第24章利尿药及脱水药课件.ppt

1、 第第24章章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药Diuretics and Dehydrant Agents 肾髓质、肾皮质、肾单位肾髓质、肾皮质、肾单位第一节第一节 利尿药利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗各种原因引起的水肿。各种原因引起的水肿。按药物效能和作用部位分类：按药物效能和作用部位分类：1.High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓作用髓袢升支粗段髓质部和皮质质部和皮质 部，部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.Moderate efficacy diuretics：作用

2、于远曲小作用于远曲小管近端，管近端，如噻嗪类、氯噻酮如噻嗪类、氯噻酮3.Low efficacy diuretics：作用于远曲小管：作用于远曲小管远端和集合管，远端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。一一.利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 尿液生成的环节和利尿药的作用部位尿液生成的环节和利尿药的作用部位 (一一)肾小球滤过：肾小球滤过：蛋白质和红细胞以外的成分蛋白质和红细胞以外的成分原尿（原尿（180L，终尿，终尿1-2L）1.肾血流量；肾血流量；2.有效滤过压有效滤过压 强心苷、氨茶碱、强心苷、氨茶碱、DA增强心肌收缩力、扩张肾血管、增增强心

3、肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率加肾血流量和肾小球滤过率原尿量增加，弱利尿原尿量增加，弱利尿 3.滤过膜通透性滤过膜通透性:炎症，缺氧通透性改变炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大与利尿药关系不大 （二）肾小管重吸收及分泌（二）肾小管重吸收及分泌 1.近曲小管：重吸收近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运）（被动转运）Na+重吸收方式：重吸收方式：Na+H+exchanger（1：1）H+HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA）H+的来源：

4、的来源：H2CO3 H+HCO3-乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响影响Na+H+交换交换利尿作用利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。作用于近曲小管药物，作用弱。Cl-base exchanger 2.髓袢降支细段：只重吸收水髓袢降支细段：只重吸收水高渗，高渗，water channel（aquaporin，AQP）3.髓袢升支粗段髓质部及皮质部髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收重吸收Na+35%重吸收方式：重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransporter。尿液的稀释尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，不通透水，小管液小管液 被稀释

5、被稀释尿液的浓缩尿液的浓缩：重吸收的：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成转运至髓质间质，形成高渗，尿液经集合管高渗，尿液经集合管+ADH（antidiuretic hormone）大量水重吸收大量水重吸收高效利尿药：抑制升支髓、皮质部高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液渗的尿液强大利尿作用；强大利尿作用；loop diuretcs促进促进NaCl、Mg2+、Ca2+排出。排出。4.远曲小管远曲小管远曲小管近端：经远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收共同转运，重吸

6、收NaCl 10%，不通透水，小管液继续被稀释。不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功重吸收，仅影响稀释功能。能。5.集合管集合管重吸收重吸收NaCl 2-5%重吸收方式重吸收方式 (1)Na+H+交换交换 (2)K+-Na+（受（受aldosterone调节）调节）低效利尿药抑制低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。交换，排钠保钾、利尿。二、常用利尿药二、常用利尿药（一）袢利尿药（一）袢利尿药（高效利尿药）高效利尿药）呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿），速尿）依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，利尿

7、酸），利尿酸）布美他尼（布美他尼（bumetanide）药理作用药理作用1.迅速、高效的利尿作用迅速、高效的利尿作用PO 0.5h起效，起效，1-2h达高峰，持续达高峰，持续6-8 h。iv 5min起效，起效，0.5h达高峰，持续达高峰，持续2-3h。抑制抑制Na+重吸收重吸收20%，持续大剂量尿量达，持续大剂量尿量达50L。尿中尿中NaCl,K+(促进K+-Na+交换)Cl Na+低氯性碱中毒低氯性碱中毒 排钙、镁排钙、镁(K+重吸收,管腔内正电位,重吸收钙、镁)2.机理机理（1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-共转运子共转运

8、子抑制抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功，干扰肾脏稀释、浓缩功能能强大利尿作用。强大利尿作用。（2）K+重吸收减少重吸收减少管腔内正电位降低管腔内正电位降低Ca2+、Mg2+排出增加排出增加（3）舒张肾血管，增加肾血流量舒张肾血管，增加肾血流量(PG合合成成)改善肾功能改善肾功能.临床应用临床应用 1.急性肺水肿急性肺水肿：舒张血管，静脉容量舒张血管，静脉容量;利尿利尿,血容量血容量。回心血量。回心血量，减轻肺水肿，减轻肺水肿。急性脑水肿急性脑水肿：利：利尿，血液浓缩尿，血液浓缩,血浆渗透压血浆渗透压，促进促进水肿液水肿液 进入血循环。进入血循环。2.严重的心、肝严重的心、肝、肾性水肿（其他药

9、无效）。、肾性水肿（其他药无效）。3.急慢性肾功衰竭：明显增加尿量急慢性肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈可使肾小管充盈可防止肾小管萎缩坏死。防止肾小管萎缩坏死。4.加速毒物排泄：配合输液加速毒物排泄：配合输液.5.高钙血症：抑制高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙重吸收，血钙,可迅速控制可迅速控制高钙血症高钙血症 不良反应不良反应 1.水电解质紊乱水电解质紊乱:低血钾、低血容量、低血钠、低低血钾、低血容量、低血钠、低氯性碱中毒氯性碱中毒、低血镁。、低血镁。增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。（低钾（低钾,低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾低镁同时存在，不纠正低镁，

10、单独补钾无效，因为无效，因为K+-Na+-ATP酶需酶需Mg2+激活）激活）2.耳毒性耳毒性:依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 布美他尼。布美他尼。耳鸣、耳鸣、听力听力，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。3.高尿酸血症，诱发痛风：高尿酸血症，诱发痛风：血容量血容量促进尿酸重吸促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除。4.胃肠道反应、胃出血、过敏等。胃肠道反应、胃出血、过敏等。（二）（二）噻嗪类及类噻嗪类噻嗪类及类噻嗪类 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪、氯噻嗪、引达帕胺等、氯噻嗪、引达帕胺等 强弱不

11、一，调整剂量，效应相同。强弱不一，调整剂量，效应相同。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)药理作用药理作用1.利尿作用：尿量利尿作用：尿量，温和持久，尿中，温和持久，尿中NaCl、K+、NaHCO3(抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶)，GFRPO吸收好，吸收好，1h起效，起效，4-6h达高峰，持续达高峰，持续15h.作用机理：作用机理：抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，抑制共同转运子，抑制NaCl重吸收，干扰肾脏稀释功能重吸收，干扰肾脏稀释功能,中效。中效。2.抗利尿作用，明显减少尿崩症患者尿量、口渴感。抗利尿作用，明显减少尿崩症患者尿量、口渴感。3.降低

12、血压。降低血压。临床应用临床应用1.治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心苷合治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心苷合用，注意补钾用，注意补钾2.高血压，基础降压药，合用其他药高血压，基础降压药，合用其他药3.用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩症。症。4.高尿钙伴肾结石高尿钙伴肾结石 不良反应不良反应（1）低钾、低钠，低镁等电解质紊乱，注意）低钾、低钠，低镁等电解质紊乱，注意补钾。补钾。（2）高尿酸血症，痛风慎用。）高尿酸血症，痛风慎用。（3）影响代谢：）影响代谢：升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶，酸二酯酶，cAMP,

13、促糖原分解促糖原分解）血脂紊乱，使血脂紊乱，使TC，LDL-C，HDL(三三)低效利尿药低效利尿药分两类：分两类：Potassium-sparing diuretics（保钾利尿药）（保钾利尿药）Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制药）（碳酸酐酶抑制药）螺内酯（螺内酯（spironolactone，安体舒通），安体舒通）1.利尿缓慢，持久，口服利尿缓慢，持久，口服1d起效，起效，3-4d高峰，高峰，持续持续5-6天。尿量天。尿量，尿中，尿中NaCl，K+，排排钠钠，利尿，留钾。利尿，留钾。机理：机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体在远曲小管、集合管竞争醛固酮

14、受体，抑制抑制K+-Na+交换交换利尿。利尿。3.应用应用（1）与醛固酮升高有关的顽固性水肿）与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化腹水、肾病综合征等肝硬化腹水、肾病综合征等（2）充血性心衰：排钠，利尿，抑制心）充血性心衰：排钠，利尿，抑制心肌纤维化肌纤维化4.不良反应：高血钾，性激素样作用（性不良反应：高血钾，性激素样作用（性征错乱）肾功能不全者禁用征错乱）肾功能不全者禁用氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利）、阿米洛利1.利尿作用弱，留钾利尿药利尿作用弱，留钾利尿药,口服口服2h起效作起效作用，持续用，持续10h。2.机理：机理：在远曲小管、集合管阻滞在远曲小管、集合管阻滞

15、Na+通道，通道，抑制抑制Na+的重吸收和的重吸收和 K+的分泌，排钠，利尿，的分泌，排钠，利尿，保钾。保钾。3.应用：与排钾利尿药合用于顽固性水肿应用：与排钾利尿药合用于顽固性水肿4.不良反应：少，长期引起高血钾，严重肝、不良反应：少，长期引起高血钾，严重肝、肾功能不全、高血钾者禁用肾功能不全、高血钾者禁用 乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide）1.作用：抑制碳酸酐酶，影响作用：抑制碳酸酐酶，影响Na+H+交换。交换。（1）利尿作用弱。）利尿作用弱。（2）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，使房水、脑脊液使房水、脑脊液 v2.应用应用v （1）青光眼：减少房水形成

16、）青光眼：减少房水形成,眼内眼内压压,治疗各种青光眼（最多适应症）。治疗各种青光眼（最多适应症）。v （2）预防急性高山病：高山反应无）预防急性高山病：高山反应无力、头晕痛，严重者有肺水肿、脑水肿。力、头晕痛，严重者有肺水肿、脑水肿。v 药物减少脑脊液生成、并降药物减少脑脊液生成、并降pH可预防用药。可预防用药。v （3）碱化尿液）碱化尿液v （4）纠正代谢性碱中毒）纠正代谢性碱中毒v （5）癫痫辅助治疗）癫痫辅助治疗3.3.不良反应不良反应（1 1）过敏反应）过敏反应（2 2）代谢性酸中毒（高氯性酸）代谢性酸中毒（高氯性酸中毒）中毒）（3 3）尿结石尿结石（4 4）失钾）失钾（5 5）中枢毒

17、性）中枢毒性 第二节第二节 脱脱 水水 药药（osmotic diuretics，渗透性利尿药），渗透性利尿药）为小分子物质为小分子物质 （1 1）iviv，不进入组织，不进入组织，血浆渗透压血浆渗透压组织脱水；（组织脱水；（2 2）体内不代谢；体内不代谢；（3 3）通过肾小球）通过肾小球滤过，滤过，不易被重吸收不易被重吸收，增加水和部分电解质排泄。，增加水和部分电解质排泄。甘露醇甘露醇（mannitol）为为20%高渗液高渗液 作用和应用作用和应用 1.脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液肿液 血循环，降低颅内压和眼内压。血循环，降低颅内压

18、和眼内压。2利尿作用：利尿作用：（1）血浆渗透压）血浆渗透压，血容量，血容量，稀释血液，稀释血液，GFR（2）小管液高渗，水重吸收）小管液高渗，水重吸收；小管液流速快小管液流速快-抑抑制制NaCl重吸收，使间质高渗重吸收，使间质高渗，电解质排除，电解质排除 利尿。利尿。3.应用应用（1）降低颅内压治疗脑水肿（首选药）降低颅内压治疗脑水肿（首选药）（2）降低眼内压，用于青光眼急性发作及术前）降低眼内压，用于青光眼急性发作及术前（3）预防急性肾功能衰竭）预防急性肾功能衰竭小结思考与讨论思考与讨论1 1、利尿药的分类、各类的代表药、药、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？物作用部位及机制？2 2、各类利尿药对血钾有何影响？、各类利尿药对血钾有何影响？3 3、高效利尿药的主要不良反应？、高效利尿药的主要不良反应？