第二十章利尿药和脱水药课件.ppt

1、F利尿药（利尿药（diureticsdiuretics）：）：是作用于肾，增加是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。电解质及水排泄、使尿量增多的药物。高效利尿药高效利尿药F常用利尿药分类常用利尿药分类 中效利尿药中效利尿药 (按效能和作用部位按效能和作用部位)低效利尿药低效利尿药=经肾小球滤过形成原尿，再经过一系列肾小经肾小球滤过形成原尿，再经过一系列肾小 管和集合管的再吸收和分泌形成管和集合管的再吸收和分泌形成终尿终尿。=原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。=原尿量：原尿量：180L/d 180L/d；排尿量：；排尿量：1.5L/d1.

2、5L/d；9999：1 1。=作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。影响终尿量的主要因素是肾小管再吸收。影响终尿量的主要因素是肾小管再吸收。=常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及 水的再吸收而发挥利尿作用的。水的再吸收而发挥利尿作用的。肾肾小小球球 原尿中原尿中85%85%的的NaHCONaHCO3 3及及40%NaCl40%NaCl在此段被再吸收。在此段被再吸收。原尿中原尿中60%60%的水在此段被再吸收的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他糖、氨基酸及其他 （1 1）NaNa+通过通过NaNa+-H-H+反向转运系统进入

3、细胞内，然反向转运系统进入细胞内，然后由后由NaNa+泵将泵将NaNa+送至组织间液。送至组织间液。（2 2）NaNa+以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮细胞内，随即被细胞内，随即被NaNa+泵泵出泵泵出 （3 3）水通过）水通过AQPAQP被吸收被吸收方式方式 ACNa+K+减少减少H H+生成，减弱生成，减弱NaNa+-H-H+交换，可产生利交换，可产生利尿作用尿作用碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂低效利尿药低效利尿药排排NaNa+增加的同时，增加的同时，HCOHCO3 3-排出也增加，排出也增加，H+H+分分泌减少，易引起代谢性酸中毒泌减少，易引起代谢性

4、酸中毒。2 2 原尿中原尿中35%35%的的NaNa+在此段再吸收，不伴有水的再在此段再吸收，不伴有水的再吸收吸收 方式：腔膜侧方式：腔膜侧K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运系统将共同转运系统将 NaNa+、K K+、2Cl2Cl-同向转运至细胞内。同向转运至细胞内。CaCa2+2+、MgMg2+2+也在此段吸收也在此段吸收 抑制抑制K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿高效高效利尿药利尿药 利尿同时利尿同时NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+同时排出同时排出t 肾小管细胞肾小管细胞 管腔管腔 间液间液 K+K+K

5、+P Na+Na+2Cl-Cl-图图 髓袢升枝粗段细胞的髓袢升枝粗段细胞的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统t原尿中原尿中10%10%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收方式：腔膜侧方式：腔膜侧NaNa+-Cl-Cl-共同转运系统将共同转运系统将 NaNa+、ClCl-同向转运至细胞内。同向转运至细胞内。在在PTH(PTH(甲状旁腺素甲状旁腺素)作用下重吸收作用下重吸收Ca2+Ca2+抑制抑制NaNa+-Cl-Cl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿中效利尿剂中效利尿剂利尿同时利尿同时ClCl-、NaNa+、K K+、MgMg2+2+排出增加，排出增加，CaCa2+

6、2+排出排出减少减少 Na+K+Na+Ca2+Na+CL-Ca2+原尿中原尿中5%5%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收方式：方式：b在在ALDALD（醛固酮（醛固酮）的作用下主细胞吸收的作用下主细胞吸收NaNa+、分泌分泌K K+，润细胞润细胞NaNa+-H H+交换交换b在髓质间质高渗的基础上，在在髓质间质高渗的基础上，在ADH(ADH(抗利尿激素抗利尿激素)作用下，通过作用下，通过AQP2AQP2大量再吸收水，尿液浓缩大量再吸收水，尿液浓缩拮抗拮抗ALDALD的作用或抑制的作用或抑制NaNa+通道，可以利尿通道，可以利尿低低效利尿药效利尿药利尿同时排利尿同时排NaNa+、留、留K K

7、+Na+H+Na+K+AldNaK+NaK 中效中效高效高效为何作用于为何作用于髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段的利尿药为高的利尿药为高效利尿药？效利尿药？为何作用于为何作用于近曲小管和集合管近曲小管和集合管的利尿药的利尿药为低效利尿药？为低效利尿药？为何作用于为何作用于远曲小管远曲小管的利尿药为中效利的利尿药为中效利尿药？尿药？近曲小管近曲小管NaNa+、水再吸收减少，原尿增多，后段、水再吸收减少，原尿增多，后段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用减弱肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用减弱高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaClNaCl的再吸收，降低肾的稀释

8、和浓缩功能的再吸收，降低肾的稀释和浓缩功能中效利尿药抑制远曲小管开始部分对中效利尿药抑制远曲小管开始部分对NaClNaCl的再吸的再吸收，只降低肾的稀释功能，此段对收，只降低肾的稀释功能，此段对NaNa+重吸收能重吸收能力最强力最强集合管吸收集合管吸收NaNa+量少量少现有的各种利尿药都是现有的各种利尿药都是排排NaNa+利尿药利尿药。除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进K K+的排泄。的排泄。它们不抑制远曲小管它们不抑制远曲小管K K+-Na-Na+交换，在远曲小管交换，在远曲小管以上各段以上各段NaNa+再吸收减少再吸收减少 达远曲小管达远曲小管NaNa+增

9、加增加 ，K K+-Na-Na+交换增加，排交换增加，排K K+增加增加血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神经，血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神经，肾素释放，肾素释放，ALDALD分泌增加，分泌增加，K K+-Na-Na+交换增加，排交换增加，排K K+增加增加NaNa+与与HCOHCO3 3-结合排除，结合排除，CLCL不能吸收，不能吸收，K K 分泌增加分泌增加易引起水、电解质紊乱易引起水、电解质紊乱 呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide,呋喃苯胺酸，速尿）呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸依他尼酸(etacrynic(etacrynic,利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼

10、(bumetanide(bumetanide)托拉塞米托拉塞米(torsemide(torsemide)（1 1）作用于髓袢升枝粗段，特异性地与）作用于髓袢升枝粗段，特异性地与ClCl-竞争竞争NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运体共同转运体的的ClCl-结合部位，抑制结合部位，抑制ClCl-、NaNa+的再吸收，发挥强大利尿作用。同时的再吸收，发挥强大利尿作用。同时 ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+排泄增加排泄增加（2 2）大剂量）大剂量抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶，HCOHCO3 3-排除增多排除增多（3 3）促进）促进PGEPGE的生成，扩张血管

11、床的生成，扩张血管床u减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗u增加肾血流增加肾血流，对急性肾衰有保护作用，对急性肾衰有保护作用.急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿.其他水肿其他水肿心、肝、肾水肿其他利尿药无效时心、肝、肾水肿其他利尿药无效时.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭.高血钙症高血钙症.促进毒物排泄促进毒物排泄 （1 1）水与电解质紊乱）水与电解质紊乱 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁。其中低血钾最多见。低血镁。其中低血钾最多见。（2 2）耳毒性）耳毒性剂量依赖性剂量依赖性 使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴

12、电解质使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴电解质成分改变成分改变 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼 （3 3）高尿酸血症和高氮质血症）高尿酸血症和高氮质血症u 血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收增加血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收增加u 竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统（4 4）其他）其他：胃肠道反应、升高血糖、：胃肠道反应、升高血糖、过敏反应过敏反应 严重肝肾功能不全者及孕妇慎用严重肝肾功能不全者及孕妇慎用 (1)(1)有些药物可增强其耳毒性有些药物可增强其耳毒性(2)(2)抑制抑制PGPG合成的药物可减弱合成的药物可减弱其排泄和其排其排泄和其排

13、NaNa+作用作用(3)(3)华法林、氯贝特等与它们华法林、氯贝特等与它们竞争血浆蛋白结合部位，增竞争血浆蛋白结合部位，增加其毒性加其毒性氢氯噻嗪氢氯噻嗪 是本类药物的原形是本类药物的原形hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide吲哒帕胺吲哒帕胺利尿强度相等，对碳酸酐酶作用强利尿强度相等，对碳酸酐酶作用强indapamideindapamide氯噻酮氯噻酮强度相等，但持久，对影响小强度相等，但持久，对影响小chlortalidonechlortalidone美托拉宗美托拉宗作用强，持久作用强，持久metolazonemetolazone（1 1）利尿作用）利尿

14、作用温和、持久温和、持久作用于远曲小管开始部位抑制作用于远曲小管开始部位抑制NaNa+、ClCl-的再吸收的再吸收并增加尿量。并增加尿量。ClCl-、NaNa+、K K+、MgMg2+2+排泄增加排泄增加抑制碳酸酐酶活性抑制碳酸酐酶活性，使，使H H+-Na-Na+交换减少，交换减少，HCOHCO3 3-排出增多排出增多促进促进NaNa+_+_CaCa2+2+交换交换,减少减少CaCa2+2+的排出的排出 1 1.水肿水肿各种原因的水肿各种原因的水肿（1 1）心性水肿轻度、中度疗效好）心性水肿轻度、中度疗效好（2 2）肾性水肿肾功能轻度损害的效果好）肾性水肿肾功能轻度损害的效果好（3 3）肝性

15、水肿）肝性水肿.高血压的治疗高血压的治疗.其他其他：尿崩症尿崩症 特发性高尿钙症和钙结石特发性高尿钙症和钙结石 口服吸收好口服吸收好主要由近曲小管主要由近曲小管有机酸分泌系统有机酸分泌系统向管腔分泌，少向管腔分泌，少量由胆汁排出量由胆汁排出可通过胎盘，可可通过胎盘，可进入乳汁进入乳汁 高效类高效类 中效类中效类作用部位作用部位 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段 远曲小管开始部远曲小管开始部作用机制作用机制 抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运体共同转运体 抑制抑制NaNa+_+_ClCl-共同转运体共同转运体 电解质排泄电解质排泄 NaNa+、K K+、ClCl-、NaNa+、K K

16、+、CaCa2+2+MgMg2+2+、CaCa2+2+ClCl-、MgMg2+2+cAMP含量含量 -PDE活性活性 -PGE生成生成 -尿酸排泄尿酸排泄血糖血糖脂质代谢脂质代谢 -胆固醇、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白低密度脂蛋白RBF、GFR 留钾利尿药：留钾利尿药：螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterene 阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride 碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺乙酰唑胺acetazolamide a名安体舒通名安体舒通(antisterone(a

17、ntisterone)a利尿机制利尿机制：与与醛固酮竞争远醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的形成。固酮受体，影响醛固酮受体复合物的形成。响胞内醛固酮活性代谢产物的形成响胞内醛固酮活性代谢产物的形成a利尿特点利尿特点：利尿作用弱，起效慢而持久利尿作用弱，起效慢而持久作用强度依赖于醛固酮浓度作用强度依赖于醛固酮浓度 (nephrotic(nephrotic syndrome syndrome，NS)NS)简称肾综，是简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变性增加

18、伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。水肿、高脂血症。知识链接知识链接 作用于远曲小管和集合管，阻滞作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+Na+通通道，减少道，减少Na+Na+再吸收。管腔负电位减小，再吸收。管腔负电位减小，K+K+分泌减少分泌减少,Ca2+,Ca2+的排出减少的排出减少,产生留钾产生留钾排钠利尿作用。排钠利尿作用。大剂量大剂

19、量抑制抑制NaNa+-H-H+，Na-CaNa-Ca2+2+与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿不良反应：不良反应：高血钾高血钾 又叫渗透性利尿药（又叫渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics）特点：特点：易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不易被代谢在体内不易被代谢不易从血管透入组织液不易从血管透入组织液常用药常用药：甘露醇甘露醇20%20%、山梨醇、山梨醇25%25%、高渗葡萄糖、高渗葡萄糖50%50%组织脱水组织脱水IV DD 渗透压渗透压H2O血容量血容量心衰禁用心衰禁用DDH2O 渗透

20、性利尿渗透性利尿 20%20%高渗溶液高渗溶液 药理作用和临床应用药理作用和临床应用（1 1）脱水作用）脱水作用 静脉注射静脉注射提高血浆渗透压，使组织脱水提高血浆渗透压，使组织脱水口服导泻口服导泻 治疗脑水肿首选药治疗脑水肿首选药 青光眼青光眼 （2 2）利尿作用）利尿作用 增加循环血容量及肾小球滤过率增加循环血容量及肾小球滤过率 加速尿流，间接抑制加速尿流，间接抑制NaNa+的重吸收的重吸收 提高小管液的渗透压减少水的重吸收提高小管液的渗透压减少水的重吸收 扩张肾血管、增加肾髓质血流量，降低髓质扩张肾血管、增加肾髓质血流量，降低髓质 渗透压渗透压预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 一过性

21、头痛、眩晕、视力模糊一过性头痛、眩晕、视力模糊 慢性心功能不全，活动性颅内出血慢性心功能不全，活动性颅内出血禁用禁用常用常用25%25%浓度浓度 为甘露醇的同分异构体为甘露醇的同分异构体 疗效弱于甘露醇疗效弱于甘露醇 价廉价廉 脱水用脱水用50%50%浓度浓度,分子量分子量180180 易被代谢易被代谢,作用不持久作用不持久,脱水疗效弱脱水疗效弱 单用于脑水肿可出现单用于脑水肿可出现反跳现象反跳现象 常与甘露醇交替应用常与甘露醇交替应用 有一位心悸、气短、下肢浮肿的心有一位心悸、气短、下肢浮肿的心衰患者，某医生除给予地高辛口服外，衰患者，某医生除给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用为加速消除其水肿，加用甘露醇快速静甘露醇快速静滴滴。请评议此治疗方案是否恰当？为什请评议此治疗方案是否恰当？为什么？么？你认为应如何处理？并阐明其理由。你认为应如何处理？并阐明其理由。