第十五篇镇痛药analgesics1课件.ppt

1、2023-2-81第十五章第十五章 镇痛药镇痛药 analgesics22023-2-8解除疼痛的药物n镇痛药：镇痛药：作用于中枢神经系统，选择作用于中枢神经系统，选择性消除疼痛，保持意识清醒的一类药性消除疼痛，保持意识清醒的一类药物。物。特点：特点：镇痛作用强大，若反复使用，镇痛作用强大，若反复使用，易产生药物依赖性。易产生药物依赖性。n解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：镇痛作用较弱。镇痛作用较弱。32023-2-8镇痛药的分类镇痛药的分类n阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡、可待因、罂粟碱等。吗啡、可待因、罂粟碱等。n人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太哌替定、安那度、芬太尼、

2、美沙酮、镇痛新等。尼、美沙酮、镇痛新等。n其他类镇痛药：其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定曲马朵、布桂嗪、罗通定42023-2-8吗啡吗啡 morphinenMorphine 是德国药师是德国药师 Serturner 1806 从从 opium 中分离出来的；中分离出来的；nopium“浆汁浆汁”，Morphine“睡梦之神睡梦之神”n从从opium 又提取甲基吗啡、罂粟碱又提取甲基吗啡、罂粟碱n1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用（当今世界最主要的非法滥用（drug abuse）52023-2-8药理作用药理作用（一）中枢神经系统

3、（一）中枢神经系统n抑制作用抑制作用 镇痛：强大，对各种疼痛有效镇痛：强大，对各种疼痛有效 （三镇一抑制）（三镇一抑制）镇静：消除紧张镇静：消除紧张/恐惧恐惧/焦虑焦虑 镇咳：镇咳：呼吸抑制：呼吸抑制：n兴奋作用兴奋作用 缩瞳：缩瞳：催吐：催吐：62023-2-8药理作用药理作用（二）兴奋平滑肌（二）兴奋平滑肌n兴奋兴奋胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌和和括约肌括约肌 肠管张力肠管张力 ，胃肠蠕动，胃肠蠕动 ，便秘；便秘；n兴奋兴奋胆囊括约肌胆囊括约肌 胆囊压力胆囊压力 胆绞痛胆绞痛n兴奋兴奋膀胱括约肌膀胱括约肌 尿潴留尿潴留n大剂量兴奋大剂量兴奋支气管平滑肌支气管平滑肌 诱发诱发/加重哮喘加重哮喘7

4、2023-2-8药理作用药理作用（三）心血管系统（三）心血管系统n扩张血管扩张血管 体位性低血压体位性低血压 原因：原因：1）抑制交感中枢）抑制交感中枢 2）促进组胺释放）促进组胺释放n颅内血管扩张颅内血管扩张 颅内压颅内压82023-2-8作用机制作用机制n1962年，我国上海药物研究所邹刚发现第三脑年，我国上海药物研究所邹刚发现第三脑室周围灰质，是其作用部位。室周围灰质，是其作用部位。n1972年，国外重复邹刚实验，发现除第三脑室年，国外重复邹刚实验，发现除第三脑室外，丘脑、下丘脑、边缘系统、脑干、脊髓、胃外，丘脑、下丘脑、边缘系统、脑干、脊髓、胃肠道等。推论体内一定存在受体，并找到拮抗肠

5、道等。推论体内一定存在受体，并找到拮抗药药纳诺酮。纳诺酮。n1973年，年，Terenins实验室分别独立证实阿片受实验室分别独立证实阿片受体存在，并将受体分离。体存在，并将受体分离。92023-2-8 作用机制作用机制n阿片受体被证实后，推论体内存在相应的内源性阿片受体被证实后，推论体内存在相应的内源性配体。配体。n1975年，年，HUGHES从猪脑内分离出两种脑啡肽从猪脑内分离出两种脑啡肽 甲硫氨酸恼啡肽甲硫氨酸恼啡肽 亮氨酸脑啡肽亮氨酸脑啡肽n1976、1979、1997分别从脑内发现作用很强的分别从脑内发现作用很强的-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽。内啡肽、强啡肽、内吗啡肽。102023-2

6、-8 作用机制作用机制n内源性抗痛系统内源性抗痛系统 啡肽神经元啡肽神经元 内源性阿片样物质内源性阿片样物质 阿片受体阿片受体 正常情况下，约有正常情况下，约有20-30%阿片受体与内源性阿片受体与内源性配体结合，对痛觉起调节作用。配体结合，对痛觉起调节作用。n兴奋不同部位阿片受体兴奋不同部位阿片受体112023-2-8122023-2-8激动各型阿片受体时的效应激动各型阿片受体时的效应 受体类型受体类型激动时的效应激动时的效应 镇痛镇痛 脊髓以上脊髓以上 脊髓水平脊髓水平 脊髓水平脊髓水平 -呼吸抑制呼吸抑制 +-瞳孔瞳孔 缩小缩小 缩小缩小 -散大散大 胃肠活动胃肠活动 减少减少 减少减少

7、 -平滑肌痉挛平滑肌痉挛 +-行为行为/精神活动精神活动 欣快欣快+欣快欣快+烦躁不安烦躁不安+烦躁不安烦躁不安+镇静镇静+镇静镇静+镇静镇静+致幻致幻 身体依赖身体依赖 +-132023-2-8二、体内过程特点二、体内过程特点n口服可吸收，但首关消除明显，故用皮下、口服可吸收，但首关消除明显，故用皮下、肌肉注射。肌肉注射。n主要在肝内代谢，肾脏排泄。主要在肝内代谢，肾脏排泄。n通过通过BBB、PB、经乳汁分泌。、经乳汁分泌。142023-2-8三临床应用三临床应用n镇痛镇痛 可消除或缓解因严重创伤、手术后、烧可消除或缓解因严重创伤、手术后、烧伤等引起的剧痛和晚期癌痛。伤等引起的剧痛和晚期癌痛

8、。对内脏绞痛如胆绞痛、急性胰腺炎、肾结石发作对内脏绞痛如胆绞痛、急性胰腺炎、肾结石发作等可缓解疼痛，但应在确诊后应与解痉合用。等可缓解疼痛，但应在确诊后应与解痉合用。心梗后引起的剧烈痛，若心梗后引起的剧烈痛，若BP正常可用吗啡。正常可用吗啡。152023-2-8三临床应用三临床应用n心原性哮喘心原性哮喘急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭机制机制 抑制浅而快的无效呼吸抑制浅而快的无效呼吸 镇静，消除紧张恐惧，减轻心负荷镇静，消除紧张恐惧，减轻心负荷 扩血管，减轻心负荷。扩血管，减轻心负荷。一旦出现休克、昏迷、肺功能不全禁用。一旦出现休克、昏迷、肺功能不全禁用。n止泻止泻n不宜使用本类药物的疼痛：不

9、宜使用本类药物的疼痛：头疼、牙痛、月经痛、头疼、牙痛、月经痛、分娩痛。分娩痛。162023-2-8四、不良反应四、不良反应n治疗量治疗量 眩晕、恶心、呕吐、瞳孔缩小、呼吸眩晕、恶心、呕吐、瞳孔缩小、呼吸抑制、便秘、排尿困难、体位性低血压。抑制、便秘、排尿困难、体位性低血压。n过量过量 急性中毒急性中毒 昏迷，深度呼吸抑制昏迷，深度呼吸抑制23次次/分，针尖样瞳孔，血压降低。分，针尖样瞳孔，血压降低。n耐受性、药物依赖性耐受性、药物依赖性最严重最严重 戒断症状戒断症状n禁忌症：禁忌症：支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。172023-2-8可待因的特点可待因的特点n镇痛作

10、用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/2，镇咳作用为，镇咳作用为1/4n药物依赖性和呼吸抑制作用较吗啡轻。药物依赖性和呼吸抑制作用较吗啡轻。182023-2-8人工合成镇痛药人工合成镇痛药 n哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等。哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等。192023-2-8哌替定哌替定pethidine,dolantin,meperidinen药理作用与吗啡相似且弱。药理作用与吗啡相似且弱。n临床临床（1）镇痛）镇痛 替代吗啡替代吗啡 （2）麻醉前给药和人工冬眠）麻醉前给药和人工冬眠 （3）心源性哮喘）心源性哮喘 （4）不用于止咳、止泻。）不用于止咳、止泻。202023-2-8美

11、沙酮美沙酮 methadonen口服与注射同样有效；口服与注射同样有效；n作用与吗啡相似，主要是作用与吗啡相似，主要是受体激动药，临床可受体激动药，临床可用于镇痛；用于镇痛；n其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒。常用于脱毒。212023-2-8喷他佐辛喷他佐辛 pentazocine，镇痛新，镇痛新n为阿片受体的部分激动药，激动为阿片受体的部分激动药，激动、受体，拮抗受体，拮抗受体，受体，故不易产生药物依赖性；故不易产生药物依赖性；n药理作用与吗啡相似而较弱；药理作用与吗啡相似而较弱；n呼吸抑制作用小；呼吸抑制作用小；n对心血管作用与

12、吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。高。222023-2-8吗啡受体拮抗药吗啡受体拮抗药纳洛酮和纳曲酮纳洛酮和纳曲酮 naloxone and natrexonen对四种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显药理对四种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显药理作用及毒性；作用及毒性；n临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善症状，临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善症状，但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳曲酮作用时间较长；曲酮作用时间较长；n临床还用于工具药、休克、酒精中毒等。临床还用于工具药、休克、酒

13、精中毒等。2023-2-823第十六章第十六章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药Antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs242023-2-8一一.概述概述n是一类具有解热、镇痛，多数有抗炎、抗风湿作是一类具有解热、镇痛，多数有抗炎、抗风湿作用的药物。又称非甾体抗炎药（用的药物。又称非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAID）n具有共同的作用基础具有共同的作用基础抑制体内前列腺素抑制体内前列腺素（postglandins,PGs）的生物合成）的生物合成252023-2-8PGs的生物合成及

14、作用的生物合成及作用n合成合成 PGI2 花花 PGH2 PGE2 膜膜 生生 COX PGG2 PGF2磷磷 PLA2 四四 TXA2脂脂 烯烯 LOX PGA2 酸酸 5-氢过氧化氢过氧化 LTA4 LTB4 二十四烯酸二十四烯酸 LTC4 LTD4 262023-2-8目前的形势n概述目前的形势n在幻灯片上简要地列示，口头讲述详细情况272023-2-8 作用作用1.对神经系统的作用对神经系统的作用n使下丘脑体温调节中枢调定点升高使下丘脑体温调节中枢调定点升高PGE2 冷敏神经元敏感性冷敏神经元敏感性 散热散热 发热发热 热敏神经元敏感性热敏神经元敏感性 产热产热n本身是致痛物质，且可产

15、生痛敏感加强本身是致痛物质，且可产生痛敏感加强282023-2-82.血管作用血管作用PGE2、PGI2具有扩张血管，具有扩张血管，TXA2收缩血管收缩血管3.血小板聚集及血栓形成血小板聚集及血栓形成PGI2 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制血栓形成抑制血栓形成 血管扩张血管扩张TXA2 促进血小板聚集促进血小板聚集 促进血栓形成促进血栓形成 血管收缩血管收缩4.对子宫作用对子宫作用 对各期子宫均有收缩作用对各期子宫均有收缩作用292023-2-85.对消化道作用对消化道作用可抑制由组胺、食物、胃泌素刺激引起的胃酸分泌，可抑制由组胺、食物、胃泌素刺激引起的胃酸分泌，对胃粘膜具有保护作用。对胃

16、粘膜具有保护作用。6.支气管作用支气管作用白三烯（白三烯（LTC4、LTE4）是很强的内源性支气管收）是很强的内源性支气管收缩物质。缩物质。7.其他其他 本身是炎症介质，参与炎症反应，应增强本身是炎症介质，参与炎症反应，应增强组胺、缓激肽等炎症介质的作用。组胺、缓激肽等炎症介质的作用。302023-2-8分类分类选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂水杨酸类：水杨酸类：乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（acetylsalicylic acidacetylsalicylic acid）苯胺类：苯胺类：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(acetaminophen)(acetaminophen)吲哚基和茚基乙酸类：吲哚

17、基和茚基乙酸类：吲哚美辛（吲哚美辛（indomethacinindomethacin）杂环芳基乙酸类：杂环芳基乙酸类：双氯酚酸（双氯酚酸（diclofenacdiclofenac）芳香丙酸类：芳香丙酸类：布洛芬（布洛芬（ibuprofen)ibuprofen)灭酸类：甲酚那酸灭酸类：甲酚那酸(mefenamicaid)(mefenamicaid)烯醇酸及其他：烯醇酸及其他：吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicampiroxicam）选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布塞来昔布（celecoxib)celecoxib)312023-2-8二二.共性共性（一）药理作用（一）药理作用1.解热作

18、用解热作用 能使发热的体温恢复正常，对正常体温无影响能使发热的体温恢复正常，对正常体温无影响（与氯丙嗪）（与氯丙嗪）发热过程：发热过程：外外 病毒、细菌病毒、细菌 粒粒 内内 下下 热热 内毒素内毒素 细细 释放释放 热热 BBB 丘丘 发热发热 源源 组织损伤组织损伤 胞胞 源源 脑脑322023-2-8注意注意n解热作用中，阿司匹林和乙酰氨基酚作用较解热作用中，阿司匹林和乙酰氨基酚作用较强，临床较常用，消炎痛作用较强，常用于强，临床较常用，消炎痛作用较强，常用于癌性发热。癌性发热。n发热是机体的防御反应，热型有助于疾病的发热是机体的防御反应，热型有助于疾病的诊断，不必见热就退。但诊断，不必

19、见热就退。但n本类药物对症不对因。本类药物对症不对因。332023-2-82.镇痛作用镇痛作用n中度镇痛中度镇痛，对严重剧痛及内脏绞痛无效，对严重剧痛及内脏绞痛无效，但对临床常见的慢性钝痛如牙痛、头痛、但对临床常见的慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、月经痛等有良效。神经痛、肌肉痛、月经痛等有良效。n无药物依赖性无药物依赖性，无呼吸抑制作用。，无呼吸抑制作用。n部位主要在外周部位主要在外周，抑制，抑制PG合成和释放，合成和释放，取消其致痛及痛敏感增强作用。取消其致痛及痛敏感增强作用。342023-2-83.抗炎抗风湿抗炎抗风湿n对控制风湿性和类风湿关节炎有肯定的疗对控制风湿性和类风湿关节炎有

20、肯定的疗效，但不能更治，也不能防止疾病的发展效，但不能更治，也不能防止疾病的发展及合并症的产生及合并症的产生n机制：与抑制炎症时机制：与抑制炎症时PG的合成。的合成。352023-2-8（二）不良反应（二）不良反应1.消化道反应消化道反应 最常见最常见 出现恶心、呕吐，出现恶心、呕吐，甚至诱发或加重溃疡。甚至诱发或加重溃疡。机制：机制：1）直接刺激）直接刺激 2）抑制胃粘膜）抑制胃粘膜PG合成合成其中乙酰氨基酚胃肠道反应较少。其中乙酰氨基酚胃肠道反应较少。362023-2-82.对哮喘患者易诱发哮喘对哮喘患者易诱发哮喘体内等内源性支气管收缩物质增多，支气管体内等内源性支气管收缩物质增多，支气管

21、痉挛，又称痉挛，又称“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”。用肾上腺素无效，应用用肾上腺素无效，应用LT抑制药或阻断药。抑制药或阻断药。372023-2-8三三.常用药物常用药物水杨酸类水杨酸类 阿司匹林（阿司匹林（aspirin）常用）常用 水杨酸钠（水杨酸钠（sodium salicylate）382023-2-81.体内过程体内过程n口服吸收，可分布全身并可进入关节腔和脑脊口服吸收，可分布全身并可进入关节腔和脑脊液。液。n有有8090%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合n经肝代谢经肝代谢n药动学，口服小剂量药动学，口服小剂量(1g)，转为零级，转为零级，可长达可长达1530小时。小时。392023-2-

22、82.药理作用和临床应用药理作用和临床应用n解热、镇痛、抗炎抗风湿作用均强解热、镇痛、抗炎抗风湿作用均强常用于头痛、牙痛、神经痛、月经痛等常用于头痛、牙痛、神经痛、月经痛等可用于急性风湿热的鉴别诊断。可用于急性风湿热的鉴别诊断。402023-2-8n抗血栓形成抗血栓形成 （血小板）（血小板）TXA2低浓度低浓度 COX 花生四烯酸花生四烯酸 PGH2/PGG2高浓度高浓度 COX （血管壁）（血管壁）PGI2412023-2-83.不良反应不良反应n胃肠道反应胃肠道反应n血凝障碍血凝障碍治疗量：抑制血小板治疗量：抑制血小板大剂量、长期：抑制凝血酶元合成大剂量、长期：抑制凝血酶元合成注意：凝血功

23、能障碍者禁用，术前停用。注意：凝血功能障碍者禁用，术前停用。n水杨酸反应水杨酸反应n瑞夷反应（瑞夷反应（Reye）综合征综合征 肝毒肝毒+脑病脑病422023-2-8苯胺类（对乙酰氨基酚）苯胺类（对乙酰氨基酚）n解热镇痛作用缓和持久，几无抗炎作用。解热镇痛作用缓和持久，几无抗炎作用。n对肝脏有一定毒性对肝脏有一定毒性n非那西丁可致高铁血症非那西丁可致高铁血症n胃肠道反应少。胃肠道反应少。432023-2-8吲哚美辛（消炎痛吲哚美辛（消炎痛indomethacin）n是较强的是较强的PG合成抑制药，可用于风湿性关节炎。合成抑制药，可用于风湿性关节炎。n对癌性发热及其他药物不易控制的发热。对癌性发

24、热及其他药物不易控制的发热。n可抑制先兆流产的子宫收缩。可抑制先兆流产的子宫收缩。n不良反应较多，胃肠道、中枢、造血等。不良反应较多，胃肠道、中枢、造血等。442023-2-8新型新型n布洛芬（布洛芬（ibuprofen）n吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam）美洛昔康（）美洛昔康（meloxicam）2023-2-845第十七章第十七章 局部麻醉药局部麻醉药Local anaesthetics 462023-2-8局部麻醉药（局部麻醉药（Local anaesthetics）是一）是一类以适当浓度应用于局部神经末梢或神经类以适当浓度应用于局部神经末梢或神经干周围的药物。在意识清醒的条件下局

25、部干周围的药物。在意识清醒的条件下局部痛觉暂时消失。痛觉暂时消失。472023-2-8药理作用和机制药理作用和机制1、局部麻醉、局部麻醉（-）Na+内流内流 阻止动作电位产生和神经冲阻止动作电位产生和神经冲动的传导。使用依赖性（动的传导。使用依赖性（use-dependent)（-）K外流（高浓度）外流（高浓度）2、吸收作用、吸收作用中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统482023-2-8体内过程及影响局麻作用的因素体内过程及影响局麻作用的因素1、吸收、吸收 给药部位：给药部位：血管收缩剂的使用血管收缩剂的使用：2、分布、分布组织灌注组织灌注组织组织/血分配系数血分配系数体液体液pH3

26、、消除、消除丁酰胆碱酯酶（假性胆碱酯酶）丁酰胆碱酯酶（假性胆碱酯酶）492023-2-8临床应用临床应用1、表面麻醉、表面麻醉(surface anaesthesia)2、浸润麻醉、浸润麻醉(infiltration anaesthesia)3、传导麻醉、传导麻醉(conduction anaesthesia)4、蛛网膜下隙麻醉、蛛网膜下隙麻醉(subarachnoidal anaesthesia)5、硬膜外麻醉、硬膜外麻醉(epidural anaesthesia)502023-2-8酯类：普鲁卡因、丁卡因酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因。酰胺类：利多卡因、布比卡因。分类：分

27、类：512023-2-8常用麻醉药常用麻醉药1.普鲁卡因普鲁卡因(procaine)特点：特点：脂溶性低，穿透力弱，毒性小。脂溶性低，穿透力弱，毒性小。一般不用于表面麻醉。一般不用于表面麻醉。注意：注意：1、过敏反应皮试、过敏反应皮试2、避免与磺胺药合用。、避免与磺胺药合用。522023-2-82、利多卡因、利多卡因(lidocaine)特点：特点：起效快，作用强而持久，穿透力强，起效快，作用强而持久，穿透力强，安全范围较大。是目前应用最多的局麻安全范围较大。是目前应用最多的局麻药药可用于多种形式的麻醉。可用于多种形式的麻醉。对普鲁卡因过敏者可选用。对普鲁卡因过敏者可选用。532023-2-8

28、3、丁卡因、丁卡因(tetracaine)特点：特点：穿透力强，麻醉效果比普鲁卡因大穿透力强，麻醉效果比普鲁卡因大10 倍，毒性大倍，毒性大1020倍。是目前应用最多倍。是目前应用最多的局麻药的局麻药多用于表面麻醉。也可用于传导、腰麻、硬多用于表面麻醉。也可用于传导、腰麻、硬膜外麻醉。膜外麻醉。542023-2-84、布比卡因、布比卡因(bupivacaine)5、罗哌卡因、罗哌卡因(bupivacaine)552023-2-8药物药物 药名药名 作用作用 穿透性穿透性 毒性毒性 应用应用利多卡因利多卡因 快快/强强/持久持久 强强 小小 各种局麻方法各种局麻方法普鲁卡因普鲁卡因 快快/持久持久 弱弱 小小 除表面麻醉除表面麻醉丁卡因丁卡因 快快/强强/持久持久 强强 大大 表面麻醉表面麻醉