碳总量（T-CO2）是指存在血浆中一切形式CO2的总和。正常值2835mmol/L

7、随二氧化碳分压及HCO3-增高而增高第三节 神经系统功能检测 一、神经系统体征动态检查 1、意识状态 最常用、最简单、最直观的观察项目 意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 2、眼部体征 瞳孔变化 眼球位置：斜视、偏视、眼颤 眼球运动判断脑干功能一、神经系统体征动态检查 3、神经反射 生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）深反射（肱二、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射）病理反射：Babinski Oppenheim Gorden 4、体位与肌张力:肌张力：椎体系统和椎体外系病变；肌张力：脊髓前脚受损 5、运动功能：判断瘫痪或瘫痪类型二、颅内压监测二、颅内

8、压监测（一）测试方法二、颅内压监测二、颅内压监测二、颅内压监测（二）颅内测压的适应症二、颅内压监测（三）影响因素自学内容 三、脑电图监测 四、脑血流监测 五、脑氧供需平衡监测 第四节 肾功能监测 肾脏的功能一、尿液监测 1、尿量（重要脏器血流灌注状态的敏感指标）一、尿液监测一、尿液监测 3、尿渗透压 一、尿液监测 4、尿常规检查 主要检查是否出现红细胞、白细胞、管型及蛋白 有助于泌尿系感染或肾损害的检查 二、生化检查 1、血肌酐 二、生化检查1、血肌酐 二、生化检查 2、血尿素氮（BUN）二、生化检查 3、内生肌酐清除率 反应肾小球虑过功能第五节 消化系统功能监测 一、肝功能监测 1、精神症状

9、与意识状态监测 简单而方便的监测内容 肝功能失代偿时引发肝性脑病一、肝功能监测 2、黄疸监测 黄疸是肝功能障碍的主要表现 血清总胆红素正常值3、417、1umol/L 溶血性黄疸85umol/L 肝细胞性黄疸170umol/L 梗阻性黄疸510umol/L 一、肝功能监测 3、血清酶学监测 肝脏含有大量参与机体代谢、解毒的酶 血清转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶 一、肝功能监测 4、凝血功能监测 凝血酶原时间：正常值为12-14秒 活化部分凝血酶原时间：22.7-31.8秒 凝血酶凝固时间：202秒 肝促凝血酶原激酶试验一、肝功能监测5、血清蛋白监测 血清总蛋白60-80g/L 血清白蛋白40

10、-50g/L 血清球蛋白20-30g/L 白/球1.5-2.5/1 6、血氨监测：18-72umol/L，肝功能严重受累时，二、胃肠内PH值监测 胃肠黏膜内PH（PHi）监测是在20世纪80年代末正式用于临床的一项新的循环监测技术。是组织供氧的重要指标.多脏器功能障碍的病人胃肠道缺血可高达80%以上.胃肠道缺血食物的传输、消化和吸收功能黏膜炎症、溃疡、出血和坏死引起肠壁坏死穿孔脓毒症和MODS 胃肠上皮细胞缺血、坏死可导致黏膜通透性增加肠道内细菌，内毒素获得入侵机体的途径胃肠道成为持续输送强烈致炎物质的刺激源诱发脓毒症和MODS胃肠道是一个消化、吸收器官，而且是巨大的潜在的污染源胃肠道黏膜是一

11、道分隔内外环境、抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要免疫学屏障。诊断胃黏膜损伤最可靠的依据纤维胃镜直视下看到胃黏膜溃烂并发出血应激出血指标呕 血呕咖啡色胃液、血性胃液潜血试验（+）出血量的多少与胃黏膜损伤呈正相关 在组织缺氧时，胃肠道黏膜最先受累；机体缺氧改善时胃肠道黏膜最后缓解；PHi不仅仅反映局部器官的氧合状态，而且用于监测危重病人全身组织的氧 合情况，判断其预后。PHi测压管的种类：放置胃腔内 放置乙状结肠内 测压时注意几个环节:操作过程需注意避免与空气接触,排气排液过程应充分利用三通开关,不需将注射器取下.在抽吸囊内气体和液体时,在形成负压后要立即关闭开口,在完成一次检测后,必须保证

12、囊内无气体进入,以便进行后续检测 可进食的病人应在检测前90min前禁食,胃内出血控制前不宜检测 生理盐水与动脉血气必须同时送检放置胃内测压管的方法排空囊内气体按插入胃管的常规方法插入测压管至胃腔,并经X线拍片确认向囊内注入4mlNS，关闭导管，准确记录注入时间30-90min后抽出囊内NS，前1.5ml被认为是死腔内液体应弃去，保留后2.5ml作血气检测同时抽取动脉血气将NS中PCO2值和动脉血中HCO-3代入HendersonHassbalch公式进行计算Phi=6.1+(Hco-3a/0.03xPCO2ss)（注：PCO2ss为校正值，与NS在胃肠中的平衡时间有关测压应注意的问题 任何引

13、起胃内压增加的活动，如翻身、坐起均会影响Phi测量结果，所以测量过程中应保持患者休息、仰卧位。返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的CO2对检测结果影响不大，但检测过程中禁止用抗酸剂。应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气，以减少误差。PHi正常值：PHi=7.35-7.45为正常范围 其正常值及临床意义的低限尚未完全确定 PHi7.32则为最低限。PHi监测结果:PHi7.30患者其并发症、MODS、死亡率明显高于PHi7.30患者。PHi持续监测，临床意义较早期监测意义大一直正常或升高趋势病死率低。实施PHi监测的意义：1、PHi判断复苏和循环治疗是否彻底安全2、胃肠血运能更敏感的反映

14、循环变化，全身监测指标完全正常，而PHi仍低的状态称为“隐性代偿休克”“隐性代偿休克”造成粘膜屏障损害，诱发脓毒血症和MODS 3、复苏患者监测应持续至Phi状态被完全纠正目前现状:主要在ICU内开展 PHi监测不仅对危重病人有适应症,任何胃肠道缺血性疾病都有实施PHi监测 第六节 水电解质和酸碱监测 一、水电解质平衡监测（一）常见监测指标及临床意义 1、血清钠135145mmol/L 低钠：见于大量消化液丧失、大面积创面渗液、排钠利尿 高钠：摄入水不足或丧失水过多一、水电解质平衡监测（一）常见监测指标及临床意义 2、血清钾3、55、5mmol/L 高钾：酸中毒、肾脏排泄功能受损、大量输血 低

15、钾：钾摄入不足、细胞外钾向细胞内转移一、水电解质平衡监测（一）常见监测指标及临床意义 3、血清镁0、81、2mmol/L 高镁：肾功能不全 低镁：胃肠消化液丢失、吸收障碍综合征 4、血清钙2、12、55mmol/L 高钙：甲状旁腺功能亢进 低钙：急性重症胰腺炎、肾功能障碍、甲状旁腺功能受损一、水电解质平衡监测（二）常见水电解质紊乱 1、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水：失水=失钠 血浆钠离子130145mmol/L 血浆渗透压浓度280310mOsm/L 临床表现 少尿 无口渴严重时休克（二）常见水电解质紊乱 低渗性缺水：失钠失水 血浆钠离子130mmol/L 血浆渗透压浓度失钠 血浆钠离子145

16、mmol/L 血浆渗透压浓度310mOsm/L 临床表现 尿量少口渴血液循环障碍脱水热口干舌燥脑功能障碍（二）常见水电解质紊乱 水中毒：水在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加 临床表现 急性：颅内压增高的表现、昏迷、并发脑疝 慢性：嗜睡、恶心、呕吐、体重明显增加、皮肤苍白湿润一、水电解质平衡监测（二）常见水电解质紊乱 2、钾代谢异常 高血钾：微循环障碍及心脏骤停，血钾超过7mmol/L心电图变化，早期T波高尖，P波波幅下降，QRS增宽 低血钾：四肢无力，躯干和呼吸肌无力，出现呼吸困难和窒息。心电图变化T波低平或倒置，ST段低，QT间期延长，U波出现一、水电解质平衡监测（二）常见水电解质紊

17、乱 3、钙代谢异常 血清钙降低，神经肌肉兴奋型增强 表现：口周和指尖麻木与针刺感，手足抽搐、腱反射亢进、Chvostek（沃斯特）征阳性 血清钙低于2mmol/L有诊断价值一、水电解质平衡监测（二）常见水电解质紊乱 4、镁代谢异常 镁缺乏临床表现与钙相同 镁增高时：乏力、腱反射消失和血压下降，心传导障碍 心电图QRS增宽，T波增高，PR间期延长二、酸碱平衡监测（一）酸碱失衡的分类 1、单纯型 原发性酸碱失衡变化引起继发性改变 2、复合型 二重性酸碱失衡（相加型、相消型）三重性酸碱失衡（病因复杂）呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱（二）常用监测指标及临床意义 1、血液酸碱度（PH）是H+的负对数

18、 pH值和H+定义：H+浓度的负对数（受代谢及呼吸因素双重影响）正常值与意义（极限）6.87.35-7.45 7.8（极限）酸中毒 7.4 碱中毒 正常pH值在正常范围 正常人代谢性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱（二）常用监测指标及临床意义 2、动脉血二氧化碳分压 定义：血中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义 通气过度 35-45mmHg 通气障碍 CO2排除 40mmHg CO2潴留 呼碱（或代酸代偿）呼酸（或代碱代偿）提示肺通气和换气功能（二）常用监测指标及临床意义（2）临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断II型呼衰必备条件

19、 其他方面作用：*呼吸中枢的作用 *对脑血流的影响（二）常用监测指标及临床意义 3、动脉血氧分压（PaO2）（1）正常值 80100mmHg（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧程度 诊断呼衰 诊断酸碱失衡的间接指标（二）常用监测指标及临床意义 4、HCO3-浓度 正常值及意义：（1）正常值：253mmol/L（2）临床意义：HCO3-代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿，HCO3-代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 （二）常用监测指标及临床意义 5、BB：缓冲碱（buffer base）定义：在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的负离子总和 正常值及意义 4555mmol/L 代酸 48mmol/L 代碱

20、 正常（二）常用监测指标及临床意义 6、BE：碱剩余（base excess）定义：在标准情况下，将1升全血标本滴定pH至7.4时所需酸或碱的量（mmol/L）需用酸滴定BE正值 需用碱滴定BE负值 正常值及意义 3mmol/L 代酸 0 代碱（负值）正常 （正值）（二）常用监测指标及临床意义 7、血浆阴离子间隙（anoion gap）定义：血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值NaNa+（140140）ClCl-（104104）HCOHCO3 3-（2424）UAUA（2323）UCUC（1111）（二）常用监测指标及临床意义 正常值：122mmol/L（mEq/L）意义：AG：意义不大 A

21、G 区分代酸类型 AG正常型、AG型 帮助诊断 AG16 AG代酸（三）常见酸碱失衡的临床特点（自学）（四）酸碱失衡的判断分析 1、初步判断 酸碱平衡三要素：PH、PaCO2、HCO3-、或BE PH是判断酸碱血症 PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的指标 HCO3-是判断代谢性酸碱失衡的指标（四）酸碱失衡的判断分析 1、初步判断 PaCO2与HCO3-方向不同，为复合性酸碱失衡（相加型）PaCO2与HCO3-方向相同，有两种情况 单纯性酸碱失衡 复合性酸碱失衡（相消型）HCO3-肾脏代偿 HCO3-40mmol/L或15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L，若大

22、于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L.如果HCO3-低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。Paco2-肺代偿 代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg.一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。（四）酸碱失衡的判断分析 2、进一步分析（Na+Cl-）AG与HCO3-判断酸碱失衡AG变化改变诊断AGHCO3-代酸AGHCO3-正常代酸+代碱AGHCO3-代酸+呼酸AG正常HCO3-呼碱