第22章抗心律失常药课件.ppt

1、抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs第22章 Brief description 正常心律：正常心律：窦性心律窦性心律频率：频率：60-90bpm 60-90bpm 规则：一般每规则：一般每2 2个心动周期间隔时间均相个心动周期间隔时间均相等等 心律失常(arrhythmia):由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：分型：缓慢型心律失常缓慢型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 各种传导阻

2、滞各种传导阻滞 治疗以治疗以M受体阻断药和受体阻断药和受体激动药受体激动药 快速型心律失常快速型心律失常 本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容 窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 心房扑动和颤动心房扑动和颤动 心律失常对循环的影响心律失常对循环的影响：1.1.心率异常心率异常：心动过速心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血；心动过缓心动过缓心搏量心搏量外周重要脏器供血外周重要脏器供血 2.2.心动规律异常：心动规律异常：房室收缩不协调，传导阻滞等房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量心室充盈量 3.3.心脏收缩功能丧失：心脏收缩功能丧失：房颤房颤心室舒张期充盈量心

3、室舒张期充盈量心搏量心搏量；室颤室颤功能上等于停搏功能上等于停搏。n一、一、细胞的生物电现象及其产生的机制细胞的生物电现象及其产生的机制n二、二、心肌细胞的电生理现象心肌细胞的电生理现象第一节 心脏的电生理学基础一、细胞的生物电现象及其产生的机制一、细胞的生物电现象及其产生的机制n 组织细胞在安静或活动时，都有生物电现组织细胞在安静或活动时，都有生物电现象。医学上记录到的心电图、脑电图、肌电图象。医学上记录到的心电图、脑电图、肌电图等就是心脏、大脑皮层、骨骼肌等活动时生物等就是心脏、大脑皮层、骨骼肌等活动时生物电的表现。电的表现。n（一）细胞的静息电位（一）细胞的静息电位n1.静息电位现象静息

4、电位现象n2.静息电位的产生机制静息电位的产生机制n（二）细胞的动作电位（二）细胞的动作电位n1.动作电位现象动作电位现象n2.动作电位产生的机制动作电位产生的机制1.静息电位现象静息电位现象n 静息电位静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。由于这一电位差存细胞膜内外两侧的电位差。由于这一电位差存在于安静细胞膜两侧，故也称为跨膜静息电位。在于安静细胞膜两侧，故也称为跨膜静息电位。简称静息电位或膜电位。简称静息电位或膜电位。n 静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即膜内带负电而膜外带正电膜内带负电而膜外带正电。这

5、种内负外正的状。这种内负外正的状态，称为态，称为极化状态极化状态。n 静息电位为一种稳定的直流电位，但各种静息电位为一种稳定的直流电位，但各种细胞的数值不同。哺乳动物的神经细胞的静息细胞的数值不同。哺乳动物的神经细胞的静息电位为电位为-70mV，骨骼肌细胞为，骨骼肌细胞为-90mV，人的，人的红细胞为红细胞为-10mV。外外内内2.静息电位的产生机制静息电位的产生机制n 静息电位的产生与细胞膜内外离子的分布和静息电位的产生与细胞膜内外离子的分布和运动有关。运动有关。n 正常细胞内的正常细胞内的K+浓度和有机负离子浓度和有机负离子A-浓度比浓度比膜外高，而细胞外的膜外高，而细胞外的Na+浓度和浓

6、度和Cl-浓度比膜内高。浓度比膜内高。在这种情况下，在这种情况下，K+和和A-有向膜有向膜外外扩散的趋势，而扩散的趋势，而Na+和和Cl-有向膜有向膜内内扩散的趋势。扩散的趋势。n 但细胞膜在安静时，对但细胞膜在安静时，对K+的通透性较大，对的通透性较大，对Na+和和Cl-的通透性很小，而对的通透性很小，而对A-几乎不通透。因几乎不通透。因此，此，K+顺浓度梯度经膜扩散到膜外使膜外具有较顺浓度梯度经膜扩散到膜外使膜外具有较多的正电荷，有机负离子多的正电荷，有机负离子A-由于不能透过膜而留由于不能透过膜而留在膜内具有较多的负电荷。这就造成了膜外变正、在膜内具有较多的负电荷。这就造成了膜外变正、膜

7、内变负的膜内变负的极化状态极化状态。A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外内1.动作电位动作电位 当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激时，膜内原有的时，膜内原有的-70-90mV的负电位将迅速消失，的负电位将迅速消失，转而变成转而变成+20+40mV的正电位，即由原来

8、静息时的正电位，即由原来静息时的内负外正转变为内正外负状态，其电位变化的幅度的内负外正转变为内正外负状态，其电位变化的幅度为为90130mV。这一过程称为。这一过程称为去极化去极化，去极化是暂时的，膜两侧的电位很快又恢复到静去极化是暂时的，膜两侧的电位很快又恢复到静息时的内负外正状态和水平，这一过程称为息时的内负外正状态和水平，这一过程称为复极化复极化。去极化和复极化是一次动作电位的变化过程，所去极化和复极化是一次动作电位的变化过程，所以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆的倒转。次膜两侧电位快速而可逆的倒转。在神经纤

9、维，动作电位一般只持续在神经纤维，动作电位一般只持续0.52.0ms，在心肌细胞，动作电位的持续时间可达数百毫秒。在心肌细胞，动作电位的持续时间可达数百毫秒。2.动作电位产生的机制动作电位产生的机制n 神经纤维受到刺激时，膜的神经纤维受到刺激时，膜的Na+通道大量激活。既通道大量激活。既膜上的通道蛋白质在膜两侧电场强度改变的影响下，蛋膜上的通道蛋白质在膜两侧电场强度改变的影响下，蛋白质结构中出现了允许白质结构中出现了允许Na+顺浓度差移动的孔道，也就顺浓度差移动的孔道，也就是出现了通道的开放；这种由膜电位的大小决定其机能是出现了通道的开放；这种由膜电位的大小决定其机能状态的通道，称为状态的通道

10、，称为电压依从式通道电压依从式通道。由于膜的。由于膜的Na+通道通道大量激活，膜对大量激活，膜对Na+的通透性迅速增大，的通透性迅速增大，Na+在浓度差在浓度差和电位差的推动下大量地进入膜内。和电位差的推动下大量地进入膜内。Na+的内流使膜进的内流使膜进一步去极化，又导致更多的一步去极化，又导致更多的Na+通道开放，造成通道开放，造成Na+内内流的再生性增加。流的再生性增加。Na+的大量内流，使膜电位由负电位的大量内流，使膜电位由负电位迅速变成正电位，形成了动作电位的去极化。迅速变成正电位，形成了动作电位的去极化。n 膜内电位并不停留在正电位状态，而是很膜内电位并不停留在正电位状态，而是很快出

11、现复极化，这是因为快出现复极化，这是因为Na+通道开放的时间通道开放的时间很短，膜电位的过度去极化使很短，膜电位的过度去极化使Na+通道由激活通道由激活状态转化为失活状态，这时膜对状态转化为失活状态，这时膜对Na+的通透性的通透性又变小，与此同时膜对又变小，与此同时膜对K+通道逐渐开放，膜对通道逐渐开放，膜对K+的通透性增大并逐渐超过对的的通透性增大并逐渐超过对的Na+通透性，通透性，于是膜内于是膜内K+在浓度差和电位差的作用下向膜外在浓度差和电位差的作用下向膜外扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到静息电位水平。静息电位水平。形成了动作电位的复极化形

12、成了动作电位的复极化。n 动作电位过后，膜对动作电位过后，膜对K+的通透性恢复正常，的通透性恢复正常，Na+通道的失活状态解除，并恢复到备用状态通道的失活状态解除，并恢复到备用状态（可激活状态），于是细胞又能接受新的刺激。（可激活状态），于是细胞又能接受新的刺激。n1.心肌细胞分类心肌细胞分类n2.心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位n静息电位静息电位n动作电位动作电位n快反应细胞动作电位及其形成机制快反应细胞动作电位及其形成机制n慢反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制n3.心肌的自动节律性心肌的自动节律性n4.膜反应性膜反应性n5.有效不应期有效不应期1.心肌细胞的分类心肌

13、细胞的分类 从组织学、电生理特点和功能可将心肌细胞分从组织学、电生理特点和功能可将心肌细胞分为两大类。一类是普通细胞，含有丰富的肌原纤维，为两大类。一类是普通细胞，含有丰富的肌原纤维，具有收缩功能，称为具有收缩功能，称为工作细胞工作细胞，属于，属于非自率细胞非自率细胞，它不能产生节律性兴奋活动，但具有兴奋性和传导它不能产生节律性兴奋活动，但具有兴奋性和传导兴奋性的能力，它们包括心房肌和心室肌。兴奋性的能力，它们包括心房肌和心室肌。另一类是一些特殊分化了的心肌细胞，它们含另一类是一些特殊分化了的心肌细胞，它们含肌原纤维很少或完全缺乏，故无收缩功能。它们除肌原纤维很少或完全缺乏，故无收缩功能。它们

14、除具有兴奋性、传导性，还具有自动产生节律性兴奋具有兴奋性、传导性，还具有自动产生节律性兴奋的能力，称为的能力，称为自率细胞自率细胞，它们和另一些既不具有收，它们和另一些既不具有收缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导系统，包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯系统，包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野细胞。野细胞。普通细胞（工作细胞属于非自普通细胞（工作细胞属于非自律性细胞），包括心房肌和心律性细胞），包括心房肌和心室肌。室肌。分化的心肌细胞（自率细胞），分化的心肌细胞（自率细胞），包括窦房结、房室交界、房室包括窦房结、房室交界、房室束和末

15、梢浦肯野纤维。束和末梢浦肯野纤维。心肌细胞心肌细胞 自律细胞：自律细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌窦房节、房室节和传导系统心肌细胞；细胞；非自律细胞：非自律细胞：心房和心室肌细胞。心房和心室肌细胞。心肌细胞特性 自律性 传导性 兴奋性 收缩性2.心肌的自动节律性心肌的自动节律性n 在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自动地在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自动地发生节律性兴奋的特性称为发生节律性兴奋的特性称为自动节律性自动节律性。心肌的自动节。心肌的自动节律性来自特殊传导系统内的自率细胞。特殊传导系统各律性来自特殊传导系统内的自率细胞。特殊传导系统各部分的自动节律性高低不同，可用兴奋的频率

16、来反映。部分的自动节律性高低不同，可用兴奋的频率来反映。其中以窦房结细胞自律性最高（自动兴奋频率为每分钟其中以窦房结细胞自律性最高（自动兴奋频率为每分钟约约100次）。次）。n在正常情况下，窦房结的自动节律性最高，而其它部在正常情况下，窦房结的自动节律性最高，而其它部位的特殊传导组织的自动节律性比较低，因此窦房结总位的特殊传导组织的自动节律性比较低，因此窦房结总是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌引起整个心脏兴奋和收缩。窦房结是主

17、导整个心心室肌引起整个心脏兴奋和收缩。窦房结是主导整个心脏兴奋的部位，称为脏兴奋的部位，称为正常起搏点正常起搏点。由窦房结所控制的心。由窦房结所控制的心率称为窦性心率。其它部位的自率细胞都受到窦房结的率称为窦性心率。其它部位的自率细胞都受到窦房结的控制，并不表现出它们的自动节律性，它们只是起着兴控制，并不表现出它们的自动节律性，它们只是起着兴奋传导作用，称之为奋传导作用，称之为潜在起搏点潜在起搏点。3.心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位静息电位静息电位n心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。为正，呈极化状态。n人和哺乳动物心脏的非自率细胞的静息人和

18、哺乳动物心脏的非自率细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位电位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左右。左右。n自律性细胞的静息电位不稳定，不同部自律性细胞的静息电位不稳定，不同部位的自律性细胞电位不同。位的自律性细胞电位不同。n心肌细胞静息电位产生的原理主要是由心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K+外流所形成的。外流所形成的。3.心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位动作电位动作电位n 心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：n心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高内流所致，去极迅速，

19、传导速度快，静息电位高（-80-95mV），属），属快反应细胞快反应细胞，其动作电，其动作电位称为快反应电位。位称为快反应电位。n窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，由由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（静息电位低（-40-70mV），属），属慢反应细胞慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。其动作电位称为慢反应电位。快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动心肌病变时，缺血缺氧，可使心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞快反应细胞变为变为慢反慢反应细胞应细胞。细胞细胞膜电位膜电位除极除极传导传

20、导离子变化离子变化快反应快反应电活动电活动心肌、心肌、传导系传导系统细胞统细胞大大快快快快Na+内流内流慢反应慢反应电活动电活动窦房结窦房结房室结房室结缺血缺血心心肌肌小小慢慢慢慢Ca2+内流内流-30 0-90440123心室肌心室肌2.心肌细胞的基本电生理特性：心肌细胞的基本电生理特性：(1)自律性与快、慢反应电位自律性与快、慢反应电位 0-40-8002344窦房结窦房结阈电位阈电位 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制快速复极化期，在动作电位去极化快速复极化期，在动作电位去极化后，转入复极化期，在初期，膜电后，转入复极化期，在初

21、期，膜电位迅速由位迅速由30mV下降到下降到0mV左右，占左右，占时约时约2ms。钠通道失活，。钠通道失活，K+外流和外流和Cl-内流内流形成形成快速复极化末期。主要是由于快速复极化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜对的通透性完全失活，而膜对K+通透性增高，通透性增高，K+外流外流随时间而随时间而递增导致膜的复极越来越快，直递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。至复极完成。是动作电位复极完毕后的时期，是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自率细胞如又称电舒张期。在非自率细胞如心房肌、心室肌细胞心房肌、心室肌细胞4期内膜电期内膜电位稳定于静息电位，称为位稳定于静息电位，称为

22、静息期静息期。在自律性细胞在自律性细胞4期内膜电位不稳期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称定，有自发的缓慢去极化倾向称为为舒张除极舒张除极。（。（K+内流内流）又称除极或去极过程，心肌细胞受又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的电位迅速由静息状态的-80-90mV上升到上升到+30mV左右，即膜两侧原有左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通道被激活，开放，离子通道被激活，开放，大量细胞大量细胞外外Na+内流内流引起。（引起。（Na+快速内流快速内流）缓慢复极化期又称平台期

23、，在该期缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。电位水平，因而形成平台。平台期平台期是心肌细胞动作电位的主要特征。是心肌细胞动作电位的主要特征。形成原因主要是形成原因主要是Ca2+缓慢内流缓慢内流和少和少量量K+外流所形成。钙离子通道的通外流所形成。钙离子通道的通透性较高，选择性不专一，尚有部透性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流。分钠离子内流。心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位：n 静息电位：极化，膜内较膜外负90mvn 动作电位：先除极后复极n0相：除极，Na+快速内流n1相：快速复极初期，K+短暂外流n2相：平台期，

24、缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流n3相：快速复极末期，K+外流n4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态nAPD：0-3期合称为动作电位时程动作电位时程（action potential duration），主要受K+外流速度的影响40mV100msecNa+K+Na+Ca+K+细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外C 离子转运机制离子转运机制TQSB 相应的心电图相应的心电图R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相(0,1,2,3)(静息膜电位静息膜电位)4.膜反应性膜反应性n 膜反应性膜反应性是心肌细胞在不同电位是心肌细胞在不同

25、电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发刺激所诱发0期上升最大速度与膜电位期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。速度依赖于电位水平，水平之间的关系。速度依赖于电位水平，膜电位高，膜电位高，0期上升速度快，传导速度期上升速度快，传导速度也快。也快。n膜反应性是决定传导速度的重要因素。膜反应性是决定传导速度的重要因素。膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度膜反应性：膜反应性：指膜电位水平和指膜电位水平和0相上升最大速率相上升最大速率之间的关系之间的关系。膜反应性膜反应性膜电位膜电位0相上升相上升速度速度幅度幅度高高大大快快高高低低小小慢慢低低V/s60030

26、0-100-75-50mV正正常常(2)传导性与膜反应曲线传导性与膜反应曲线奎奎尼尼丁丁5.有效不应期有效不应期 Effective Refractory Period，ERPn 心肌去极后，必需心肌去极后，必需复极复极到到-60mV-50mV，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，自去极到引自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称为起传播性兴奋，此段时间间隔称为有效不应期有效不应期。n有效不应期的长短，多与动作电位一致，即动作有效不应期的长短，多与动作电位一致，即动作电位时程长，有效不应期也延长。有效不应期长，电位时程长，有效不应期也延长。有效不应期长，意味着心肌不起

27、反应的时间长，不易发生快速型意味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速型心率失常。心率失常。n在在ERPERP中，细胞对刺激中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位不产生可扩布的动作电位n反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短最短时间时间nEPREPR，心肌不起反应的时间，心肌不起反应的时间，产生快速型心，产生快速型心律失常的机会律失常的机会（抗心律失常药）（抗心律失常药）(3)不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时间动作电位时间绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期 相对不应期相对不应

28、期 第二节第二节 心律失常发生的机制心律失常发生的机制Electrophysiological basis of the arrhythmias 冲动冲动形成形成障碍障碍n自律性增高自律性增高：自律细胞自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时或更小时n后除极和触发活动后除极和触发活动 冲动冲动传导传导障碍障碍n单纯性传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与（与ERP长短不一或传导递减有关）长短不一或传导递减有关）n折返激动（

29、折返激动（reentry)1.冲动形成障碍冲动形成障碍（起源异常）（起源异常）自律性增高或异常自律性增高或异常 1)交感神经功能亢进交感神经功能亢进:窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦窦性心动过速性心动过速 2)异位起搏点自律性异位起搏点自律性早搏早搏,二联律二联律反复出现反复出现(心动过心动过速速)3)非自律细胞：心脏工作肌缺血缺氧非自律细胞：心脏工作肌缺血缺氧 静息电位静息电位-60mV时时,亦能出现自律性异常。亦能出现自律性异常。n 后除极后除极:继继0相除极后所发生的除极。相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，特点：频率快、振幅小、震颤性波动

30、、不稳定，易引起异常冲动发放，称为易引起异常冲动发放，称为“triggered activity”。n早后除极早后除极:发生在发生在2或或3相，相，Ca2+内流增多内流增多引起引起n迟后除极迟后除极:发生在发生在4相，胞内相，胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流内流引起引起。1)早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)特点特点C复极的不一致性（不同步性）复极的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或相或3相；相；主要由主要由Ca2+内流增多所引起；内流增多所引起；最大舒张电位水平较高

31、（负值较小最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。除极频率快，振幅小。早后除极与触发活动早后除极与触发活动 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动2)迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)特点特点AB 1000ms 60/min发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；相中（舒张早期）；是细胞内是细胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流所引起；内流所引起；最大舒张电位水平较低最大舒张电位水平较低(负值大负值大),除极振幅较大。除极振幅较大。ReentryReentry (折反激动折反激动)n指冲动经

32、传导通道折回原处而反复运行的现象。指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。n形成折返的条件：形成折返的条件：o存在解剖学环路。必须有两条功能上或解剖上互存在解剖学环路。必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径相隔开的传导途径o环路中有传导性下降的部位。环路中的一部分必环路中有传导性下降的部位。环路中的一部分必须具有单向阻滞的性质须具有单向阻滞的性质o环路中各部位不应期不一致。从回路传递来的激环路中各部位不应期不一致。从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长o冲动反复运行冲动反复运行n 折返激动折返激动可发生在心脏的任何部位，大可发生在心脏

33、的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。部分心律失常都可能由于折返激动而引起。单个折返单个折返早搏；早搏；连续折返连续折返心动过速、扑心动过速、扑动；动；多个微型折返多个微型折返颤动。颤动。n凡能消除凡能消除单向传导阻滞单向传导阻滞（改善传导）或使其（改善传导）或使其变为变为双向传导阻滞双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延（加强传导抑制）以及延长长ERP的药物均可消除折返，具有的药物均可消除折返，具有抗心律失抗心律失常作用常作用第第2 2节节 抗心律失常药的基本电生理作用及分类抗心律失常药的基本电生理作用及分类 Basic electrophysiological actions降低

34、自律性降低自律性 快反应细胞快反应细胞4相相Na+内流或慢反应细胞内流或慢反应细胞4相相Ca2+内内流；（奎尼丁）流；（奎尼丁）促进促进K+外流而增大最大舒张电位（外流而增大最大舒张电位（利多卡因利多卡因）提高阈电位（提高阈电位（Ca2+拮抗药）拮抗药）减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动：早后除极：早后除极：Ca2+拮抗药拮抗药 迟后除极迟后除极：Ca2+拮抗药拮抗药、Na+通道阻滞药通道阻滞药改变膜反应性和传导性改变膜反应性和传导性 膜反应性改善传导：膜反应性改善传导：K+外流外流 膜电膜电位位传导传导 消除单向阻滞（消除单向阻滞（苯妥因钠苯妥因钠等）；等）；膜反应性而膜反应性而 传导

35、：传导：Na+内流内流 膜电位膜电位 传导传导 单向阻滞变双向阻滞（单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁奎尼丁等）等）改变改变ERP及及APD而减少折返而减少折返 ERP绝对绝对（奎尼丁）奎尼丁）/相对（相对（利多卡因利多卡因）；使邻近细胞不均一的使邻近细胞不均一的ERP趋向均趋向均一一 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 Classifications of antiarrhythmic agentsn I类：类：Na+通道阻滞药通道阻滞药 Ia：适度适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺奎尼丁、普鲁卡因酰胺等 Ib：轻度轻度阻滞Na+通道，利多卡因、利多卡因、苯妥因钠苯妥因钠 Ic：重度重度阻滞Na

36、+通道，普鲁帕酮、普鲁帕酮、氟尼卡氟尼卡nII类：类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔普奈洛尔等nIII类：类：延长动作电位时程药：胺碘酮胺碘酮nIV类：类：Ca2+拮抗药，维拉帕米维拉帕米等n其他其他类：类：腺苷腺苷奎尼丁奎尼丁 Quinidine(IA类类,广谱广谱抗心律失常药）抗心律失常药）【来源【来源】茜草科金鸡纳树皮中的生物碱茜草科金鸡纳树皮中的生物碱 奎宁奎宁(左旋体左旋体)抗疟药抗疟药 奎尼丁奎尼丁(右旋体右旋体)抗心律失常抗心律失常类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药【体内过程【体内过程】口服吸收良好口服吸收良好 组织中浓度较血药浓度高组织中浓度较血药浓度高 1020倍，心肌浓度尤高倍

37、，心肌浓度尤高肝代谢物肝代谢物(三羟奎尼丁三羟奎尼丁)仍具药理活性仍具药理活性;【药理作用【药理作用】基本作用：基本作用：膜稳定作用（抑制膜稳定作用（抑制Na+内流，抑制内流，抑制K+外流）；外流）；抗胆碱作用：阻断抗胆碱作用：阻断M-受体；受体；阻断阻断 受体，扩血管受体，扩血管低血压低血压 1.降低自律性降低自律性 治疗量：抑制治疗量：抑制Na+内流心房肌、心室肌、浦氏纤维内流心房肌、心室肌、浦氏纤维自律性自律性 轻度抑制轻度抑制Ca 2内流内流 正常窦房结：正常窦房结：阻断阻断M-受体，减迷走神经对心脏影响。受体，减迷走神经对心脏影响。自律性影响不明显；自律性影响不明显；轻度抑制轻度抑制

38、Ca 2内流窦房结功能不全时（病窦综合征）：内流窦房结功能不全时（病窦综合征）：明显抑制窦房结自律性明显抑制窦房结自律性 中毒量：增加中毒量：增加4相去极斜率相去极斜率自律性自律性 2.适度延长适度延长APD和和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纤维）（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制抑制Na+内流内流-膜的去极化能力膜的去极化能力，ERP；抑制抑制K+外流外流 膜的复极化延缓膜的复极化延缓-APD 但抑制但抑制Na+内流内流 抑制抑制K+外流外流-故故ERP APD-ERP/APD比值比值（绝对绝对延长）延长）3.减慢传导减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制快钠通道抑

39、制快钠通道Na+内流内流动作电位振幅动作电位振幅0相去极相去极 速度速度 膜反应性膜反应性传导传导单向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞 折返激动折返激动4.对植物神经的影响：对植物神经的影响：抗胆碱阻断迷走神经心率抗胆碱阻断迷走神经心率 窦率正常或轻窦率正常或轻阻断阻断 受体血管扩张血压受体血管扩张血压反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋心电图：心电图：QRS波加宽，波加宽，Q-T间期延长间期延长奎尼丁对心室肌动奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图作电位、单极电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常情况为正常情况-为给奎尼丁后为给奎尼丁后情况情况 特点特点：广谱、作用迅

40、速、疗效显著，广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。心房颤动和扑动心房颤动和扑动(转复和预防转复和预防)先给强心苷先给强心苷 室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速(转复和预防转复和预防)频发室上性和室性早搏频发室上性和室性早搏(治疗治疗)【临床应用【临床应用】广谱抗心律失常广谱抗心律失常 房颤、房扑房颤、房扑:电转律术前，电转律术前，合用强心苷合用强心苷减慢心室率减慢心室率 电转律术后，维持窦性节律电转律术后，维持窦性节律Atrial fibrillationAtrial flutter（350600次次/分）分）（250

41、350次次/分）分）预激综合征预激综合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室结房室结窦房结窦房结房室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束)预激综合征预激综合征：抑制房室旁路的传导：抑制房室旁路的传导,中止室性心动过速中止室性心动过速。【不良反应不良反应】1.高浓度可致各种心律失常：各种传导阻滞、室性心动高浓度可致各种心律失常：各种传导阻滞、室性心动过速过速 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥：一种严重的毒性反应，出现尖端扭转型室：一种严重的毒性反应，出现尖端扭转型室性心动过速。可发展为室颤或室扑，表现为突然意识丧失性心动过速。可发展为

42、室颤或室扑，表现为突然意识丧失,惊厥惊厥,四肢抽搐四肢抽搐,呼吸停止呼吸停止;心电图：心电图：Q-T间期过度延长。应间期过度延长。应立即进行人工呼吸、胸外按摩、电除颤及采用异丙肾上腺立即进行人工呼吸、胸外按摩、电除颤及采用异丙肾上腺素、乳酸钠等治疗。素、乳酸钠等治疗。2.低血压：阻断低血压：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。受体并抑制心肌收缩力所致。3.栓塞：心房附壁栓子脱落栓塞：心房附壁栓子脱落 4.金鸡纳反应：头痛、头晕、金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、耳鸣、腹泻、恶心、听力腹泻、恶心、听力减退减退,复视复视,神志不清神志不清,谵妄等。与剂量有关。谵妄等。与剂量有关。5.其它：消化道症状，长期

43、可致血小板减少、出血症状。其它：消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状。【禁忌症】【禁忌症】1.重度重度(三度三度)房室传导阻滞房室传导阻滞;2.充血性心力衰充血性心力衰竭竭 3.强心苷中毒强心苷中毒(地高辛地高辛);4.严重低血压。严重低血压。【构效关系】局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局【构效关系】局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。麻作用。【体内过程】：特点【体内过程】：特点（与普鲁卡因比较）：（与普鲁卡因比较）：1口服易吸收；口服易吸收；2 肝代谢物仍具药理活性，肝代谢物仍具药理活性，3 中枢副作用较弱；中枢副作用较弱；【药理作用】：【药理作用】：特点特点（与奎尼丁比较）（与奎尼丁

44、比较）：1 膜稳定作用与奎尼丁相似而较弱；对浦氏纤维相对膜稳定作用与奎尼丁相似而较弱；对浦氏纤维相对选择性强选择性强 2 仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断不阻断 受体受体 故对心脏无间接作用故对心脏无间接作用普鲁卡因胺普鲁卡因胺 Procainamide(A类类,广谱广谱)【临床应用】：【临床应用】：广谱广谱抗心律失常抗心律失常1.对心房扑动和慢性心房纤颤对心房扑动和慢性心房纤颤:疗效不如奎尼丁；疗效不如奎尼丁；2.对室性心动过速对室性心动过速:疗效疗效优于优于奎尼丁；奎尼丁；3.急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）

45、的发生。的发生。【不良反应】：较奎尼丁少且轻：【不良反应】：较奎尼丁少且轻：1.静注给药静注给药 可致低血压可致低血压,(口服较少发生）；口服较少发生）；2.中毒剂量时，可致各种心律失常中毒剂量时，可致各种心律失常，但发生奎尼丁晕，但发生奎尼丁晕厥极少见；厥极少见；3.中枢神经系统：精神抑郁（长期口服时），中枢神经系统：精神抑郁（长期口服时），幻觉（静注时）；幻觉（静注时）；4.过敏反应：较常见，皮疹、药热，过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少粒细胞减少。连用。连用数月数月-1年：可见年：可见“红斑狼疮样反应红斑狼疮样反应”，故用药以不超过，故用药以不超过1月为宜。月为宜。Procaina

46、mide 原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。常。【体内过程【体内过程】1.口服一般无效。口服一般无效。2.维持时间短，须静脉滴注给药。维持时间短，须静脉滴注给药。【药理作用【药理作用】轻度抑制轻度抑制Na+内流，显著促进内流，显著促进K+外流。仅对浦氏纤维发外流。仅对浦氏纤维发生影响。生影响。1.降低浦氏纤维自律性降低浦氏纤维自律性 提高致颤阈，促进提高致颤阈，促进K+外流外流使最大舒张电位使最大舒张电位 远离阈电位远离阈电位自律性自律性 抑制抑制4相相Na+内流内流降低降低4相去极速率相去极速率-自律性自律性B类类 利多卡因利

47、多卡因 Lidocaine(主要治疗主要治疗室性室性心律失常心律失常)2.相对相对延长不应期延长不应期 促进促进K+外流外流复极过程加快复极过程加快-APD；抑制抑制2相少量相少量Na+内流内流2相平台期缩短相平台期缩短-ERP 促进促进K+外流轻度抑制外流轻度抑制2相相Na+内流内流-APD ERP ERP/APD比值比值（相对相对延长）延长）（折返（折返）3.传导性传导性（1）心肌缺血心肌缺血 利多卡因抑制利多卡因抑制0相相Na+内流内流减慢浦氏纤维传导减慢浦氏纤维传导单单向阻滞变为双向向阻滞变为双向-折返折返防止心梗后室颤防止心梗后室颤（2）血血K+降低降低时时 利多卡因促利多卡因促K+

48、外流外流浦氏纤维超极化浦氏纤维超极化传导传导改改善单向阻滞善单向阻滞折返折返（3）高浓度时高浓度时抑制抑制Na+内流内流传导传导Lidocaine心电图：心电图：Q-T间期缩短。间期缩短。【临床应用】窄谱。主用于室性心律失常【临床应用】窄谱。主用于室性心律失常 1.为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、室速及室颤的室速及室颤的首选药物首选药物 2.对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。使用。如强心苷中毒所致室性心律失常如强心苷中毒所致室性心律失常 3.室性早搏、室颤室性早搏、室颤【不良反应】发生率为【不良

49、反应】发生率为6%，多在静注时发生，主，多在静注时发生，主要有神经系统症状。要有神经系统症状。1.中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2.过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降 3.、度传导阻滞禁用此药度传导阻滞禁用此药【临床应用【临床应用】各种各种室性室性心律失常心律失常 1.为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选首选药物药物 2.强心苷中毒所致室性心律失常强心苷中毒所致室性心律失常 3.室性早搏、室颤室性早搏

50、、室颤LidocaineVentricular tachycardia（室性心动过速）（室性心动过速）Ventricular fibrillation【药理作用【药理作用】抑制抑制NaNa+内流，促进内流，促进K K+外流，也外流，也仅仅作用于作用于 希希-浦氏系统浦氏系统 1.1.自律性：自律性：促进促进K K+外流外流增加最大舒张电位增加最大舒张电位远离阈电位远离阈电位-浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 抑制抑制NaNa+内流，抑制强心苷中毒时迟后除极所引起的触发活动内流，抑制强心苷中毒时迟后除极所引起的触发活动 大剂量，窦房结自律性大剂量，窦房结自律性 2.2.动作电位时程和不应期：抑制动作