第三章麻醉课件.ppt

1、屈屈 强强 成都中医药大学附属医院麻醉科成都中医药大学附属医院麻醉科The Affiliated Hospital Of Chengdu University of T.C.M第三章第三章 麻麻 醉醉Anesthesia第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉的概念麻醉的概念 临床麻醉学临床麻醉学（clinical anesthesia）主要是研究）主要是研究消除病人手术疼痛，保证麻醉、术中病人安全，消除病人手术疼痛，保证麻醉、术中病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉学现代麻醉学（anesthesiology）已经成为一门）已经成为一门研究临

2、床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和危重医学研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和危重医学的综合性学科。它包括临床麻醉学、复苏学、加的综合性学科。它包括临床麻醉学、复苏学、加强监测治疗学（危重医学）及疼痛治疗学等强监测治疗学（危重医学）及疼痛治疗学等第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉的发展历史麻醉的发展历史 古代中医麻醉已有古代中医麻醉已有3000 多年的历多年的历史史 中药麻醉中药麻醉 列子列子汤问汤问：扁鹊治疗鲁公扈、：扁鹊治疗鲁公扈、赵齐婴赵齐婴 公元二世纪，华佗：麻沸散公元二世纪，华佗：麻沸散 宋元宋元扁鹊心书扁鹊心书“睡圣散睡圣散”个体化用药个体化用药 串雅内编串雅内编的解醒方药

3、的解醒方药 拮抗剂拮抗剂 针刺麻醉针刺麻醉曼陀罗曼陀罗 莨菪莨菪 罂粟罂粟 乌头乌头天南星天南星 黄杜鹃黄杜鹃 蟾蜍蟾蜍第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉的发展历史麻醉的发展历史 现代麻醉麻醉学的发展已有现代麻醉麻醉学的发展已有160 多年的历史多年的历史 现代麻醉史的序幕现代麻醉史的序幕：1846年，莫顿，年，莫顿，美国，乙醚麻醉美国，乙醚麻醉 神经阻滞（神经阻滞（1885）、）、CEA（1889）、骶管阻滞（、骶管阻滞（1901）、SA（1898）、肌松药、气管插管、各型呼吸回路、肌松药、气管插管、各型呼吸回路 现代麻醉学：麻醉治疗学现代麻醉学：麻醉治疗学首次使用乙醚首次使

4、用乙醚 首次演示乙醚首次演示乙醚二氧化碳吸收二氧化碳吸收 首次乙醚分娩首次乙醚分娩第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉的发展历史麻醉的发展历史 手术学历史上三大的重要里程碑手术学历史上三大的重要里程碑 麻醉、无菌术、抗感染药物用麻醉、无菌术、抗感染药物用麻醉技术诞生前，外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，麻醉技术诞生前，外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗也不愿接受外科手术治疗第一节、概第一节、概 述述（overview）麻麻醉醉学学临临床床麻麻醉醉学学急急救救与与复复苏苏危危重重病病医医学学疼痛疼痛诊疗诊疗与与机制机制研究研究人员培训人员培训人才培养人才培

5、养学科建设学科建设第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉方法的分类麻醉方法的分类局部麻醉局部麻醉 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 局部区域阻滞：包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻局部区域阻滞：包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞滞 神经及神经节阻滞神经及神经节阻滞 静脉阻滞麻醉静脉阻滞麻醉全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉 非吸入麻醉非吸入麻醉第一节、概第一节、概 述述（overview）麻醉方法的选择麻醉方法的选择选择原则：选择原则：根据手术需要根据手术需要 根据病人的病情和一般情况根据病人的病情和一般情况 根据麻醉药物和麻醉方法本身根据麻醉药物和麻醉方法本身的特点的特点 根据麻

6、醉者的技术和经验根据麻醉者的技术和经验 其他：尽量满足病人的要求其他：尽量满足病人的要求general anaesthesiaplexus anaesthesiaregional intravenous anaesthesiaperidural anaesthesiaspinal anaesthesia第二节第二节 麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparationsPreoperative evaluation and preparations）目的目的 使病人在体格和精神方面均处于最佳状态，以增使病人在体格和精神方面均处于最佳状

7、态，以增强病人对麻醉手术的耐受力，提高病人在麻醉手强病人对麻醉手术的耐受力，提高病人在麻醉手术中的安全性，避免意外，减少并发症术中的安全性，避免意外，减少并发症 任务任务 包括病人体格和精神方面的准备，麻醉前用药，包括病人体格和精神方面的准备，麻醉前用药，麻醉设备、仪器、用具和药品的准备麻醉设备、仪器、用具和药品的准备第二节第二节 麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparationsPreoperative evaluation and preparations）麻醉手术的危险性主要与风险因素的多少和麻醉手术的危险性主要与风险因素的

8、多少和严重程度有关严重程度有关病人因素病人因素手术因素手术因素麻醉因素麻醉因素全身情况差（无合并症）全身情况差（无合并症）全身情况差（有合并症）全身情况差（有合并症）心脏功能或心脏功能或/和器质异常和器质异常肺功能不全肺功能不全肾功能不全肾功能不全内分泌异常内分泌异常老年及小儿老年及小儿体液电解质代谢紊乱体液电解质代谢紊乱重要脏器的手术重要脏器的手术急症手术急症手术失血量失血量新开展的复杂手术新开展的复杂手术对生理功能干扰剧烈对生理功能干扰剧烈的手术的手术临时更改术式临时更改术式 评价失误评价失误技能不足技能不足缺乏经验缺乏经验处理有误处理有误判断错误判断错误设备故障设备故障第二节第二节 麻醉

9、前准备和用药麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparationsPreoperative evaluation and preparations）麻醉前麻醉前ASA病情分级标准病情分级标准ASA分级分级分级标准分级标准全身情况良好，无脏器疾病，估计耐受麻醉手术良好全身情况良好，无脏器疾病，估计耐受麻醉手术良好轻微查体和轻微查体和/或化验有变化，但全身情况良好，估计耐受麻或化验有变化，但全身情况良好，估计耐受麻醉手术任好醉手术任好生命体征、重要脏器功能有改变，但出于代偿范围，需重视生命体征、重要脏器功能有改变，但出于代偿范围，需重视术前准备工作术前准

10、备工作生命体征、重要脏器功能明显改变，处于代偿不全状态，麻生命体征、重要脏器功能明显改变，处于代偿不全状态，麻醉手术有相当的风险醉手术有相当的风险生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，不论麻醉手术与否生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，不论麻醉手术与否都有严重生命危险都有严重生命危险第二节第二节 麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparationsPreoperative evaluation and preparations）麻醉前用药麻醉前用药 目的目的 消除紧张、焦虑、恐惧消除紧张、焦虑、恐惧 减少麻药毒副作用减少麻药毒副作用

11、缓解术前疼痛，使病人易于合作缓解术前疼痛，使病人易于合作 消除不良反射，使麻醉过程更加平稳消除不良反射，使麻醉过程更加平稳 用药原则及注意事项用药原则及注意事项 应根据病人年龄、体格、病情、精神状态、麻醉方法、麻醉药种应根据病人年龄、体格、病情、精神状态、麻醉方法、麻醉药种类等，选择适当的麻醉前用药类等，选择适当的麻醉前用药 一般情况差（年老、体弱、恶病质、甲减等）镇静、镇痛药减量一般情况差（年老、体弱、恶病质、甲减等）镇静、镇痛药减量 呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药 年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量年轻、体壮、异常紧张、甲亢等

12、，应增量 心动过速、甲亢、高热、高血压、冠心病等，不宜用抗胆碱能药心动过速、甲亢、高热、高血压、冠心病等，不宜用抗胆碱能药第二节第二节 麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparationsPreoperative evaluation and preparations）麻醉前用药麻醉前用药 常用的麻醉前用药常用的麻醉前用药 麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁 抗胆碱类药：阿托品、东莨菪碱、长托宁抗胆碱类药：阿托品、东莨菪碱、长托宁抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走

13、神经不良反应：走神经不良反应：镇静催眠药：巴比妥类镇静催眠药：巴比妥类镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用用 神经安定药：苯二氮卓类神经安定药：苯二氮卓类 特殊药物：特殊药物：H2-H2-组胺受体拮抗药组胺受体拮抗药第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anesthesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺麻醉的应用是中西针刺麻醉的应用是中西医整合的结果医整合的结果 1958年，尹惠珠，扁桃年，尹惠

14、珠，扁桃体摘除术。（推广普及体摘除术。（推广普及阶段）阶段）1970年，上海，第一期年，上海，第一期全国针刺麻醉学习班全国针刺麻醉学习班（广泛开展阶段）广泛开展阶段）“一根针，一把草一根针，一把草”的神的神化化 千年铁树开了花千年铁树开了花 1972年，尼克松年，尼克松 第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anesthesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺麻醉的应用是中西针刺麻醉的应用是中西医整合的结果医整合的结果 80年代后，甲状腺手术年代

15、后，甲状腺手术、前颅窝、前颅窝(颅脑颅脑)手术、手术、下颈椎前路手术、拨牙下颈椎前路手术、拨牙术、剖腹产术针刺麻醉术、剖腹产术针刺麻醉通过鉴定通过鉴定 体针麻醉、电针麻醉、穴体针麻醉、电针麻醉、穴位注射麻醉、耳针麻醉、位注射麻醉、耳针麻醉、唇针麻醉、电极片穴位敷唇针麻醉、电极片穴位敷贴麻醉贴麻醉 临床与机理研究阶段临床与机理研究阶段第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anesthesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺麻醉的应用是中西针刺麻醉的

16、应用是中西医整合的结果医整合的结果 临床应用针麻的国家有临床应用针麻的国家有30多个，积累了数百万多个，积累了数百万例临床病例例临床病例 趋于针刺复合麻醉趋于针刺复合麻醉“术前诱导术前诱导-术中麻醉术中麻醉-术后止痛术后止痛”的针麻镇痛的针麻镇痛新模式新模式第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anesthesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺复合麻醉的优点针刺复合麻醉的优点 简便经济简便经济 安全安全 可避免麻醉药副作用以及对器官生理功能的抑

17、制作用；可避免麻醉药副作用以及对器官生理功能的抑制作用；针麻对患者生理干扰小针麻对患者生理干扰小 对神经、心血管、消化、内分泌、免疫等系统都有调节作用，减对神经、心血管、消化、内分泌、免疫等系统都有调节作用，减少头痛、肠胀气、尿闭等副反应；少头痛、肠胀气、尿闭等副反应；术后恢复快术后恢复快 术后呼吸、循环、神经系统并发症少，缩短病人术后的恢复时间术后呼吸、循环、神经系统并发症少，缩短病人术后的恢复时间 术中患者与施术者有较好合作。术中患者与施术者有较好合作。第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anest

18、hesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺麻醉目前尚未能解决的难题针刺麻醉目前尚未能解决的难题:疗效方面的缺陷疗效方面的缺陷 镇痛不全、肌肉松弛不全、控制牵拉反应差镇痛不全、肌肉松弛不全、控制牵拉反应差 穴位选择的局限性：穴位选择的局限性：循经、辨证、神经节段、局部和经验取穴等方法均未能适应外科循经、辨证、神经节段、局部和经验取穴等方法均未能适应外科手术对组织的多层次、多方位的伤害性刺激特点手术对组织的多层次、多方位的伤害性刺激特点 针刺手法参数方面没有统一的规范：针刺手法参数方面没有统一的规范：针刺手法多种多样，没有统一的规范，在量

19、的方面也没有可信的针刺手法多种多样，没有统一的规范，在量的方面也没有可信的参考值参考值 电针参数的选择都未能统一电针参数的选择都未能统一 物理参数，如电极、频率、电压、波型等的选择都未能统一物理参数，如电极、频率、电压、波型等的选择都未能统一 个体差异个体差异 缺乏疗效评判统一标准缺乏疗效评判统一标准第三节第三节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and Acupuncture Anesthesia and combined anesthesiacombined anesthesia 针刺麻醉的未来在何方？针刺麻醉的未来在何方？当当“西方文化西方

20、文化”和和“现代科学现代科学”成为评价中医的成为评价中医的尺度，也就自然而然成为改造中医的工具。中医尺度，也就自然而然成为改造中医的工具。中医走现代化的道路已经很久了，在这个过程中，我走现代化的道路已经很久了，在这个过程中，我们所看到的是传统和精华的遗失，这不能不令人们所看到的是传统和精华的遗失，这不能不令人遗憾遗憾第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）定义定义 用局部麻醉药暂时阻断用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配导，使受这些神经支配的相应区域产生无痛，的相应区域产生无痛，称为局部麻醉

21、（局麻）称为局部麻醉（局麻）阻滞完全可逆，不产生阻滞完全可逆，不产生组织损害组织损害第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部麻醉的优点局部麻醉的优点 对病人生理功能干扰小对病人生理功能干扰小 安全性大，并发症少安全性大，并发症少 简便易行简便易行 效果确定，有效地抑制效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤应激反应，应用于创伤镇痛镇痛 疼痛治疗学的基础疼痛治疗学的基础第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部麻醉的适应证局部麻醉的适应证 各种小型手术，以及全各种小型手术

22、，以及全身情况差或伴有其他严身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。麻醉方法的病例。可作为其他麻醉方法的可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。理功能的干扰。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部麻醉的局部麻醉的禁忌证禁忌证 小儿、精神病或神志不小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全须辅助基础麻醉或浅

23、全身麻醉；身麻醉；对局麻药过敏病人；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者有凝血功能障碍者第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）常用药物局部麻醉药常用药物局部麻醉药 按化学结构不同可分为按化学结构不同可分为 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 依据局麻药作用时效的长短分为：依据局麻药作用时效的长短分为：短效局麻药短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效局麻药中效局麻药:利多卡因。利多卡因。长效局麻药：布

24、比卡因、丁卡因、罗哌卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）常用药物局部麻醉药常用药物局部麻醉药局麻药局麻药普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因分子式分子式C13H20N2O2C15H24N2O2C14H22N20C18H23N20C17H22N20效能效能弱弱强强中等中等强强强强起效时间起效时间13min510min13min510min37min维持时间维持时间0.751h34h1.52h36h34h常用浓度常用浓度 表面麻醉表面麻醉0.33%2%2

25、%4%局部浸润局部浸润0.25%1%0.25%0.5%0.25%0.25%神经阻滞神经阻滞0.5%2%0.15%0.33%1%2%0.25%0.5%0.2%0.75%一次限量一次限量1000mg60-80mg400-600mg150mg150mg稳定性稳定性结晶稳定结晶稳定结晶稳定结晶稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）常用药物局部麻醉药常用药物局部麻醉药 普鲁卡因普鲁卡因 毒性作用小，扩散和穿透力均差，仅常用于局部浸润麻醉毒性作用小，扩散和穿透力均差，仅常用于局部浸润麻醉 必须皮试，极量必须皮试，极量

26、1000mg 丁卡因丁卡因 毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，多用于表面麻醉毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，多用于表面麻醉 必须皮试，极量必须皮试，极量60-80mg 利多卡因利多卡因 性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，用于各种局麻性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，用于各种局麻 不做皮试，不做皮试，极量极量400-600mg。布比卡因为：其起效快，作用时间长布比卡因为：其起效快，作用时间长,但心脏毒性明显但心脏毒性明显 其他：罗哌卡因、左旋布比卡因其他：罗哌卡因、左旋布比卡因第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部麻醉的

27、方法局部麻醉的方法 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 神经阻滞神经阻滞第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）表面麻醉表面麻醉（Topical Anesthesia）概念：将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘概念：将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉醉 适应症适应症 眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术 禁忌症禁忌症 局麻药过敏

28、者局麻药过敏者 感染、溃疡及癌肿部位。感染、溃疡及癌肿部位。精神紧张病人精神紧张病人 小儿及手术范围过广者小儿及手术范围过广者 常用的表面麻醉药常用的表面麻醉药 0.5%2%丁卡因丁卡因 2%4%利多卡因利多卡因第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部浸润麻醉局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）概念：概念：沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉 适应症适应症 适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉适用

29、于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉 禁忌症禁忌症 感染及恶性肿瘤部位不宜。感染及恶性肿瘤部位不宜。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部浸润麻醉局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）常用局麻药常用局麻药。浓度浓度最大剂量最大剂量作用时效作用时效普鲁卡因普鲁卡因0.2511g4560min利多卡因利多卡因0.250.5500mg120min布比卡因布比卡因0.20.25150mg57h罗哌卡因罗哌卡因0.2200mg48h第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal An

30、esthesia）局部浸润麻醉局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）操作方法操作方法 取取24-25G24-25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G22G长长10cm10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸注射局麻药液时应加压，使

31、其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果 边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局部浸润麻醉局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）操作方法操作方法第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 field block 概念：概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进

32、入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉滞麻醉 适应症适应症 门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人 优点优点 避免穿刺病理组织避免穿刺病理组织第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）操作方法及常用局麻药操作方法及常用局麻药 区域阻滞常用的局麻药、操区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同。润麻醉相同。不同的是浸润麻醉沿切口注不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除射局麻药，而是环绕被切除的

33、组织的组织(如小囊肿、肿块活检如小囊肿、肿块活检等等)作包围注射或在悬垂的组作包围注射或在悬垂的组织织(舌、阴茎或有蒂的肿瘤舌、阴茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部作注射。环绕其基底部作注射。区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 field block 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 field block 第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉（nerve block anesthesia）概念：概念：将麻醉药注射入神经干的周围，使该神经将麻醉药注射入神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称为神经阻滞麻醉干所支配的区域产生

34、麻醉，称为神经阻滞麻醉 颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞 适合颈部甲状腺次全切术，甲状腺腺瘤摘除术和气管适合颈部甲状腺次全切术，甲状腺腺瘤摘除术和气管、喉的手术、喉的手术 臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）概念：概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状或抑制的临床症状 原因

35、原因 局麻药过量局麻药过量;局麻药误入血管内局麻药误入血管内;注射部位血供丰富注射部位血供丰富,吸收迅速吸收迅速;病人对麻醉药的忍耐力降低优点病人对麻醉药的忍耐力降低优点第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）影响因素：影响因素：药物的药理特性。药物的药理特性。给药途径或注药速度。给药途径或注药速度。机体内环境的改变。机体内环境的改变。并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维 生素缺生素缺乏，恶病质

36、或严重感染等。乏，恶病质或严重感染等。其他因素，如高龄，妊娠等。其他因素，如高龄，妊娠等。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）临床表现：临床表现：兴奋型兴奋型的表现：的表现：轻度轻度精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。心率轻度增加。中度中度烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明

37、显改变，心率增快，血压升高。见明显改变，心率增快，血压升高。重度重度呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止可致心跳呼吸停止第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）临床表现：临床表现：抑制型抑制型的表现：的表现：轻度轻度 神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消

38、失神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失 中度中度 呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停 重度重度 脉搏徐缓，心率慢于脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失常，血压降低，心搏停止次，心律失常，血压降低，心搏停止第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）预防措施预防措施 降低局麻药血药浓度，提高机体对局麻药的耐受性降低局麻药血药浓度，提高机体对局麻药的耐受性应用安全剂量应用安全剂量防止误入血管防止误入血管加用肾上腺素加用肾上腺素体弱者减

39、量体弱者减量充分麻醉前用药充分麻醉前用药纠正麻醉前病理纠正麻醉前病理长效和短效药合用长效和短效药合用开放可靠静脉开放可靠静脉警惕先驱症状警惕先驱症状第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）处理措施处理措施 停止继续用药停止继续用药 保持气道通畅，吸氧，维持有效通气保持气道通畅，吸氧，维持有效通气 静脉注射安定：静脉注射安定：0.1mg/kg 0.1mg/kg imim or iv or iv 控制惊厥：硫贲妥钠、异丙酚控制惊厥：硫

40、贲妥钠、异丙酚 维持循环稳定维持循环稳定 心肺脑复苏心肺脑复苏第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 （Local AnesthesiaLocal Anesthesia）局麻药的过敏反应局麻药的过敏反应 Allergic response of local anesthetic临床表现：临床表现：荨麻疹、咽喉水肿、荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、支气管痉挛、低血压、甚至危及病人生命。甚至危及病人生命。酯类罕见，酰胺类极罕见。酯类罕见，酰胺类极罕见。处理处理 肾上腺素肾上腺素0.20.2-0.5mg iv 0.5mg iv 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗组胺药物抗组胺药物预防：皮内敏感试验预防：

41、皮内敏感试验第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 概念概念将局麻醉药注入椎管内的不同将局麻醉药注入椎管内的不同腔隙，从而使部分脊神经的传腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法称椎管内阻滞或称椎管内方法称椎管内阻滞或称椎管内麻醉麻醉 分类：根据局麻药注入腔隙分类：根据局麻药注入腔隙的不同的不同蛛网膜下腔阻滞麻醉简称蛛网膜下腔阻滞麻醉简称“腰腰麻麻”或或“脊麻脊麻”硬脊膜外腔麻醉（骶管麻醉）硬脊膜外腔麻醉（骶管麻醉）腰硬联合麻醉（椎管内复合麻腰硬联合麻醉（椎管内复合麻

42、醉）醉）第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 椎管内麻醉的相关解剖椎管内麻醉的相关解剖、生理、生理 椎管由椎管由33块椎骨的椎体块椎骨的椎体和椎弓（椎孔）上下相和椎弓（椎孔）上下相连连 而成的管状结构。而成的管状结构。脊髓位于椎管内脊髓位于椎管内 脊髓有脊髓有31对脊神经，脊对脊神经，脊神经的体表分布支配区神经的体表分布支配区域呈节段性域呈节段性第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 椎管内麻醉的相关解剖椎管内麻醉的相关解

43、剖、生理、生理 脊髓下端：与麻醉操作脊髓下端：与麻醉操作有关成人一般止于有关成人一般止于L1椎椎体下缘，或体下缘，或L2椎体上缘椎体上缘 脊髓位于椎管内，脊髓脊髓位于椎管内，脊髓表面有三层被膜：表面有三层被膜：由内向外由内向外软脊膜、珠软脊膜、珠网膜、硬脊膜网膜、硬脊膜第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 SubarchnoidSubarchnoid analgesia analgesia 概念：概念：将局麻药注入将局麻药注入珠网膜下腔珠网膜下腔，使接触局麻药，使接触局麻药的脊

44、神经根产生传导功能的可逆阻滞的脊神经根产生传导功能的可逆阻滞 作用机理作用机理 直接作用于脊神经根。直接作用于脊神经根。通过软脊膜和通过软脊膜和 v-r 间隙（血管周隙）间接作用于脊间隙（血管周隙）间接作用于脊髓髓 适应证适应证 下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等术、子宫及附件手术等 肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等如痔切除术、肛瘘切除术等 下肢手术下肢手术第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 蛛网膜下腔阻

45、滞蛛网膜下腔阻滞 SubarchnoidSubarchnoid analgesia analgesia 禁忌证禁忌证 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌 全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 高血压病人高血压病人 休克病人休克病人 慢性贫血病人慢性贫血病人第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻

46、醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉(Epidural analgesia)(Epidural analgesia)概念：概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞 作用机理作用机理 硬膜外腔神经阻滞、椎旁神经根阻滞硬膜外腔神经阻滞、椎旁神经根阻滞 局部药扩散入珠网膜下腔局部药扩散入珠网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔

47、蛛网膜下腔蛛网膜下腔第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉(Epidural analgesia)(Epidural analgesia)适应证适应证 除头面外科以外的手术均可除头面外科以外的手术均可 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、中枢绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、中枢神经系统疾病、凝血功能障碍者神经系统疾病、凝血功能障碍者 相对禁忌证：脊柱畸形者、血液动力学紊乱者相对禁忌证：脊柱畸形者、血液动力学紊乱者第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathe

48、cal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 概念：概念：将硬膜外阻滞麻将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起的麻醉方醉结合在一起的麻醉方式，称为椎管内复合麻式，称为椎管内复合麻醉醉/腰硬麻醉腰硬麻醉 优点优点 取长补短取长补短 保留了脊麻起效快，镇痛保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点与肌松完善的优点 经硬膜外导管追加局麻药经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够平面不够或阻滞时间不够的情况的情况 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞（combined spinal

49、epidural anesthesia)combined spinal epidural anesthesia)第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 椎管内麻醉的并发症椎管内麻醉的并发症 全脊麻全脊麻：最严重并发症：最严重并发症 进行性血压下降、呼吸抑制、意识消失进行性血压下降、呼吸抑制、意识消失 处理：维持呼吸循环功能，处理：维持呼吸循环功能，CPCR 血压下降、心率减慢血压下降、心率减慢 原因：交感神经被阻滞、心交感神经被阻滞原因：交感神经被阻滞、心交感神经被阻滞 处理：扩容、维持呼吸循环功能处理：扩容

50、、维持呼吸循环功能 呼吸抑制呼吸抑制 原因：麻醉平面过高、循环抑制原因：麻醉平面过高、循环抑制 麻醉平面麻醉平面T8 肺储备功能开始降低肺储备功能开始降低 处理：给氧、辅助呼吸、支持循环功能处理：给氧、辅助呼吸、支持循环功能第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal AnesthesiaIntrathecal Anesthesia 椎管内麻醉的并发症椎管内麻醉的并发症 恶心呕吐恶心呕吐 原因：麻醉平面过高原因：麻醉平面过高低血压、呼吸抑制低血压、呼吸抑制脑缺氧脑缺氧呕吐中枢兴奋；呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进，胃肠蠕动增强迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；牵拉牵拉腹腔内脏腹腔内脏；辅助药