第三章营养支持课件.ppt

1、2023-2-81营养与健康营养与健康2023-2-82营养与健康营养与健康综合护理学教研室综合护理学教研室 汪蓉汪蓉2023-2-84教学目标教学目标 了解危重患者的代谢特点了解危重患者的代谢特点 熟悉营养评价指标、营养不良的类型和临床表现、熟悉营养评价指标、营养不良的类型和临床表现、营养支持的适应症营养支持的适应症 掌握掌握营养支持的营养支持的输入途径输入途径和和方法方法；掌握营养支持的掌握营养支持的护理护理和和并发症的防治并发症的防治。第一部分第一部分 概述概述2023-2-86手术创伤后患者的代谢特点1 1、糖代谢、糖代谢2 2、蛋白质代谢、蛋白质代谢3 3、脂肪代谢、脂肪代谢4 4、

2、静息能量消耗增加静息能量消耗增加5 5、胃肠道功能紊乱、胃肠道功能紊乱肝糖原分解,胰岛素分泌减少或相对不足，空腹血糖。蛋白质分解，尿氮排出量，机体出现负氮平衡。应激儿茶酚胺脂肪氧化利用率。饥饿时的主要能量来源。手术创伤应激后，三大营养素手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强分解代谢增强而而合成合成代谢降低代谢降低 。2023-2-87营养不良的类型营养不良的类型 低蛋白营养不良 蛋白缺乏型,低蛋白、组织水肿，体重下降不明显 消瘦型营养不良 能量缺乏型 混合性营养不良 蛋白质-能量缺乏，长期营养不良的结果2023-2-88营养状态的评定营养状态的评定（一）病史 通过病史采集及体格检查发现营养素缺

3、乏的体征：2023-2-89 营养状况的评定营养状况的评定(二二)人体测量指标人体测量指标 1 1、体重：、体重：简单、直接、可靠的营养评定指标。晨起空腹，排空大小便后测量。一般以实际体重占理想体重百分比。2 2、体质指数、体质指数(BMI)(BMI)：体重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18.523，18提示营养不良,23为营养过剩。男性理想体重男性理想体重(kg)(kg)（身高一（身高一8080）0.70.7女性理想体重女性理想体重(kg)(kg)（身高（身高7070）0.60.610%10%2023-2-810男性为男性为11.311.313.

4、7mm13.7mm，女性为女性为14.914.918.1mm18.1mm 标准值低标准值低1010，提示营养不良，提示营养不良3 3、三头肌皮褶厚度、三头肌皮褶厚度(TSF)(TSF)：4 4、上臂肌围、上臂肌围(AMC)(AMC)：男性男性22.822.827.8 cm cm，女性女性20.920.925.5 cm cm 标准值标准值1010，提示营养不良，提示营养不良上臂中点周长上臂中点周长(cm)(cm)3.143.14TSFTSF，营养状况的评定营养状况的评定 用来评价用来评价体内脂肪体内脂肪的储备情况的储备情况2023-2-811(三三)实验室指标实验室指标 肌酐身高指数：判断体内骨

5、骼肌含量。白蛋白：是常用的营养指标，正常值3545g/L,20g/L为严重营养不良 。氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量 血浆氨基酸谱：血浆氨基酸谱：必需氨基酸、非必需氨基酸 免疫指标免疫指标:淋巴细胞总数：40mmol/L)(40mmol/L)、尿量、尿量（1000ml/h)1000ml/h)脱水、电解质紊乱、脱水、电解质紊乱、NSNS功能受损、昏功能受损、昏迷迷 处理措施：处理措施：停用含糖溶液停用含糖溶液 低渗盐水低渗盐水(0.45(0.45)以以250ml/h250ml/h输入输入 输入胰岛素输入胰岛素(10(1020U/h)20U/h)，促葡萄，促葡萄糖糖 入细胞内，降血糖入

6、细胞内，降血糖(5)(5)代谢性并发症代谢性并发症2023-2-830v 低血糖性休克低血糖性休克原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大表现：心率表现：心率，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液v高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征:原因：脂肪输注过多、过快或利用脂肪降低时原因：脂肪输注过多、过快或利用脂肪降低时处理：停止输入，处理：停止输入，20%20%脂肪乳脂肪乳250ml250ml需输注需输注4-54-5小时小时v肝功能损害肝功能

7、损害 (5)(5)代谢性并发症代谢性并发症2023-2-831肠外营养液的配制肠外营养液的配制 环境和设备要求：专门配制间，在层流室或层流台上进行 操作检查输液袋，备其所用药物；将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；摇动直至充分混匀,混合后葡萄糖的最终浓度为10%-20%。2023-2-832 经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。优点：优点：二、肠内营养二、肠内营养（EN）营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 给药方便、费用较低临床医师的共识：临床医师的共识：2023-2-833 适应症适应症禁忌症禁忌症慢性

8、消耗性疾病 肠内营养肠内营养2023-2-834肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类组件营养制剂组件营养制剂要素膳匀浆制剂 以某种营养素为主的营养制剂蛋白质、脂肪、糖类人工精制而成，营养全面，无需消化可直接被吸收。高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵。系天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。价廉、方便、口感好。营养成份不完整。2023-2-835长 期长 期十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口 胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠空肠空肠造口空肠造口肠内营养输入途径选择肠内营养输入途径选择需要肠内营养需要肠内营养短 期短 期鼻鼻 胃胃 管管造瘘管造瘘管2023-2-8361 1、分次给予：、分次

9、给予：2 2、连续输注：、连续输注：每日46次，间隔23小时，每次量约为100300ml，于1020分钟内完成。在24小时内持续输注，速度由20 ml 起逐渐增加，最大100125ml/h。营养泵：营养泵：精确控制输注速度和输 注量，可以控制营养液的温度。肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式2023-2-837 肠内营养护理措施肠内营养护理措施喂养管喂养管营养液营养液口腔护理口腔护理记录出入量记录出入量半卧位半卧位，清理呼吸道，清理呼吸道妥善妥善固定固定；标识明显；定时；标识明显；定时冲洗，冲洗，保持通畅保持通畅现配现用现配现用，避免污染、变质，避免污染、变质药物要充分药物要充分碾碎碾碎每日行

10、口腔护理每日行口腔护理3 34 4次。次。准备工作准备工作关注生命体征及实验室检查。关注生命体征及实验室检查。一般护理一般护理2023-2-838 经鼻腔置管的病人会用口呼吸，而且管饲经鼻腔置管的病人会用口呼吸，而且管饲时唾液分泌减少，导致口腔和舌头干燥。时唾液分泌减少，导致口腔和舌头干燥。为了防止感染，应刷牙或用为了防止感染，应刷牙或用0.5%0.5%过氧化氢过氧化氢漱口。漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。感染。注意口腔护理2023-2-839喂养过程中的观察喂养过程

11、中的观察 胃液观察胃管位置、胃液颜色、量、性质。大便观察 大便次数、颜色、性状、量。肠道评估 肠蠕动、肠鸣音。皮肤观察 鼻腔、口腔、造瘘口等。2023-2-840误吸误吸为最严重和最致命的并发症胃肠道症状胃肠道症状肠道感染肠道感染并发症并发症的防治的防治误吸误吸预防为主！2023-2-841病例分析病例分析 王某，男，王某，男，7878岁岁，意识清醒，意识清醒，平卧位平卧位。在。在鼻饲过程中突然出现频繁鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促、口、口吐泡沫样痰，自诉吐泡沫样痰，自诉心悸心悸。查体：口唇。查体：口唇发绀发绀，P124P124次次/分，分，R32R32次次/分，听诊双肺闻

12、及较明显分，听诊双肺闻及较明显的的湿啰音湿啰音。请问：该患者出现了什么并发症？其可能请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？的原因是什么？应如何护理？2023-2-842 重症病人长合并代谢紊乱与营养不良，重症病人长合并代谢紊乱与营养不良，需要给与营养支持需要给与营养支持 重症病人的营养支持应该尽早开始重症病人的营养支持应该尽早开始 任何原因导致胃肠道功能不能使用或应任何原因导致胃肠道功能不能使用或应用不足，应考虑肠外营养用不足，应考虑肠外营养 一旦病人的胃肠道可以安全使用时，要一旦病人的胃肠道可以安全使用时，要逐步向肠内营养和口服饮食过度。逐步向肠内营养和口服饮食过度。

13、小小 结结2023-2-843 谢谢 谢谢2023-2-844准确记录24h出入量监测血糖/血生化值、血清电解质浓度。体温：4-6次/天监测监测体重：前2周每天测一次，以后每周测一次 定期监测患者定期监测患者营养指标营养指标2023-2-845喂养管的喂养管的护理护理固定固定标识标识 冲洗：冲洗：每次输注后或每输注每次输注后或每输注h h用用0 050ml50ml清水冲洗。清水冲洗。2023-2-846碾碎溶解注入营养液营养液现配现用现配现用38-4038-40从低浓度开始从低浓度开始缓慢注入缓慢注入残留量残留量150ml150ml，延迟或暂停输注！，延迟或暂停输注！2023-2-847误吸致

14、吸入性肺炎误吸致吸入性肺炎.表现为呼吸、心率突然，呛咳，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿。常见人群：常见人群：年老体弱、昏年老体弱、昏迷、胃潴留、经鼻胃管喂养迷、胃潴留、经鼻胃管喂养的病人。的病人。2023-2-848药物的使用药物的使用吸引或纤支镜下吸引吸引或纤支镜下吸引清除口鼻、胃内容物清除口鼻、胃内容物将头偏向一侧将头偏向一侧 必要时机械通气必要时机械通气误吸误吸的处理的处理表现为呼吸、心率突然，呛咳，常见人群：常见人群：年老体弱、昏迷、年老体弱、昏迷、胃潴留、经鼻胃管喂养的病人。胃潴留、经鼻胃管喂养的病人。.2023-2-849恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻 常见原因：常见原因：营养液的输注营养液的输注速度速度过快或温度过过快或温度过低低 营养液的营养液的浓度浓度过高过高 营养液的营养液的渗透压渗透压过高过高 营养液营养液污染污染 部分伴同药物副作用部分伴同药物副作用 最常见并发症，最常见并发症，故匀速、缓慢输故匀速、缓慢输入入 胃肠道胃肠道并发症并发症