第5章盆部与会阴5病例分析课件.ppt

1、人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直肠、骼内动脉严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道损伤较为常见，多发生在后尿道。病和骶丛等损伤。尿道损伤较为常见，多发生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道膜上部破裂时因有渗尿范

2、围因损伤部位不同而异。后尿道膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道球破裂尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留置导尿管后，留置导尿管2周，以免尿外渗。周，以免尿外渗。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 骨盆骨折时，骨

3、折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。如破裂在前壁或两侧未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀发生。如破裂在前壁或两侧未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明胱周围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹

4、膜内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入如诊断困难，可经尿管注入50100ml无菌生理盐水，如不无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，膜刺激征，一般症状较轻，患者有

5、时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的患者，下腹部肿胀时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重

6、感；如果损伤的部位在直肠中、下如果损伤的部位在直肠中、下1/3交界以上，直肠内容物交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下1/3交界以交界以下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，

7、有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。痿术，使粪便改道。骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，血液供应丰富

8、。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内致死，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免

9、进入腹膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一腹膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方分钟后，取下腹部髂前上棘内上方23cm处为穿刺点，然处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，伤者，应争取时间，修补血管，恢

10、复肢体血运。如血运不畅，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降更好。对出血部位未明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使

11、之自行闭塞成为可能。直接显低出血部位的动脉压力，使之自行闭塞成为可能。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可行，但露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径：双侧髂因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径：双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；阴部内动脉与臀下动脉吻内动脉在正中形成广泛吻合；阴部内动脉

12、与臀下动脉吻合；闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉合；闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧吻合；臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；髂腰动脉髂支与第动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；动脉髂支互相吻合；骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；输精管动脉直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；输精管动脉与睾丸动脉吻合

13、；子宫动脉与卵巢动脉吻合；腹壁下与睾丸动脉吻合；子宫动脉与卵巢动脉吻合；腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。盆腔脏器的缺血性坏死。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入

14、路，如行修补膀胱术，手术应作下腹部正中切口，手术入路，如行修补膀胱术，手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。探查膀胱，寻找破裂处，止血缝合修补。留置入腹膜腔。探查膀胱，寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。导尿管并作膀胱造瘘。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出

15、版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约90角），前角），前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约170角）。人直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫角）。人直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、

16、子宫骶韧带、肛维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、产手术分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过肛提肌损

17、伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、如洗尿布、洗菜等洗菜等)，都可使腹压增加

18、，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，有多次生育史极易发激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。人民卫生出版社

19、8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣

20、裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角溃疡、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。化。多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者还有于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患

21、者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道道。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。育要求、子宫脱垂的发病机理及解剖方

22、面的变化，加以选择。手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：缩短松弛的手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。子宫悬吊术：通过缩短子主韧带：以改进子宫的支持力量。子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，阴道的目的。纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。缩短耻骨膀胱必须切除

23、部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。对年龄较大、不须保留子宫的患新建立功能良好的会阴体。对年龄较大、不须保留子宫的患者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻

24、骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者自行掌握，子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。如肛提肌锻炼。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？直肠指

25、诊能诊断前列腺良性增生吗？直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？常见的增生前列腺切除方法有几种常见的增生前列腺切除方法有几种?各采用什么途各采用什么途径？径？前列腺切除术容易损伤哪些结构前列腺切除术容易损伤哪些结构?损伤后会导致什损伤后会导致什么后果？么后果？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引起的激素改变有关。前列腺尿道部周围区域可以出现多发性起的激素改变有关。前列腺尿道部周围区域可以出现多发性纤维腺瘤样结节纤维腺瘤样结节,它们可能源自尿道周围腺体。

26、前列腺增生可它们可能源自尿道周围腺体。前列腺增生可累及前列腺侧叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排累及前列腺侧叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀出受阻。前列腺良性增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿时不完全而出现膀胱残余尿，继而引起尿潴留。尿频胱排尿时不完全而出现膀胱残余尿，继而引起尿潴留。尿频是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，膀胱残余尿量增激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于

27、膀胱经常处于部分充盈状多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部分充盈状态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生最态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方法，通过直肠指诊主要了解前列腺

28、形态、大小、硬度，查方法，通过直肠指诊主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺门括约肌、直肠及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺大小：正常大小：前列腺似栗子大小。大小：正常大小：前列腺似栗子大小。度增生：前度增生：前列腺增大似鸡蛋。列腺增大似鸡蛋。度增生：前列腺增大似鸭蛋。度增生：前列腺增大似鸭蛋。度增生：前列腺增大似鹅蛋。度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注

29、意，直肠指诊估计的必须注意，直肠指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则不明显。直肠指诊时如入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 正常前列腺的横径约正常前列腺的横径约4厘米，长度约厘米，长度约3厘米，前后径约厘米，前后径约2厘米

30、。厘米。B超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并测定出前列腺体积，估算前列腺重量。前列腺增生在超声测定出前列腺体积，估算前列腺重量。前列腺增生在超声检查时前列腺各径线均有不同程度的增大，以左右侧叶增检查时前列腺各径线均有不同程度的增大，以左右侧叶增生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度（上下径）生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度（上下径）增大明显。增大明显。手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性增生常用而有效手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多种途径，我国大多数医院常的方法之一。前列腺切除有多种途径，我

31、国大多数医院常采用耻骨上经膀胱前列腺切除术式采用耻骨上经膀胱前列腺切除术式,该手术较简单，容易掌该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，但此手术需切开膀胱，若前列腺握，术后很少有尿失禁，但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。一定困难。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依次切开皮肤、浅筋膜，将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧，切开次切开皮肤、浅筋膜，将两侧腹直

32、肌和锥状肌牵向外侧，切开白线，腹横筋膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，白线，腹横筋膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，将膜膜向头侧剥离至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前将膜膜向头侧剥离至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除术。此时，应首先探查膀胱内有无其列腺，并施行前列腺切除术。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀

33、胱粘膜与前列腺包膜，并长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整切除。在再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整切除。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大片撕脱膜部尿道粘应齐前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大

34、片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指膜，以免造成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指插入肛门内以保护直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘插入肛门内以保护直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘除。除。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方法，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经法，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺气化术以及其他微创治尿道前列腺电切术；经尿道前列腺气化

35、术以及其他微创治疗方法等。以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据疗方法等。以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)宫外孕（输卵管妊娠）发生的机制是什么？宫外孕（输卵管妊娠）发生的机制是什么？(2)如何与急性阑尾炎鉴别？如何与急性阑尾炎鉴别？(3)手术治疗应作何切口，须经哪些层次方可暴露输卵手术治疗应作何切口，须经哪些层次方可暴露输卵管，术中如何

36、寻找输卵管？管，术中如何寻找输卵管？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：宫外孕又称之为异位妊娠，它是指受精卵在子宫腔以外着宫外孕又称之为异位妊娠，它是指受精卵在子宫腔以外着床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。输床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。输卵管妊娠最为多见，多发生壶腹部，其次是峡部。病人有妊娠卵管妊娠最为多见，多发生壶腹部，其次是峡部。病人有妊娠一些症状和体征，如厌食、恶心等；停经、乳房渐大，自觉乳一些症状和体征，如厌食、恶心等；停经、乳房渐大，自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。异位妊娠有二种结果：一是流产

37、；二房轻度胀痛及乳头疼痛。异位妊娠有二种结果：一是流产；二是输卵管破裂，继发大量出血，造成病人失血性休克。是输卵管破裂，继发大量出血，造成病人失血性休克。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 异位妊娠主要有以下几方面原因：异位妊娠主要有以下几方面原因：1 慢性输卵管炎。慢性输卵管炎。炎症炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。2 输卵管发输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵

38、运行育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。3 盆腔肿瘤压迫或盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。4 受精卵外游。受精卵外游。受精卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由受精卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力而形成异位于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力而形成异位妊娠。妊娠。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 由于受精卵在输

39、卵管由于受精卵在输卵管(或其他部位或其他部位)不断生长发育，绒毛侵侵不断生长发育，绒毛侵侵蚀穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂大量出血，引起失血性休克蚀穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宫外孕（输卵管妊娠）破裂是妇科常见危及病人的生命，由此宫外孕（输卵管妊娠）破裂是妇科常见的急腹症。的急腹症。异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛，佯有恶心、呕吐，异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛，佯有恶心、呕吐，与发病率很高的急性阑尾炎症状相似，尤其是卵巢妊娠破裂发与发病率很高的急性阑尾炎症状相似，尤其是卵巢妊娠破裂发生于右侧较多，极易误诊为急性阑尾炎。因此，要注意宫外孕生于右侧较多

40、，极易误诊为急性阑尾炎。因此，要注意宫外孕与阑尾炎的鉴别诊断。与阑尾炎的鉴别诊断。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛，渐局限于麦氏点急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛，渐局限于麦氏点(McBurneys point)，恶心、呕吐较突出，压痛、反跳痛及腹，恶心、呕吐较突出，压痛、反跳痛及腹肌强直均较明显，无内出血症状和无移动性浊音。异位妊娠破肌强直均较明显，无内出血症状和无移动性浊音。异位妊娠破裂多数病人在发病前有短暂的停经史，大多裂多数病人在发病前有短暂的停经史，大多6周左右。腹痛常为周左右。腹痛常为突发性下腹一侧

41、有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。阴突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。阴道出血，多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。由于血道出血，多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。由于血管破裂病人有失血性休克的症状，表现为头晕、面色苍白、脉管破裂病人有失血性休克的症状，表现为头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓等现象。细、血压下降、冷汗淋漓等现象。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口

42、。下患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘，纵行切开皮肤、浅筋膜、腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘，纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入 腹膜腔。腹膜腔。采用下腹部横切口，于脐与耻骨联合之间的中、下采用下腹部横切口，于脐与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌，切开腹横筋膜、筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌，切开腹横

43、筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管，探查破破裂部位。输卵管未端边缘形成韧带上缘寻找输卵管，探查破破裂部位。输卵管未端边缘形成许多细长的突起称输卵管伞，是确认输卵管的重要标志。许多细长的突起称输卵管伞，是确认输卵管的重要标志。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：

44、(1)何为坐骨肛门窝脓肿？何为坐骨肛门窝脓肿？(2)脓肿穿透皮肤形成肛瘘后所穿经的层次结构。脓肿穿透皮肤形成肛瘘后所穿经的层次结构。(3)外科治疗坐骨肛门窝脓肿时，哪些神经易受损伤？外科治疗坐骨肛门窝脓肿时，哪些神经易受损伤？损伤后会影响何结构功能？损伤后会影响何结构功能？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：肛周脓肿常由坚硬的粪便损伤肛门粘膜所致。肛窦炎感染肛周脓肿常由坚硬的粪便损伤肛门粘膜所致。肛窦炎感染可经肛门粘膜损伤处穿过肛门壁进入坐骨肛门窝，从而形成坐可经肛门粘膜损伤处穿过肛门壁进入坐骨肛门窝，从而形成坐骨肛门窝脓肿。坐骨肛门窝是位

45、于肛门和肛提肌两侧的楔形空骨肛门窝脓肿。坐骨肛门窝是位于肛门和肛提肌两侧的楔形空间。其内容物主要为脂肪，神经和血管通过坐骨小孔进入该窝间。其内容物主要为脂肪，神经和血管通过坐骨小孔进入该窝前行。前行。肛窦炎感染常从粘膜侧方开始，穿过肛门外括约肌进入坐肛窦炎感染常从粘膜侧方开始，穿过肛门外括约肌进入坐骨肛门窝形成脓肿，由于坐骨肛门窝内血供较差，感染较难自骨肛门窝形成脓肿，由于坐骨肛门窝内血供较差，感染较难自愈。若脓肿穿透肛周皮肤则形成瘘管。故所穿经的层次结构包愈。若脓肿穿透肛周皮肤则形成瘘管。故所穿经的层次结构包括肛管粘膜、肛门外括约肌、肛周脂肪及肛周皮肤。括肛管粘膜、肛门外括约肌、肛周脂肪及肛

46、周皮肤。阴部神经和阴部内血管通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行，阴部神经和阴部内血管通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行，肛神经离开阴部管朝前内侧方向穿过坐骨肛门窝，支配肛门外肛神经离开阴部管朝前内侧方向穿过坐骨肛门窝，支配肛门外括约肌。外科治疗坐骨肛门窝脓肿时易损伤该神经，并可致肛括约肌。外科治疗坐骨肛门窝脓肿时易损伤该神经，并可致肛门外括约肌的括约功能减弱。门外括约肌的括约功能减弱。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)尿道损伤的可能部位。尿道损伤的可能部位。(2

47、)男性尿道不同部位损伤的临床表现差异及解剖学基男性尿道不同部位损伤的临床表现差异及解剖学基础。础。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：外伤导致该男子尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至外伤导致该男子尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至会阴浅隙，并向下进入阴囊，致阴囊肿胀变色，同时出现血尿。会阴浅隙，并向下进入阴囊，致阴囊肿胀变色，同时出现血尿。男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。老年性男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。老年性前列腺肥大，可致尿道前列腺部狭窄，造成排尿困难；尿道膜前列腺肥大，可致尿道前列腺部狭窄，造成排尿困难

48、；尿道膜部穿经尿生殖膈，在此处，尿生殖膈上、下筋膜周边融合形成部穿经尿生殖膈，在此处，尿生殖膈上、下筋膜周边融合形成密闭的会阴深隙，该部损伤，尿液外渗仅局限于会阴深隙内；密闭的会阴深隙，该部损伤，尿液外渗仅局限于会阴深隙内；尿道球部位于会阴浅隙内，球部损伤破裂，尿液可渗入会阴浅尿道球部位于会阴浅隙内，球部损伤破裂，尿液可渗入会阴浅隙，再进一步渗入阴囊、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁隙，再进一步渗入阴囊、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁下部，形成较广泛的尿外渗。下部，形成较广泛的尿外渗。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学人民卫生出版社8年制及7年制临

49、床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)会阴侧切术会切到哪些结构？会阴侧切术会切到哪些结构？(2)如何进行麻醉？如何进行麻醉？(3)会阴撕裂会损伤哪些结构？会阴撕裂会损伤哪些结构？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：会阴侧切术一般于阴道外口会阴侧切术一般于阴道外口5点或点或7点处将会阴体外侧皮肤点处将会阴体外侧皮肤至阴道壁完全切开，包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。至阴道壁完全切开，包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经。其主要骨性标志为坐骨会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经。其主要骨性标志为坐

50、骨棘，病人取截石位，阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是棘，病人取截石位，阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是从这个位置进入阴部管，注射器针头通过皮肤朝衬于阴道内的从这个位置进入阴部管，注射器针头通过皮肤朝衬于阴道内的指尖进针，将麻醉药注入坐骨棘附近。指尖进针，将麻醉药注入坐骨棘附近。会阴撕裂，多向后撕裂会阴体、会阴肌、肛门外括约肌、会阴撕裂，多向后撕裂会阴体、会阴肌、肛门外括约肌、肛提肌，严重者可撕裂直肠前壁。肛门外括约肌、肛提肌的撕肛提肌，严重者可撕裂直肠前壁。肛门外括约肌、肛提肌的撕裂，可致肛门括约功能丧失，致大便失禁；同时可引起会阴无裂，可致肛门括约功能丧失，致大便失禁；同时可引起会阴