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类型第二章经皮穿刺引流术课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:5069368
  • 上传时间:2023-02-08
  • 格式:PPT
  • 页数:78
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    关 键  词:
    第二 章经皮 穿刺 引流 课件
    资源描述:

    1、 1.熟悉经皮穿刺引流术器材及药物 2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的操作方法 人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液郁积达到一定容量时,病变组织的形态、功能产生异常,就会出现临床症状,甚至危及生命。穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测,作出鉴别诊断和指导用药的同时,还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗,达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。1.穿刺针2.导丝3.扩张管4.引流导管5.固定器械6.药物 常用17G-23G的各型穿刺针与套管针。20G-23G的穿刺针主要用于穿刺

    2、管腔,如胆管或肾盂等,进入管腔后引入0.018英寸细导丝,然后逐渐扩大穿刺道,最后放入引流管。对于病灶较大,定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗穿刺针(17G-19G)穿刺到位,然后直接引入导管或通过0.038英寸粗导丝引入引流管。所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种,导丝头端均为软头,其形态有J型或直型,直径0.018-0.045英寸,可根据实际需要选用。扩张管的作用是对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张,使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张管多用7F-14F,其质地软硬韧,也可以用相应直径的导管鞘芯代替。非血管性扩张器与血管性扩张器同

    3、,通过导丝为支撑作轴心扩张。引流管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。常用7F-14F引流管,其进入引流区的一段应有多个侧孔。头端多为猪尾状以防滑脱。有的引流管为双腔,以便于引流及冲洗。1)、为了固定引流导管,常用丝线将导管与皮肤缝合固定;2)、有用胶布粘贴固定;3)、还有固定盘等。造影剂、麻药、消毒药等 一、Seldinger法 二、套管法 一、Seldinger法:Seldinger于1953年提出的穿刺技术主要用于血管,以后将此方法转用于非血管性技术,如经皮穿刺胆管、肾盂等。、术前准备 1、设备及器材准备:经皮穿刺引流术需有超声、电视透视、CT、MRI或DSA等影像导向设备。多数引流

    4、只需其中一种设备,有时则需联合运用(如USG与CT或透视)。选择适当的穿刺针具与引流管。2、患者准备:、术前检测血、尿、便常规、出凝血时间,必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、碘过敏试验;、与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症,取得配合并签字;、术前禁食2-4小时,术前30分钟肌注镇静药;、由医师仔细分析临床、超声或CT、MRI等影像学资料,确定最佳穿刺引流途径。3、穿刺及引流通道设计 选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔(如血管、胆管等)和邻近脏器,必要时口腹造影剂后作CT确认脓肿与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变,故在穿刺时应作即时影像学导向定好进针方向和深度。先在

    5、皮肤做好穿刺点标记,消毒铺巾,穿刺点局麻。用21-23G细针穿刺,令患者在浅吸气后屏气,穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯,经针鞘试注1-3ml稀释造影剂,以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近器官的关系,有无其它窦道等,再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。确定最佳引流途径后,在皮肤穿刺点局麻,局麻皮丘直径以5-10mm为宜,然后作皮下麻醉。局麻深度应达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2-4mm,如引流管较粗,应适当延长切口,切口方向应与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道,在进针时必须令患者浅吸气后屏气,以免穿刺针损伤正常组织。进针达预定深度时,拔出针芯,经套针

    6、抽吸,如有引流液抽出,取少量作细胞培养和/或作生化检测。如无引流液抽出,将针退出,调整穿刺方向再进针。套针进入引流区后,引入导丝,退出套针,在导丝引导下引入扩张管,最后置入引流管,退出导丝,经引流管,抽吸液体,抽尽后,反复冲洗;将引流管侧孔段置于引流区,用缝扎或固定盘固定引流管,接上引流袋。、引流管侧孔段应尽量置于引流区的最低处;、冲洗引流管需慎重,应避免加压冲洗;、引流期间,嘱病人避免牵拉引流管,以防脱出;、如引流管移位,阻塞或固定失去作用,应即时更换引流管或重新固定引流管。使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法。同Seldinger法。作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口,透

    7、视或超声引导下直接向引流区中央穿刺,预计到位后,退出针芯,见腔内容物流出,经套管腔直接引入引流管,在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整,退出导管,经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片,抽吸后固定引流管,连接引流袋。另一类套管法将引流管套在穿刺针外,直接穿向引流腔,入腔后退出针芯,证实到位后,术者一手持针,一手将引流管推入,至引流管侧孔段全部进入引流腔后,即退出针管。、由于套管针的针芯、套针与引流管穿刺时同时进入引流区,故针道较细针穿刺道粗,不宜反复穿刺。、穿刺进针过程中,嘱患者浅吸气后屏气。、导丝为轴心扩张法;、导管为轴心扩张法。1.经皮穿刺引流术的常用器械有那些?2.经皮穿刺引流术中及术后

    8、注意事项是什么?3.掌握穿刺引流术的常用穿刺方法;4.预习经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用。1.熟悉经皮穿刺引流术的应用范围 2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的临床应用 1.正常人体管道阻塞,引起阻塞段以上液体过量积集而引起病理反应,如胆道、泌尿道。2.体腔内由于炎症、外伤等原因引起腔内脏器受压,功能受损或毒性物质不能排出而大量吸收有害身体的,如气胸、脓胸、心包积液、积脓腹腔或盆腔等脓肿。3.实质脏器的积液或积脓,如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。(一)胆道梗阻(二)泌尿道梗阻(三)囊性病变(四)肝囊肿 由于某种原因使胆管梗阻,造成小胆管与毛细胆管内压力升高,管腔扩张、破裂,胆汁溢

    9、出至小静脉返流至血液循环和胆道压力增高,肝细胞功能下降,使血中胆红素增高。(1)症状、体征:皮肤骚痒、尿黄、大便颜色变浅,甚至呈白陶土色。查体:皮肤、巩膜黄染。(2)化验检查:胆红素升高,以直接胆红素、总胆红素升高为主。按阻塞部位分:1)肝外机械性梗阻 2)肝内非机械性梗阻 如先天性胆管异常、胆结石、肝癌、胆管外伤、胰腺癌、胆管癌、胆管炎、胆管良性肿瘤或淋巴压迫等。又称肝内胆汁淤积性黄疸。病因为肝炎病毒感染所致的毛细胆管型肝炎,或原发性胆汁性肝硬化等。由于毛细胆管炎症或分泌正常而排泄异常引起梗阻性黄疸。1.经皮经肝胆道外引流术(PTC)2.经皮经肝胆道内外引流术(PTCD)3.经皮经肝胆道内引

    10、流术 4.经皮经肝胆道内支架引流术 (1)适应症:1)术前减压:重度胆道梗阻、感染或积脓,肝内胆管直径大于等于3mm,血清胆红素(TBIL)大于170umol/L(超过正常10倍),且以直接胆红素增高为主,因病人的全身积局部条件不容许作胆道内引流或外科手术,胆道外引流术可作为外科手术前减压措施,以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症,降低术后死亡率。2)永久性姑息性治疗:医源性胆道狭窄,胰头癌或累计肝胆管上段或左右肝管的胆管癌,或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者,无法建立内引流者,外引流可作永久性姑息性治疗。(2)禁忌症:无绝对禁忌症。相对禁忌症:1)具有出血倾向,全身情况极度衰弱经纠正后

    11、仍未改善者。2)大量腹水。(3)操作方法 患者仰卧位,根据影像资料(CT、USG、MR等)确定穿刺点,局部消毒铺巾,局部浸润麻醉,USG或透视监视下,嘱患者浅吸气后屏气,快速进针至胆道,进入胆管后,退出针芯,见胆汁经外套管流出,注入少量稀释造影剂证实胆道后,引入导丝至胆总管或十二指肠,沿导丝用扩张器行穿刺道扩张,成功后沿导丝引入引流管,使侧孔段完全位于胆管内,并使头端盘曲。固定引流管,包扎伤口,接好引流袋。(4)注意事项:1)有急性化脓性胆管炎时,应全身对症、抗感染、支持治疗;2)如左右胆管均梗阻,应分别穿刺左右肝管;3)一旦引流管脱出,立即重放;4)监视生命体征,观察胆汁颜色及量。在经外引流

    12、术的基础上,用较长的引流管使胆汁经引流管同时既作体外引流、又可引流入胆总管下端或十二指肠,称为胆道内外引流术。适应症及禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。还应注意引流管侧孔应骑跨狭窄胆道的两侧,如前端送入十二指肠腔内,则前端最好为猪尾状卷曲,防止引流管头端与小肠壁摩擦。采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠,这样可以免除外引流管,使病人可以正常生活,明显提高生活质量。1)适应症:各种阻塞性黄疸。2)禁忌症:同胆道外引流术。(2)操作方法:在经外引流术或胆道内外引流术的基础上(1-2周),作局部皮肤消毒铺巾,局部麻醉,引入导丝,退出引流管,沿导丝引入Cobra导管至十二指肠,退出普

    13、通导丝,换用超硬支撑导丝,退出Cobra导管,沿支撑导丝引入胆道内涵管,使其头断通过狭窄段进入十二指肠,近端位于狭窄段以上胆道内。放置胆道内涵管后,均需留置临时性外引流管3-7天,以便复查造影,了解内涵管的位置及通畅程度,如无异常,方可拔出外引流管,引流道1周内闭合。(3)并发症及防治:1)急性胰腺炎:多因内涵管堵塞胰管引起,调整内涵管位置即可;2)胆道出血:用止血药即可,药物无效时,需调整或拔出内涵管;3)十二指肠粘膜溃疡:因内涵管端抵触十二指肠壁引起,使用药物,并调整内涵管位置;4)内涵管脱落或闭塞:即时更换。在胆道内外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上,将可扩张性金属支架(EMS)置入狭

    14、窄胆道。优点:1)可经过直径3mm外引流通道,释放入6-12mm直径支架,使引流通畅,对肝胆损伤小;2)支架具有良好的横向扩张力使其仅贴狭窄胆管的内壁,不易游走滑脱;3)胆汁与EMS接触面较小,降低胆泥或感染发生率;4)因EMS间隙大,在它经过胆管分支或胰管时,不影响胆汁或胰液排除。(1)适应症:与胆道内涵管引流术相似。(2)操作方法:在胆道内引流术基础上,由导丝引导入球囊导管,对狭窄段进行预扩张,同时明确狭窄病变的部位及长度,退出球囊导管,再经导丝引入释放器,在释放之前必须精确定位,在狭窄胆道内释放扩张后,退出释放器,再沿导丝引入外引流管,退出导丝作胆道造影。如支架扩张不满意,可用球囊扩张。

    15、外引流管保留3天后,复查造影如胆道及支架通畅,可关闭外引流管3天左右,如无异常,则可拔出外引流管。穿刺通道1周左右自然闭合。自尿道口至肾的任何部位都有可能发生梗阻,引起梗阻的原因有先天畸形、炎症、结核、创伤、肿瘤、结石、前列腺肥大等,引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。介入放射学治疗泌尿道梗阻包括:1.经皮穿刺肾盂造瘘术;2.其它介入性手术(如取石术、扩张成形术、内支架置入术等)。1.适应症:(1)用于诊断 1)明确梗阻部位及原因;2)鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张;3)肾盂输尿管刷片活检。2)用于治疗:1)解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张;2)输尿管瘘者作上段尿路引流

    16、;3)扩张狭窄的输尿管或灌注药物;4)引流术后作其它腔内介入性治疗,如取石、活检等。2.禁忌症:1)出血性或凝血障碍性疾病;2)严重高血压,为相对禁忌症,药物降压后仍可作造瘘术;3)活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散,应短期抗痨治疗后方可肾造瘘。3.术前准备:血常规,凝血时间,IVP、USG、CT胸片、KUB。1)导向:USG或CT作好体表穿刺点;2)经路与体位:俯卧位,穿刺点局部消毒铺巾,局部麻醉,透视或USG监视下穿刺;3)穿刺术:Seldinger法;4)操作方法:同胆道穿刺。占4-5,死亡率0.2。尿瘘、疼痛、出血、感染、毒血症、肾周脓肿、尿囊肿、导管阻塞等。包括肾囊肿、肝囊肿、卵巢囊肿等。方法包括穿刺引流术和穿刺抽吸固化治疗。1.适应症与禁忌症:1)有压迫症状,如疼痛、高血压、黄疸等;2)肝肾功能损害;3)囊肿伴感染;4)患者不愿手术者;5)禁忌症:为不能纠正的出血体质。2.导向设备与器械:同肾造瘘术。3.操作方法:同胆道穿刺及肾造瘘术。介入治疗肝脓肿为经皮经肝穿刺脓肿引流术。1.适应症:已有液化区的肝内脓肿。2.禁忌症:凝血功能异常者。3.设备及器械:USG、CT等为导向设备。4.操作方法:同经皮经肝胆道穿刺引流术相同。1.熟悉经皮穿刺术的应用范围。2.常见的经皮穿刺术的临床应用、适应症是什么?3.掌握胆道梗阻的经皮穿刺术。4.预习经导管栓塞术及临床应用。

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