第二十三章利尿药和脱水药课件.ppt

1、一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：303035%Na35%Na+被重吸收被重吸收,水水的再吸收的再吸收，NaClNaCl的再吸收依赖管腔膜的再吸收依赖管腔膜K K+-NaNa+-2Cl-2Cl-共同转运系统。共同转运系统。3 3、远曲小管和集合管、远曲小管和集合管

2、:5:510%Na10%Na+被重吸收。被重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共共同转运系统介导下重吸收原尿中同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na10%Na+。656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+303035%Na35%Na+被

3、重吸收被重吸收二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋氨苯喋啶啶远曲小管及集合远曲小管及集合管管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换 低效低效 利尿药利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向同向转运系统，抑制转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收的重吸收 高效高效 利尿药利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸

4、酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药氢氯氢氯噻嗪噻嗪远曲小管近段远曲小管近段(皮皮质部质部)中效中效 利尿药利尿药 呋噻咪、依他尼酸、布美他尼呋噻咪、依他尼酸、布美他尼 1.1.利尿利尿快、强、短。快、强、短。作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+-2Cl-2Cl-K K+共同转运体共同转运体（与（与ClCl-共同竞争该载体的共同竞争该载体的ClCl-结合部位），使结合部位），使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。l作用机制作用机制2.2.

5、扩张血管：扩张血管：（1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。血流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。肺水肿。p严重水肿（心、肝、肾）严重水肿（心、肝、肾）p急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：p急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 扩张肾血管扩张肾血管肾血流肾血流尿量尿量冲洗肾小冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死管，减少肾小管萎缩和坏死p加速毒物排出（药物中毒）加速毒物排出（药物中毒）p高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出：增加钾排出,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降

6、低血钾和血钙。降低血钾和血钙。l心性水肿心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。l肾性水肿肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。l肝性水肿肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先 用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。用螺内酯或氨

7、苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。低血钠、低氯血症、低血镁等。2.2.耳毒性耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听神经有性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听神经有损害的损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.3.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。可出现胃肠道出血。4.4.高尿酸血症高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。：与体内尿酸竞争排泄系统。5.5.过

8、敏反应过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。间质性肾炎。氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪 1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。l作用部位：远曲小管近段作用部位：远曲小管近段 作用机制作用机制 抑制远曲小管近段的抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-共同转共同转运体运体，使，使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用抗利尿作用机制：机制：因其排因其排NaNa、ClCl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下

9、降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.3.降压作用降压作用用药初期因利尿降低血容量而降压，用药初期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠减少钠钙交换，使血管后期因排钠减少钠钙交换，使血管扩张而降压。扩张而降压。1.1.各种轻、中度水肿各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。用疗效增加。2.2.高血压高血压：与其他降压药合用。：与其他降压药合用。3.3.尿崩症尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。：轻症效果好，重症疗效差。1.1.电解质紊乱电解质紊乱

10、 低血钾、低血镁、低氯血症等。低血钾、低血镁、低氯血症等。2.2.代谢异常（三高）代谢异常（三高）血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用用G.SG.S减少减少血糖血糖，糖尿病患者应慎用。，糖尿病患者应慎用。高脂血症。高脂血症。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血症患，高脂血症患者不宜使用。者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。少、血小板减少、溶血性贫血等。部位部位 远曲小管和集

11、合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制机制 竞争对抗醛固酮竞争对抗醛固酮 抑制抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点特点 作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途用途 醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 脱水药指能提高血浆和肾小管液渗透压而使组脱水药指能提高血浆和肾小管液渗透压而使组织脱水的药物。织脱水的药物。特点特点：i.Vi.V后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形

12、成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。谢。第二节第二节脱水药脱水药1.1.脱水作用脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透利尿作用渗透利尿作用1.1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药。压首选药。2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。模糊。要求n掌握掌握 利尿药的分类；呋噻米、氢氯噻嗪的利尿药的分类；呋噻米、氢氯噻嗪的作用、作用机制、临床应用、不良反应作用、作用机制、临床应用、不良反应。n熟悉熟悉 螺内酯的作用、临床应用及不良反应螺内酯的作用、临床应用及不良反应。n了解了解 尿液的形成与药物的利尿作用环节；尿液的形成与药物的利尿作用环节；脱水药甘露醇、山梨醇的临床应用。脱水药甘露醇、山梨醇的临床应用。