第14章第14章利尿药课件.ppt

1、第第24章章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 要求掌握利尿药临床应用及应用原则、主要不良反应及用药注意事项。了解利尿药作用的生理基础；熟悉各类利尿药的药理作用及作用机制。了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。第一节第一节 利尿药利尿药 一类选择性作用于肾脏，增加水和一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。的水肿。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程：尿液的形成过程：*肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管、集合管的再吸收肾小管、集合管的再吸收 *肾

2、小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌 肾小球每天滤过肾小球每天滤过180升升,形成原形成原尿；但从尿道最终排出尿；但从尿道最终排出1-2升尿升尿液，说明液，说明99%的原尿在肾小管的原尿在肾小管再吸收。再吸收。1234 1近曲小管近曲小管 通过通过 H+-Na+交换子再吸收原尿中交换子再吸收原尿中 Na+的的65%。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使 H+生成减少，生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对交换减少，由于以下各段对 Na+的的再吸收代偿性增多，故利尿作用再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。弱。2.髓袢升支粗段髓袢升支粗段 此段再吸收原尿中此段再吸收原尿中30%35%

3、的的Na+，而不伴有水的再吸收。而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段NaCl的再吸收依靠的再吸收依靠Na+-K+-2Cl-共同转运系统。共同转运系统。高效利尿药的重要作用部位高效利尿药的重要作用部位3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 再吸收原尿再吸收原尿Na+约约5%10%，（1）远曲小管初段主动吸收）远曲小管初段主动吸收Na+其依靠其依靠Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统 噻嗪类利尿药作用于此部位噻嗪类利尿药作用于此部位（2）远曲小管后段及集合管重吸收方式为）远曲小管后段及集合管重吸收方式为Na+-H+交换与交换与Na+-K+交换交换 螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位螺内酯、氨

4、苯蝶啶等药作用于此部位二、分类二、分类 按效能和作用部位：按效能和作用部位：1.高效利尿药高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，最大排钠量占球滤过钠量的部和皮质部，最大排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等如呋塞米等。2.中效利尿药中效利尿药 主要作用于远曲小管近端，最主要作用于远曲小管近端，最大排钠量占球滤过钠量的大排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。，如噻嗪类等。3.低效利尿药低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，主要作用于远曲小管和集合管，最大排钠量占球滤过钠量的最大排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。氨苯蝶啶等。

5、三、常用的利尿药三、常用的利尿药 呋塞米呋塞米 又称速尿又称速尿 强效利尿药强效利尿药 一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。其他药物无效时的严重水肿治疗。（一）体内过程：（一）体内过程：可口服或静脉注射应用可口服或静脉注射应用 作用快作用快 以原形通过肾脏排泄以原形通过肾脏排泄 反复给药不易在体内蓄积反复给药不易在体内蓄积（二）作用机制：二）作用机制：1、抑制、抑制 Na+-K+-2Cl-共同转运系统，抑共同转运系统，抑制制 NaCl的再吸收，尿量增加。的再吸收，尿量增加。远曲小管远曲小管Na+浓度升高，浓度升高，Na+-K+交

6、换增加，交换增加，K+排出增加。排出增加。2、同时还能降低肾血管阻力，增加肾血、同时还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。关。（三）临床用途（三）临床用途1、严重水肿、严重水肿 心、肝、肾性水肿，心、肝、肾性水肿，2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻，肺水肿减轻，利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。3、防治肾衰竭、防治肾衰竭 4、加

7、速毒物排泄、加速毒物排泄 5、高血钙症高血钙症（四）不良反应（四）不良反应：1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）低血氯碱中毒）低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷化患者易诱发肝昏迷 注意补钾或合用留钾利尿药注意补钾或合用留钾利尿药。2.耳毒性耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。而

8、损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。3.高尿酸血症高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄呋噻米与有机酸竞争同一排泄 途径，使尿酸排出减少，导致途径，使尿酸排出减少，导致 高尿酸血症而诱发痛风；高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。酸盐重吸收增加。4.消化道反应消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 是是临床广泛应用临床广泛应用的一类口服利尿和降压药，的一类口服利尿和降压药，其中较常用

9、的是氢氯噻嗪。其中较常用的是氢氯噻嗪。氢氯噻嗪氢氯噻嗪 药动学特点：药动学特点：口服给药吸收好，主要经肾小管分泌排泄。口服给药吸收好，主要经肾小管分泌排泄。作用与用途作用与用途1、利尿消肿、利尿消肿 机制：机制：选择性作用于远曲小管近端，抑制选择性作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统，抑制同向转运系统，抑制NaCl再吸收利再吸收利尿。尿。特点特点：利尿作用温和而持久利尿作用温和而持久 用途：用途：消除各型水肿消除各型水肿2、治疗尿崩症作用、治疗尿崩症作用 机制：机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合远曲小管、集合管对水的通过性管对水的通过性重吸收重吸收、尿量、尿

10、量 又因：排出又因：排出Na+、Cl-血浆渗透压血浆渗透压口渴减口渴减轻轻饮水减少。饮水减少。临床主要用于：临床主要用于：肾性尿崩症及加压素无效的中枢性尿崩肾性尿崩症及加压素无效的中枢性尿崩3.降压作用降压作用 基础降压药基础降压药【不良反应【不良反应】1电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低氯碱血症等低血钾、低血镁、低血钠、低氯碱血症等 2高尿酸血症高尿酸血症 主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管小管 对尿酸的再吸收所致，对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。痛风者慎用。3高血糖高血糖 与剂量有关与剂量有关 可能是抑制了胰岛素的分泌或使糖原分解可能

11、是抑制了胰岛素的分泌或使糖原分解作用加强，作用加强，糖尿病者慎用糖尿病者慎用。4高脂血症高脂血症 使血清甘油三酯及低密度脂蛋白、胆使血清甘油三酯及低密度脂蛋白、胆固醇量增加，同时伴有高密度脂蛋白固醇量增加，同时伴有高密度脂蛋白的减少的减少5过敏反应过敏反应 如发热、皮疹、如发热、皮疹、螺内酯螺内酯 人工合成的抗醛固酮药人工合成的抗醛固酮药 其化学结构与醛固酮相似其化学结构与醛固酮相似 机制：机制：利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，减少利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，减少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，表现出排的分泌，表现出排Na+留留K+作用作用 特点：特点：仅在体内有醛固酮存

12、在时才发挥作用，作仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，作用弱、慢而持久。用弱、慢而持久。留钾利尿药。留钾利尿药。用途：用途：用于醛固酮增高的顽固性水肿用于醛固酮增高的顽固性水肿 常与其他利尿药合用，以增强利尿效果并常与其他利尿药合用，以增强利尿效果并减少减少 K+的丢失。的丢失。不良反应不良反应：较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾，主要见肾功能不良者。高血钾，主要见肾功能不良者。氨苯蝶啶氨苯蝶啶 特点：特点：选择性作用于远曲小管和集合管，选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞阻滞Na+-K+交换，而减少交换，而减少Na+的再的再吸收，并减少吸收，并减少K+的分

13、泌。作用与醛的分泌。作用与醛固酮无关。固酮无关。留钾利尿药。留钾利尿药。用途：用途：不单用，常与其他利尿药合用，以增强利不单用，常与其他利尿药合用，以增强利 尿效果并减少尿效果并减少 K+的丢失。的丢失。不良反应不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。可致高血钾。二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制N

14、a+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向同向转运系统，抑制转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药抑制抑制Na+、Cl-的同的同向转运向转运噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药第二节第二节 脱水药脱水药 脱水药又称渗透性利尿药脱水药又称渗透性利尿药 代表药有甘露醇、山梨醇、

15、高渗葡萄代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等糖等。该类药应具备如下特点：该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 在体内不被代谢在体内不被代谢 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收甘露醇甘露醇 临床主要用临床主要用20%的高渗溶液。的高渗溶液。药理作用：药理作用：1.静脉注射有组织脱水作用静脉注射有组织脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血组织间的水分向血浆转移浆转移 可降低颅内压和眼内压；可降低颅内压和眼内压；2、利尿作用、利尿作用 （1）血液水分的增多使循环血容量同时）血液水分的增多使循

16、环血容量同时 还能扩张肾小管、增加肾血流量使肾还能扩张肾小管、增加肾血流量使肾 小球滤过率增加，小球滤过率增加，（2）不易被肾小管再吸收，提高肾小管渗）不易被肾小管再吸收，提高肾小管渗 透压减少肾对水的重吸收透压减少肾对水的重吸收 临床用途临床用途（1）用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水）用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼的治疗。肿和青光眼的治疗。降低颅内压的首选药降低颅内压的首选药（2）用于急性肾功能衰竭的预防，保护肾）用于急性肾功能衰竭的预防，保护肾小管免于坏死。小管免于坏死。（3）加速体内毒物的排泄）加速体内毒物的排泄 山梨醇山梨醇（25%高渗液）高渗液）是甘露醇的同分异构体。是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。选用。葡萄糖（葡萄糖（50%高渗液静注）高渗液静注）1、由于易被代谢，作用弱而不持久。、由于易被代谢，作用弱而不持久。2、可进入脑脊液使颅内压回升引起、可进入脑脊液使颅内压回升引起“反反跳跳”，一般与甘露醇合用，主要用于脑水肿，一般与甘露醇合用，主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救。和急性肺水肿的抢救。思考题思考题 1、氢氯噻嗪的临床用途及不良、氢氯噻嗪的临床用途及不良反应？反应？2、低效利尿药为什么与其他利、低效利尿药为什么与其他利尿药合用？尿药合用？