第1、2节概述、症状护理课件.ppt

1、内科护理学内科护理学内科护理学考试课考试课90学时学时平时成绩平时成绩考试成绩考试成绩第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 概述概述护理教研室护理教研室内科护理学内科护理学内科护理学呼吸系统疾病是我国的常见病呼吸系统疾病是我国的常见病 新的呼吸系统疾病出现致使：新的呼吸系统疾病出现致使：u 死亡率：在城市：第死亡率：在城市：第4位，占位，占13.6%在农村：第在农村：第1位，占位，占22.46%u 发病率：逐渐增加发病率：逐渐增加第一节第一节 概述概述内科护理学内科护理学甲型甲型H1N1H1N1流感流感 甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续甲流疫情在

2、中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期快速上升期 三大特点：三大特点：以学校暴发为主。以学校暴发为主。从城市向农村地区持续蔓延从城市向农村地区持续蔓延流行强度持续增加，部分地区已进入高发期流行强度持续增加，部分地区已进入高发期第一节第一节 概述概述内科护理学内科护理学 一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（复习）一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（复习）二、护理评估二、护理评估内容要点内容要点第一节第一节 概述概述目标要求目标要求 掌握呼吸系统疾病的个性化评估内容掌握呼吸系统疾病的个性化评估内容 了解呼吸系统的结构功能与疾病的关系了解呼吸系统的结构功能与疾病的关系内科护理学内科护理学一、

3、呼吸系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（一）呼吸道（一）呼吸道 1 1、上呼吸道：上呼吸道：第一节第一节 概述概述鼻、咽、喉鼻、咽、喉上呼吸道上呼吸道内科护理学内科护理学2 2、下呼吸道分为、下呼吸道分为第一节第一节 概述概述一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（一）呼吸道（一）呼吸道传导性气道（解剖死腔）传导性气道（解剖死腔）从气管至终末细支气管为气从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体体出入的通道，不参与气体交换。交换。气体交换性气道（呼吸区）气体交换性气道（呼吸区）从呼吸性细支气管开始一直从呼吸性细支气管开始一直到肺泡到

4、肺泡 内科护理学内科护理学 下呼吸道下呼吸道一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系内科护理学内科护理学什么叫小气道？什么叫小气道？吸气状态下内径吸气状态下内径2mm的细支气管，包括第的细支气管，包括第6级以下级以下的细支气管和终末细支气管的细支气管和终末细支气管称为小气道称为小气道特点特点-管壁纤细管壁纤细管壁菲薄管壁菲薄无软骨支撑而容易塌陷无软骨支撑而容易塌陷一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系内科护理学内科护理学气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构 粘膜层：粘膜层：-杯状细胞：分泌粘液杯状细胞：分泌粘液 -柱状纤毛上

5、皮细胞：柱状纤毛上皮细胞：1000150010001500次次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物分钟清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变倒伏、畸变 粘膜下层：粘膜下层：疏松结缔组织、粘液细胞疏松结缔组织、粘液细胞 固有膜：固有膜：弹性纤维、胶原纤维、平滑肌弹性纤维、胶原纤维、平滑肌 分分述述内科护理学内科护理学气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构纤毛细胞纤毛细胞杯杯状细状细胞胞内科护理学内科护理学电镜下正常气道粘膜表电镜下正常气道粘膜表面的纤毛面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、

6、畸变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变粘膜层粘膜层内科护理学内科护理学气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构 粘膜下层：粘膜下层：疏松结缔组织，含有粘液细胞、浆细胞疏松结缔组织，含有粘液细胞、浆细胞慢性炎症慢性炎症粘液分泌增多，痰液增多，粘稠度增加粘液分泌增多，痰液增多，粘稠度增加 固有膜（外膜）：固有膜（外膜）：由软骨、结蹄组织、平滑肌。由软骨、结蹄组织、平滑肌。平滑肌仅存在平滑肌仅存在C C型软骨缺口处型软骨缺口处内科护理学内科护理学(二）肺：二）肺：组成组成肺泡、肺泡上皮细胞肺泡、肺泡上皮细胞肺泡巨噬细胞、肺间质肺泡巨噬细胞、肺间质功能：功能：气体交换场所气体交换场所一、呼吸

7、系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系内科护理学内科护理学型细胞型细胞-95%-95%，气体交换场所，气体交换场所型细胞型细胞-分泌表面活性物质（早产分泌表面活性物质（早产儿发育不全）儿发育不全）2、肺泡上皮细胞、肺泡上皮细胞(二）肺：二）肺：1、肺泡、肺泡总面积总面积100m2平静状态下平静状态下1/20进行气体交换，超强储备力进行气体交换，超强储备力内科护理学内科护理学表面活性物质表面活性物质型型细胞细胞型型细胞细胞毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层上皮基膜上皮基膜间质层间质层毛细血管毛细血管基膜层基膜层内科护理学内科护理学（三）肺的血液供应（三）肺的血液供应1 1

8、、肺循环（功能血管）、肺循环（功能血管）组成：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：功能：气体交换功能气体交换功能特点：特点：低压、低阻、高容低压、低阻、高容2 2、支气管循环（营养血管）、支气管循环（营养血管）组成：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：特点：压力高压力高内科护理学内科护理学（三）肺的血液供应（三）肺的血液供应内科护理学内科护理学肺循环与体循环相通：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、器官的菌

9、栓、血栓、癌栓均可到肺，肺癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身部病变也可向全身播散。播散。小结小结（三）肺的血液供应（三）肺的血液供应内科护理学内科护理学（四）胸膜腔和胸内压（四）胸膜腔和胸内压胸膜：胸膜：壁层胸膜（感觉神经）壁层胸膜（感觉神经）脏层胸膜脏层胸膜胸膜腔：胸膜腔：指由胸膜壁层与胸指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭、潜在的膜脏层围成的密闭、潜在的 腔隙腔隙胸内压胸内压-负压负压吸气末期为吸气末期为 510mmHg呼气末期为呼气末期为 35mmHg肺内压肺内压-吸气时为负压吸气时为负压 呼气时为正压呼气时为正压内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学（五）肺的呼吸功能（五）肺的呼吸功能1

10、1、肺通气、肺通气-外界环境与肺之间的气体交换。外界环境与肺之间的气体交换。p 原动力原动力-呼吸肌的收缩与舒张呼吸肌的收缩与舒张p每分钟通气量每分钟通气量每分钟进入或排出呼吸器官的总气量每分钟进入或排出呼吸器官的总气量即：潮气量（即：潮气量（400-500ml）呼吸频率呼吸频率（16-20次次/分）分）p肺泡通气量肺泡通气量每分钟进入或呼出肺泡的气体量每分钟进入或呼出肺泡的气体量即：每分钟即：每分钟 通气量通气量-死腔量（死腔量（150ml 呼吸频率）呼吸频率）2、肺换气：、肺换气：肺泡与血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换：内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学（六）肺的防御功能

11、（六）肺的防御功能1 1、物理防御：、物理防御：（1 1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2 2）黏液纤毛运载系统：自净作用）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3 3）咳嗽反射、打喷嚏）咳嗽反射、打喷嚏 （4 4）支气管收缩：逐出颗粒）支气管收缩：逐出颗粒2 2、生物学防御：、生物学防御：（1 1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2 2）免疫防御：）免疫防御：IgAIgA内科护理学内科护理学（七）呼吸的调节（七）呼吸的调节呼吸调节中枢呼吸调节中枢-延髓延髓/桥脑桥脑化学调节化学调节-O2、CO2、H+内科护理学

12、内科护理学第一节第一节 概述概述二、护理评估二、护理评估病史患病及诊治经过、目前状况、心理、社会、生活及家族史身体评估-见书实验室-血常规和痰液检查-见书见书痰液观察-颜色、性质、量、气味内科护理学内科护理学痰标本收集方法痰标本收集方法:1)1)晨起清水漱口晨起清水漱口3 3次次2)2)用力咳出深部第一口痰液用力咳出深部第一口痰液3)3)无菌容器加盖无菌容器加盖4)24)2小时内送检小时内送检 5)5)无痰患者，无痰患者，3-10%3-10%盐水雾化吸入导痰盐水雾化吸入导痰6)6)尽可能在抗生素使用（或更换）前进行尽可能在抗生素使用（或更换）前进行注：留取下呼吸道标本，防污染注：留取下呼吸道标

13、本，防污染第一节第一节 概述概述内科护理学内科护理学 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 咯血咯血【教学内容教学内容】第二节第二节 常见症状和体征常见症状和体征内科护理学内科护理学 掌握掌握-“咳嗽”、“咳痰”的护理评估；胸部物理排痰措施、操作方法及注意事项；咯血的概念、特征、咯血窒息时病人的表现、咯血窒息的危险因素；肺源性呼吸困难的概念、临床类型、身体评估内容 熟悉熟悉-呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征；熟悉呼吸系统疾病护理诊断，根据护理诊断提供有关护理措施 了解了解呼吸困难的常见病因及症状特点学习目标与要求学习目标与要求内科护理学内科护理学（一）定义（一）定义咳嗽：是一

14、种呈突然、爆发性的呼气运动，以清咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护是机体的反射性保护 最常见症状最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的物从口腔排出体外的动作动作一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰内科护理学内科护理学 2 2、病因、病因 感染因素感染因素-理化因素理化因素-异物、粉尘、刺激性气体异物、粉尘、刺激性气体 过敏因素过敏因素-心血管疾病：左心衰竭心血管疾病：左心衰竭 其他：

15、药物等其他：药物等 （二）咳嗽咳痰分类及病因（二）咳嗽咳痰分类及病因1 1、分类、分类干性咳嗽、湿性咳嗽一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰内科护理学内科护理学一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰（三）护理评估（三）护理评估1、病史、病史诱因诱因-加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 咳嗽咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽无效或不能咳嗽干咳、湿咳、时间等见见20页页 咳痰咳痰颜色颜色、性质、量、气味性质、量、气味，不同疾病痰的颜色不同疾病痰的颜色鉴别鉴别21页页2、身体评估、身体评估生命体征、体位、皮肤黏膜、胸部检查生命体征、体位、皮肤黏膜、

16、胸部检查3、实验室及其他、实验室及其他血气分析、血气分析、X线检查线检查内科护理学内科护理学咳痰评估咳痰评估 颜色颜色：大量黄色脓痰大量黄色脓痰-支气管扩张支气管扩张、肺脓肿、肺脓肿 红棕色胶栋样痰红棕色胶栋样痰-肺炎肺炎克雷柏杆菌感染克雷柏杆菌感染 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰棕褐色痰-阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫肺吸虫病病 灰黑色痰灰黑色痰-大气污染大气污染、尘肺、尘肺 黄绿色痰黄绿色痰-绿绿脓杆菌感染脓杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 量量 气味气味 性状性状 内科护理学内科护

17、理学咳痰评估咳痰评估 量：量：大量痰大量痰100ml/100ml/日（支扩、肺脓肿）日（支扩、肺脓肿）痰量减少，体温升高痰量减少，体温升高-支气管引流不畅支气管引流不畅 气味：气味：脓痰恶臭味脓痰恶臭味-厌氧菌感染厌氧菌感染 性状：性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 内科护理学内科护理学一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰（四）护理诊断、护理目标（四）护理诊断、护理目标清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与痰液粘稠、胸痛、意识障碍与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关引起的无效咳嗽有关目标目标痰液变稀，易于咳出；掌握有效咳嗽方法痰液变稀，易于咳出；掌握有效咳嗽方法；掌握体位引流方法；掌

18、握体位引流方法内科护理学内科护理学（五）护理措施（五）护理措施【清理呼吸道无效清理呼吸道无效】1 1、病情观察、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出出 2 2、环境与休息、环境与休息 3 3、饮食、饮食 4 4、促进有效排痰、促进有效排痰-5 5、用药护理、用药护理一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰分分述述内科护理学内科护理学清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施1 1、病情观察、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出2 2、环境与休息、环境与休息 环境：环境：18201820、5060%5060%体位：坐位或半卧位体

19、位：坐位或半卧位 避免诱因：戒烟避免诱因：戒烟3 3、饮食：三高、补水、饮食：三高、补水1500ml/d1500ml/d4 4、促进有效排痰、促进有效排痰内科护理学内科护理学有效咳嗽有效咳嗽湿化气道湿化气道胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流气管切开气管切开机械吸痰机械吸痰4 4、促进有效排痰、促进有效排痰清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施分分述述内科护理学内科护理学方法：方法：取坐位或卧位取坐位或卧位腹式呼吸腹式呼吸5-6次次 深吸气，屏气深吸气，屏气3-5秒秒 身体略向前倾身体略向前倾 短而有力咳嗽短而有力咳嗽23次次 同时收缩腹肌同时收缩腹肌（1）有效咳嗽注意事项）有效咳嗽注意事项

20、清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施经常变换体位胸痛不敢咳嗽的处理内科护理学内科护理学（2 2）湿化气道注意事项）湿化气道注意事项l 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰l 避免湿化过度：避免湿化过度：10-20min10-20minl 控制湿化温度：控制湿化温度：35373537l 防止感染：定期消毒、无菌操作防止感染：定期消毒、无菌操作l 避免降低吸入氧浓度避免降低吸入氧浓度用药注意：用药注意：糜蛋白酶有过敏倾向，引以注意糜蛋白酶有过敏倾向，引以注意 清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学胸部叩击胸部叩击l 适应症适应症久病体弱、长

21、期卧床、排痰无力者久病体弱、长期卧床、排痰无力者l 禁忌症禁忌症 咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者骨骨折及有病理骨折史者 l 方法方法 坐位侧卧位坐位侧卧位 ，手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以，手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以腕力从肺底由下向上，由外向内有节奏的叩击胸壁腕力从肺底由下向上，由外向内有节奏的叩击胸壁或背部，每一肺叶叩击或背部，每一肺叶叩击13min13min，120180120180次次/min/min清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学

22、内科护理学胸壁震荡胸壁震荡方法方法双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位吸气时手掌放开，不施加任何压力吸气时手掌放开，不施加任何压力 从吸气最高点开始从吸气最高点开始 在整个呼气期手掌紧贴胸壁，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力施加一定压力 并作轻柔的并作轻柔的 上下抖上下抖 以震荡病人胸壁约以震荡病人胸壁约5757次次 每一部位重复每一部位重复6767个呼吸周期个呼吸周期清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学震动排痰机震动排痰机-可以代替拍背和胸壁震荡可以代替拍背和胸壁震荡清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护

23、理学q适应证适应证年老体弱、长期卧床、排痰无力年老体弱、长期卧床、排痰无力q禁忌证禁忌证-气胸、肋骨骨折、病理性骨折史、气胸、肋骨骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、心衰肺水肿咯血、低血压、心衰肺水肿q方法方法q注意事项注意事项-评估评估 操作前准备操作前准备 操作时操作时 操作后护理操作后护理2223页页 胸部叩击胸部叩击内科护理学内科护理学胸部叩击注意事项胸部叩击注意事项操作前操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚不宜过厚 避开

24、乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击每次叩击515min515min为宜，安排在餐后为宜，安排在餐后2h2h至餐前至餐前30min30min完成完成 操作时随时观察病情操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后操作后：休息、口护、观察、听诊肺部：休息、口护、观察、听诊肺部内科护理学内科护理学体位引流体位引流第六节第六节定义定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外：利用重利作用使肺

25、、支气管内分泌物排出体外适应症适应症：有大量脓痰而排痰不畅者：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、级）、肺水肿、近肺水肿、近1212周有大咯血或年老体弱不周有大咯血或年老体弱不能耐受者能耐受者引流原则引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下：病变部位处于高处、引流支气管开口向下清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学体位引流体位引流清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学体位引流体位引流注意事项注意事项见第六节见第六节引流前引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位：解

26、释、明确病变部位，确定引流体位操作中操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，引流时间：餐前引流，1-31-3次次/日，日，15-20min/15-20min/次次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一

27、部位后在进行另一部位引流后引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部：休息、口护、记录痰、听诊肺部清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学机械吸痰机械吸痰适应症适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者痰困难者注意事项：注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间不超过吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S15S，两次抽吸间隔时，两次抽吸间隔时间一般在间一般在3min3min钟以上，钟以上，进去时不要吸、边退边吸进去时不要吸、边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。

28、插入管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每定时吸痰，使用呼吸机每12h12h吸痰一次吸痰一次 观察痰液性质和病人反应观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施内科护理学内科护理学清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施1 1、病情观察、病情观察2 2、环境与休息、环境与休息3 3、饮食、饮食4 4、促进有效排痰、促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽 湿化气道湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡 体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰5 5、用药护理

29、、用药护理慎用麻醉性镇咳剂慎用麻醉性镇咳剂内科护理学内科护理学二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难【定义定义】是指是指呼吸系统疾病呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常节律及幅度的异常【弄清弄清5 5个概念个概念】肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎神经精神性

30、呼吸困难：脑出血、脑炎内科护理学内科护理学呼吸困难分呼吸困难分3 3种种 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下下呼吸道梗阻、痉挛。呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难。吸气也困难、呼气也困难。如：重症肺炎、胸腔积液如：重症肺炎、胸腔积液 内科护理学内科护理学二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难特点特点-吸气性呼吸困难-提示大气道狭窄提示大气道狭窄三凹征-胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷 呼气性

31、呼吸困难呼气费力、时间延长伴哮鸣音提示：小气道狭窄、痉挛或肺组织弹力 混合性呼吸困难肺部病变广泛内科护理学内科护理学 【护理评估护理评估】二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难1 1、病史、病史 起病急起病急缓缓突发突发-气道异物气道异物 气胸气胸 诱因诱因 伴随症状伴随症状 严重程度严重程度 心理心理反应反应心因心因性反应性反应-癔症癔症2 2、身体评估、身体评估 神志神志 面容表情面容表情 呼吸的频率、深呼吸的频率、深度和节律度和节律 胸部观察胸部观察3 3、实验室及、实验室及其他检查其他检查 血气分析血气分析 肺功能肺功能内科护理学内科护理学评估评估复习复习 性质：急性、慢性性质：急性、慢

32、性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病;老年人：肺癌、老年人：肺癌、COPDCOPD呼吸困难程度：呼吸困难程度：轻度轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶高或上台阶 中度中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动说话

33、、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：有无伴随症状：心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 内科护理学内科护理学呼吸困难小结：呼吸困难小结：反复发作性呼气性呼吸困难：反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰急性左心衰 慢性进行性气促：慢性进行性气促：COPDCOPD 急性气促伴胸痛：急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎、肺栓塞气胸、胸腔积液、肺炎、肺栓塞 吸气性喘鸣音：吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 内科护理学内科护理学 【护理诊断护理

34、诊断】二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难1 1、气体交换受损、气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气吸面积减少、换气功能障碍有关功能障碍有关2 2、活动无耐力、活动无耐力与呼吸功能受损导致与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关机体缺氧状态有关内科护理学内科护理学【护理措施护理措施】1 1、气体交换受损气体交换受损 病情观察：呼吸、皮肤、血气病情观察：呼吸、皮肤、血气 环境与休息环境与休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 氧疗和机械通气氧疗和机械通气 用药护理用药护理-舒张支气管、呼吸兴奋剂舒张支气管、呼吸兴奋剂 心理护理心理护理二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难内科护理学

35、内科护理学【护理措施护理措施】2 2、活动无耐力、活动无耐力 充分休息充分休息 呼吸训练呼吸训练腹式呼吸、缩唇呼气腹式呼吸、缩唇呼气 逐渐提高活动耐力逐渐提高活动耐力二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难内科护理学内科护理学三、咯血三、咯血【定义定义】-指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血经咳嗽动作从口腔排出致的出血经咳嗽动作从口腔排出【咯血病因咯血病因】-前三位前三位 肺结核、支气管扩张、肺癌肺结核、支气管扩张、肺癌【咯血的先兆咯血的先兆】咯血前常有胸闷、喉洋和咳嗽咯血前常有胸闷、喉洋和咳嗽【咯血的特点咯血的特点】-鲜红色、混有泡沫或痰、呈碱性鲜

36、红色、混有泡沫或痰、呈碱性内科护理学内科护理学【咯血量估计咯血量估计】【咯血并发症咯血并发症】三、咯血三、咯血痰中带血丝痰中带血丝 小量咯血：小量咯血：100ml/d 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml或或 500ml/d休克休克窒息窒息肺不张肺不张肺部感染肺部感染内科护理学内科护理学窒息先兆表现窒息先兆表现咯血不畅咯血不畅精神紧张精神紧张坐卧不安坐卧不安面色晦暗面色晦暗胸闷气促胸闷气促喉部有痰鸣音喉部有痰鸣音喷射性咯血突然中止喷射性咯血突然中止 三、咯血三、咯血窒息表现窒息表现表情恐怖表情恐怖胸闷气促胸闷气促张口瞠目张口瞠目两手乱

37、抓两手乱抓大汗淋漓大汗淋漓唇指发绀唇指发绀意识丧失意识丧失内科护理学内科护理学咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等尖瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续仍持续出血后痰性出血后痰性症状症状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰内科护理学内科护理学 内科护理学内科护理学 思考题思考题内科护理学内科护理学