神经病学讲稿第五讲课件.ppt

1、神经病学神经病学王炅王炅广州医学院附属武警医院内科教研室广州医学院附属武警医院内科教研室脑血管疾病脑血管疾病概述概述n脑血管疾病脑血管疾病 由各种原因导致的急慢性脑血管由各种原因导致的急慢性脑血管病变。病变。n脑卒中脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。19951995年脑血管疾病分类（简表）年脑血管疾病分类（简表）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（6 6）其他）其他1 1颈动脉系统颈动脉系统（7 7）原因未明）原因未明2 2椎椎-基底动脉系统基底动脉系统椎椎-基底动脉供血不足基底动脉

2、供血不足脑卒中脑卒中脑血管性痴呆脑血管性痴呆1 1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病高血压脑病2 2脑出血脑出血颅内动脉瘤颅内动脉瘤3 3脑梗死脑梗死颅内血管畸形颅内血管畸形（1 1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑动脉炎脑动脉炎（2 2）脑栓塞）脑栓塞其他动脉疾病其他动脉疾病（3 3）腔隙性梗死）腔隙性梗死颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成血栓形成（4 4）出血性梗死）出血性梗死颅外段动脉疾病颅外段动脉疾病（5 5）无症状性梗死）无症状性梗死 脑血管应用解剖 脑血管的特点脑血管的特点n脑的动脉来自脑的动脉来自颈内动脉颈内动脉和和椎动脉

3、椎动脉，两者在脑底吻合，两者在脑底吻合成成Willis环。环。n行程极弯曲，是无搏动的主要原因。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。n脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。WillisWillis环环n大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉、和后交通动脉组成；动脉、和后交通动脉组成；n前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；n后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通；动脉沟通；n对颈内动脉与椎对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是基底动脉系统之间

4、，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。作用。WillisWillis环示意图环示意图组成组成大脑后动脉大脑后动脉后交通动脉后交通动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通动脉前交通动脉n脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。n脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。髓极后区、后连合、终

5、板和脉络丛等处例外。n脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。脑的血液供应脑的血液供应n来自颈内动脉系统和椎来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。窦，再经颈内静脉等回心。颈颈内内动动脉脉椎椎动动脉脉脑的动脉系统基基底底动动脉脉脑部各动脉分支脑部各动脉分支脑的动脉系统脑的动脉系统顶枕沟为界或以小脑幕为界顶枕沟为界或以小脑幕为界n颈内动脉系统颈内动脉系统p约于甲状软骨上缘或

6、平对第四颈椎起自颈总动约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。通过海绵窦进入蛛网膜下腔。p供应眼部和大脑半球前供应眼部和大脑半球前3/53/5部分（额叶、颞叶部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。、顶叶和基底节）的血液。主要分支主要分支n眼动脉（供应眼部血液）眼动脉（供应眼部血液）n脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）海马结构、视束和外侧膝状体等处）n后交通动脉后交通动脉n大脑前动脉大脑前动脉n大脑中

7、动脉大脑中动脉颈内动脉的分支眼动脉眼动脉颈内动脉的海绵窦部颈内动脉的海绵窦部颈内动脉的脑部颈内动脉的脑部大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉后交通动脉后交通动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉的分段及其分支额极动脉额极动脉眶额内侧动脉眶额内侧动脉胼胝体缘动脉胼胝体缘动脉旁中央动脉旁中央动脉楔前动脉楔前动脉胼周动脉胼周动脉Callosomarginal artery大大脑脑前前动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现大脑前动脉供血区大脑前动脉供血区n皮层支皮层支 供应大脑半球内侧面前供应大脑半球内侧面前3/43/4和额顶叶和额顶叶背侧面上背侧面上1/41/4部皮质及皮质下白质；部皮质及皮质下白质；

8、n深穿支深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑和下丘脑大脑中动脉分支眶额外侧动脉眶额外侧动脉额升动脉额升动脉中央沟动脉中央沟动脉中央前沟动脉中央前沟动脉中央后沟动脉中央后沟动脉顶后动脉顶后动脉角回动脉角回动脉颞前动脉颞前动脉颞中动脉颞中动脉颞后动脉颞后动脉大大脑脑中中动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区n皮层支皮层支 供应大脑半球背外侧面的前供应大脑半球背外侧面的前2/32/3，包，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；n深穿支深穿支 供应内囊膝部和后肢前供应内囊膝部和后肢前2/32/3，壳核、，壳核

9、、苍白球及尾状核的血液。苍白球及尾状核的血液。脑脑动动脉脉的的分分支支n皮质支：营养大脑皮质及其皮质下的髓质。n中央支：营养基底核、内囊和间脑。行程行程 锁骨下动脉第一段发出，向上穿第锁骨下动脉第一段发出，向上穿第61颈椎横颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。与对侧同名动脉合成基底动脉。椎椎-基底动脉系统基底动脉系统椎-基底动脉的分支小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉迷路动脉迷路动脉基底动脉基底动脉脑桥动脉脑桥动脉大脑后动脉大脑后动脉椎动脉的主要分支椎动脉的主要分支n脊髓前、

10、后动脉脊髓前、后动脉n延髓支延髓支n小脑后下动脉小脑后下动脉 起自椎动脉或基起自椎动脉或基底动脉下底动脉下1/31/3段，供应延髓背外侧段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。液。基底动脉主要分支基底动脉主要分支p旁正中动脉旁正中动脉 供应脑桥基底部中线两旁供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；的楔形区域；p短旋动脉短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚；脑中、上脚；p长旋动脉长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。脉，供应脑干及小脑半球。（5）大脑后动脉大脑后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕

11、上经胼：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。脉。大大脑脑后后动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现大脑后动脉供血区大脑后动脉供血区n皮层支皮层支 供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；n深穿支深穿支 供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；n脉络丛动脉脉络丛动脉 供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；脑静脉系统脑静脉系统n浅静脉浅静脉n大脑上静脉大脑上静脉 上矢状窦上矢状窦n大脑中静脉大脑中静脉 海绵窦海绵窦n大脑下静脉大脑下静脉

12、 海绵窦海绵窦 n深静脉深静脉 n大脑大静脉大脑大静脉(GalenGalen静脉静脉)n大脑内静脉大脑内静脉 n基底静脉基底静脉收集大脑半球收集大脑半球 静脉血液静脉血液引流大脑半球深部引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血和间脑的静脉血大脑浅静脉大脑浅静脉基底静脉（基底静脉（Rosenthal静脉）静脉）大脑前静脉和大脑中深静脉在前大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束穿质处合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。状体之间，汇入大脑大静脉。脑血流量的调节脑血流量的调节n脑质量占体重的脑质

13、量占体重的2%-3%2%-3%；n脑流量为脑流量为800-1000ml/min800-1000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%20%；n葡萄糖和氧耗量占全身供给量的葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20-50%20-50%；n脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；n当平均动脉压介于当平均动脉压介于60-160mmHg60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用血流量的稳定，这就

14、是脑血流量的自动调节作用（BaylissBayliss效应效应）；）；n高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。压耐受能力减弱。脑血液供应的特点脑血液供应的特点脑血流量大，耗氧量多u 脑血流量自动调节机制u 血流量分布不均 灰质白质u 不同部位组织对缺血、缺氧损害 敏感性不同阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变u 1分钟后，神经元功能活动停止u 脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5分钟后，即可 出现梗死脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感n血管壁病变血管壁病变n动脉粥样硬化n高血压性动脉硬化n动脉炎、先天性血

15、管病n心脏及血液动力学改变心脏及血液动力学改变n血液成分改变及血液流变学异常血液成分改变及血液流变学异常n其他其他 血管外因素血管外因素 颅外栓子颅外栓子脑血管病的病因脑血管病的病因心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心心肌肌梗梗塞塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中卒中和和 TIA血栓形成血栓形成示意图示意图高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖尿病TIATIA和脑卒中史和脑卒中史吸烟、酗酒吸烟、酗酒高脂血症高脂血症积极治疗原发病积极治疗原发病良好的生活方式良好的生活方式无法干预因素无法干预因素高龄、性别、种族、高龄、性别、种族、气候、卒中

16、家族史气候、卒中家族史脑血管疾病的预防脑血管疾病的预防n一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。因素。n通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。脑血管病一级预防脑血管病一级预防n高血压高血压n措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。n目标 控制在140/90mmHg以下，

17、合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。n吸烟吸烟n高脂血症高脂血症n糖尿病糖尿病n心房纤颤心房纤颤 合并高血压、左心功能不全或年龄超过合并高血压、左心功能不全或年龄超过7575岁：华岁：华法林；年龄不足法林；年龄不足6565岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；n其他其他 心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。肥胖等。脑血管病的二级预防脑血管病的二级预防n概念概念 其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，往往针对发生过往往针对发生过1 1次或多次脑血

18、管意外的患者，帮助其次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。有可干预的危险因素。n病因预防n抗血小板聚集治疗n抗凝治疗n干预短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作定义定义 因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。局灶性脑缺血局灶性脑缺血突发、短暂供血区可逆性神经功能缺失多在3030分钟内缓解，最长不超过2424小时颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA平均发作平均发作1414分钟分钟椎基底动脉系统椎基底动

19、脉系统TIATIA平均发作平均发作8 8分钟分钟恢复完全经常反复发作病因机制病因机制短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型动脉动脉-动脉动脉心源性心源性n微栓塞微栓塞 颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。内停滞，不久碎裂随血液流走。n血流动力学改变血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过颈内动脉狭窄超过9090影响脑影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血

20、发作，尤以椎一基底动脉狭窄。发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。n其他其他 血小板增多症、真性红细胞增多症、血小板增多症、真性红细胞增多症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起或锁骨下动脉盗血综合征都可引起TIATIA。微栓塞：动脉微栓塞：动脉-动脉动脉经典易损斑块的特点经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄微栓塞微栓塞-心源性心源性血流动力学型血流动力学型TIATIA临床表现临床表现n中老年人（中老年人（50-70岁），男性较多岁），男性较多n发病突然，数分钟达

21、高峰发病突然，数分钟达高峰n一过性局限性神经功能缺失一过性局限性神经功能缺失n不遗留后遗症不遗留后遗症n反复发作反复发作不同动脉系统的不同动脉系统的TIATIA表现表现颈 内 动 脉 系 统颈 内 动 脉 系 统 T I AT I An单眼一过性黑朦单眼一过性黑朦n偏身运动障碍偏身运动障碍n偏身感觉障碍偏身感觉障碍n一过性语言障碍一过性语言障碍椎 基 底 动 脉 系 统椎 基 底 动 脉 系 统 T I AT I An眩晕n平衡障碍n复视n吞咽困难和构音不良n交叉性运动障碍和或感觉障碍n跌倒发作（Drop attack）n短暂性全面性遗忘 (Transient global amnesia,T

22、GA)不同机制不同机制TIATIA的鉴别的鉴别多变多变刻板刻板临床特点临床特点较长较长短暂短暂持续时间持续时间稀疏稀疏密集密集发作频率发作频率微栓塞型微栓塞型血流动力学型血流动力学型临床类型临床类型辅助检查辅助检查n血常规及生化nCT、MRInDSAnTCDnSPECT、PETn主要依据病史。主要依据病史。n颈动脉或椎基底动脉系统定位症状颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征体征)；n发病急，不呈进行性经过，症状消失快发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超最长不超过过24h24h；n大多有动脉粥样硬化病变；大多有动脉粥样硬化病变；n颅脑颅脑CTCT或或MRIMRI检查可发现脑梗死或其他脑病

23、损伤。检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描正电子发射脑断层扫描(PET)(PET)和经颅多普勒和经颅多普勒(TCD)(TCD)检检查有脑缺血区可供诊断参考。查有脑缺血区可供诊断参考。诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断n局灶性癫痫局灶性癫痫n复杂性偏头痛复杂性偏头痛n晕厥晕厥n美尼尔综合征美尼尔综合征n严重心律失常严重心律失常n脑肿瘤脑肿瘤n硬膜下血肿硬膜下血肿n低血糖低血糖n低血压低血压主要与主要与局限性癫痫病局限性癫痫病有鉴别。大多数局限有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内而非瘫痪，视

24、幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。可发现脑的病灶。鉴别诊断鉴别诊断诊断思路诊断思路是否TIA?假性TIA?No哪个血管系统TIA?YES病因机制分类TIA危险因素评估治疗治疗n病因治疗病因治疗n药物治疗药物治疗n手术治疗手术治疗消除病因消除病因防治梗死防治梗死减少复发减少复发治疗目的治疗目的最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。积极治疗病因积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿病、如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。高脂血症等。预防性药物治疗预防性药物治疗(1)(1)抗血小

25、板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。噻氯匹定、双嘧达莫等。(2)(2)抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素100mg100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU4000IU，2 2次次/d/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。手术治疗手术治疗 颈动脉内膜剥离术。颈动脉内膜剥离术。预后预后n如未经治疗或治疗无效的病例如未经治疗或治疗无效的病例n1/3发展为脑梗死n1/3继续发作n1/3自行缓解n1年内卒中的危险超过年内卒中的危险超过10%nTIA患者的预适应患者的预适应脑梗死脑梗死动脉闭塞动脉闭塞脑梗死脑梗死 病理病理超早期超早期-急性期急性期-坏死期

26、坏死期-软化期软化期-恢复期恢复期中心中心坏死区坏死区缺血半暗带缺血半暗带严重的完全性缺血严重的完全性缺血脑细胞死亡脑细胞死亡急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶侧支循环侧支循环-部分血液供给部分血液供给尚有大量尚有大量存活神经元存活神经元暂时失去功能暂时失去功能病理生理病理生理再灌注再灌注血流血流迅速迅速恢复恢复 神经元存活并恢复功能神经元存活并恢复功能血流恢复血流恢复超过时限超过时限 再灌注损伤再灌注损伤脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间再灌注时间窗再灌注时间窗中心中心坏死区坏死区缺血半暗带缺血半暗带病理生理病理生理临床表现临床表现n安静或睡眠中发病n部分有T

27、IA前驱症状n受累血管不同，临床表现不同颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征p眼动脉症状眼动脉症状 单眼一过性失明，偶为永久性失明；单眼一过性失明，偶为永久性失明；p大脑中动脉症状大脑中动脉症状 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲；眼对侧同向性偏盲；p大脑前动脉症状大脑前动脉症状 大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征对侧中枢性面舌对侧中枢性面舌瘫与偏瘫瘫与偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏盲偏盲优势半球出现失优势半球出现失语语大脑中动脉闭塞表现大脑中动脉闭塞表现n皮质支闭塞皮质支闭塞 偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，下肢和足受累

28、较轻，意识水平不受影肢为重，下肢和足受累较轻，意识水平不受影响。响。n深穿支闭塞深穿支闭塞 更为常见，表现为对侧偏瘫，肢更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。碍，可伴有偏盲，失语等。大脑前动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征对侧下肢瘫对侧下肢瘫尿潴留尿潴留淡漠、缄默淡漠、缄默强握、吸吮反射强握、吸吮反射对侧共济失调对侧共济失调大脑后动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征p对侧同向偏盲对侧同向偏盲p皮质盲皮质盲p失认失认p丘脑综合征丘脑综合征椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征中脑中脑桥脑桥脑延髓延髓小

29、脑小脑基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑梗死脑梗死-早期诊断早期诊断发病24小时发病4天CT CTCT CT与与MRIMRI比较比较超早期（超早期（3-6220mmHg，舒张压120mmHg；平均动脉压130mmHg 降压治疗n保持呼吸道通畅，防治肺炎等感染n减轻脑水肿n预防深静脉血栓n电解质、血糖n心脏n癫痫、抑郁或焦虑超早期超早期溶栓治疗溶栓治疗 -严格把握时间窗n治疗目的溶解血栓迅速恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤n常用药物尿激酶rt-PA（重组性组织型纤溶酶原激活剂）u尿激酶尿激酶u治疗时间窗略长，一般为6小时u价格低廉urtPArtPA （重组组织型纤溶酶原激活物）（重组组织型纤溶酶

30、原激活物）u治疗时间窗：美国3小时，欧洲3-6小时u价格昂贵u临床上可根据功能性临床上可根据功能性MRMR检查的结果检查的结果弥散和灌注相的不匹配提示半暗带范围范围越大，越支持溶栓治疗 治疗前治疗前 治疗后治疗后u抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗u脑保护剂治疗脑保护剂治疗n阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤毒性物质对神经元的进一步损伤u抗凝治疗抗凝治疗u降纤治疗降纤治疗u外科治疗外科治疗u康复治疗康复治疗u二级预防二级预防u19501950年起源于爱尔兰，年起源于爱尔兰，7070年代在美国兴起年代在美国兴起u医疗管理模式医疗管理

31、模式u核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、语言训练专业护士、物理治疗师、作业治疗师、语言训练师、心理治疗师和社会工作者师、心理治疗师和社会工作者卒中单元（卒中单元（Stroke nit）脑栓塞脑栓塞定义定义n各种栓子随血流进入颅内动脉n使血管腔急性闭塞n引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍n约占脑梗死的15%栓子来源栓子来源心源性心源性 最常见，占最常见，占60-75%60-75%，慢性心慢性心 房纤颤、风心病、心梗等房纤颤、风心病、心梗等非心源性非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓、动脉粥样硬化斑块脱落、

32、脂肪栓、气栓、血管内治疗等气栓、血管内治疗等来源不明来源不明 约占约占30%30%病理病理n脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%50%n如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生n常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见n合并出血性梗死发生率约合并出血性梗死发生率约30%30%临床表现临床表现n青壮年多见青壮年多见n活动中急骤发病，无前驱症状活动中急骤发病，无前驱症状n局灶性神经体征在数秒至数分达到高峰局灶性神经体征在数秒至数分达到高峰n约约4/54/5发生于前循环发生于前循环治疗治疗n防治严重脑水肿和脑疝防治严重

33、脑水肿和脑疝n抗凝治疗抗凝治疗腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死缺血性微梗死大脑半球深部白质脑干脑组织缺血、坏死、液化吞噬细胞移走而形成腔隙约占脑梗死的20%定义定义病因及发病机制病因及发病机制*血管壁病变高血压小动脉脂质透明变性*动脉粥样硬化小血栓阻塞深穿支*血流动力学改变血压突然下降*各种类型小栓子红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气*血液成分改变红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态高高 血血 压压小动脉病变小动脉病变 病灶 不规则 直径3-4mm 血管 直径100-200m 深穿支 豆纹动脉、丘脑深穿动脉、基底动脉旁正中支 分布 基底节、放射冠、丘脑、脑干 血管病变透明变性、玻璃样脂肪变、小动脉坏死、血

34、管壁坏死病理病理病理病理腔隙状态腔隙状态（lacunarstate）病理病理 中老年，男性较多，常伴有高血压中老年，男性较多，常伴有高血压 多为急性起病多为急性起病 临床表现多样临床表现多样临床表现临床表现临临床床表表现现分分型型纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis,PMH)纯感觉性卒中 (pure sensory stroke,PSS)共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis,AH)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)感觉运动性卒中 (sensorimotor stroke,SMS)纯运

35、动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 (pure motor pure motor hemiparesishemiparesis,PMH),PMH)n内囊后肢、脑桥基底、大脑脚内囊后肢、脑桥基底、大脑脚 n最常见最常见n可合并眼球运动障碍可合并眼球运动障碍纯感觉性卒中纯感觉性卒中 (pure sensory stroke,PSS)pure sensory stroke,PSS)n丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部n多为主观感觉体验多为主观感觉体验n关节位置觉、震颤觉多保存关节位置觉、震颤觉多保存共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 (ataxic-ataxic-hemipares

36、ishemiparesis,AH),AH)n放射冠和半卵圆中心、内囊后肢、丘脑、放射冠和半卵圆中心、内囊后肢、丘脑、桥脑基底部桥脑基底部n下肢重，上肢轻下肢重，上肢轻构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 (dysarthricdysarthric-clumsy hand syndrome-clumsy hand syndrome,CHS),CHS)n桥脑基底部、内囊膝部桥脑基底部、内囊膝部n可有吞咽困难可有吞咽困难感觉运动性卒中感觉运动性卒中 (sensorisensorimotormotor stroke,SMS)stroke,SMS)n丘脑腹后核及临近的内囊后肢丘脑腹后核及临近的内囊

37、后肢n偏身感觉障碍起病偏身感觉障碍起病CTMRI其他辅助检查辅助检查右侧肢体失灵右侧肢体失灵3 3天天左侧偏瘫半天左侧偏瘫半天病史、高血压史临床表现影像学检查鉴别 其他非梗死性腔隙病变诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断有效控制高血压有效控制高血压抗凝、抗血小板效果不确定抗凝、抗血小板效果不确定钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂神经保护剂神经保护剂控制糖尿病、高脂血症等控制糖尿病、高脂血症等治疗治疗脑出血脑出血p指原发性非外伤性脑实质内出血。指原发性非外伤性脑实质内出血。p占全部脑卒中的占全部脑卒中的20203030。p高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑内小动脉病变

38、，血压骤升引起动脉破裂出血，称内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。为高血压性脑出血。病因病因n高血压伴发小动脉病变高血压伴发小动脉病变n其它原因其它原因-血管结构改变血管结构改变 动脉粥样硬化、淀粉样血管病、动脉瘤、动脉粥样硬化、淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎等动静脉畸形、血管炎等-血液成分改变血液成分改变 血液病、抗凝溶栓药物等血液病、抗凝溶栓药物等-其他其他 肿瘤、感染等肿瘤、感染等高血压性脑出血发病机制高血压性脑出血发病机制长期高血压 形成微小动脉瘤 小动脉脂质透明样变性 急性高血压 血压突然升高 诱因（情绪激动、体力过度）脑出血脑出血 病理病理内囊和基

39、底节出血最为常见。内囊和基底节出血最为常见。内侧型：内侧型：病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；外侧型：外侧型：位于外囊、壳核和带状核附近，病灶位于外囊、壳核和带状核附近，病灶一般较小，症状轻微；一般较小，症状轻微；混合型：混合型：当内囊、外囊同时受累，则出血区域当内囊、外囊同时受累，则出血区域较大，症状严重。较大，症状严重。所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿肿，颅内压增高，致

40、颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加重时，可致脑疝形成。加重时，可致脑疝形成。临床表现临床表现p高血压病史的高血压病史的5050岁以上中老年人，男性略岁以上中老年人，男性略多多p寒冷季节多发寒冷季节多发p多在情绪激动、活动时发病多在情绪激动、活动时发病p头痛、呕吐，血压升高头痛、呕吐，血压升高p临床症状常在数分钟到数小时内达高峰临床症状常在数分钟到数小时内达高峰 临床表现临床表现内囊和基底节附近出血内囊和基底节附近出血1.1.壳核多属外侧型壳核多属外侧型病灶对侧轻度偏瘫、偏病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。

41、多数病人可逐渐恢复。2.2.丘脑一内囊出血丘脑一内囊出血(内侧型内侧型)“三偏征三偏征”，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。脑桥出血脑桥出血 基底动脉脑桥支基底动脉脑桥支 大量大量-昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、迅速死亡中枢性呼吸障碍、迅速死亡 小量小量-交叉性瘫痪交叉性瘫痪中脑出血中脑出血 大量大量-昏迷、四肢瘫等昏迷、四肢瘫等 小量小量-WeberWeber综合征综合征小脑出血小脑

42、出血 小脑齿状核动脉小脑齿状核动脉 眩晕、恶心呕吐、枕部头痛、平衡障碍等，无肢体瘫眩晕、恶心呕吐、枕部头痛、平衡障碍等，无肢体瘫 暴发型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。暴发型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。脑叶出血脑叶出血 动静脉畸形、淀粉样变性、肿瘤动静脉畸形、淀粉样变性、肿瘤 顶叶最常见顶叶最常见 头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作额叶-淡漠、尿失禁、失语、偏瘫颞叶-失语、精神症状枕叶-对侧同向偏盲 顶叶顶叶-空间结构障碍、偏身感觉障碍空间结构障碍、偏身感觉障碍脑室出血脑室出血 脑室内脉络丛动脉、室管膜下动脉脑室内脉络丛动脉、室管膜下动脉 头痛、呕吐、脑膜

43、刺激征，无局限性体征头痛、呕吐、脑膜刺激征，无局限性体征 大量出血危重，迅速死亡大量出血危重，迅速死亡并发症并发症消化道出血消化道出血 丘脑下部植物神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，导致消丘脑下部植物神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，导致消化道粘膜糜烂坏死所致化道粘膜糜烂坏死所致脑脑-心综合征心综合征 多与丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶多与丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关酚胺增多有关呼吸道不畅、肺炎呼吸道不畅、肺炎其它：其它：褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等脑出血脑出血脑出血脑

44、出血脑出血脑出血发病半天发病1.5月脑出血脑出血发病24小时发病后5周诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.诊断诊断凡凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅颅CT、MR检查可提供直接依据。检查可提供直接依据。2.鉴别鉴别与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒

45、相鉴别。低血糖、某些中毒相鉴别。治疗治疗n内科治疗内科治疗 原则是防止进一步出血，降低颅内压和控原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。n一般治疗一般治疗 *安静卧床，生命体征监测，保持呼吸道通畅。安静卧床，生命体征监测，保持呼吸道通畅。*水、电解质、酸碱平衡、营养热量补充。水、电解质、酸碱平衡、营养热量补充。n控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压 20%甘露醇、利尿剂、10%甘油 激素 头部降温n调整血压调整血压n止血药物不常规使用止血药物不常规使用治疗治疗防治并发症防治并发症n感染感染n应激性溃疡应激性溃疡n稀释性

46、低钠稀释性低钠n痫性发作痫性发作n中枢性高热中枢性高热n下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成手术治疗手术治疗适应证适应证p出现颅内压升高伴脑干受压体征；p小脑半球出血10ml，蚓部出血6ml，血肿破入第四脑室，脑干受压或急性梗阻性脑积水；p脑室出血导致梗阻性脑积水；p脑叶血管畸形出血，占位效应明显。预后预后影响预后的因素有影响预后的因素有n血肿大小、部位n并发症情况n年龄n心肾功能等全身情况蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血定义定义n脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接进入蛛网膜下腔。病，血液直接进入蛛网膜下腔。n自发性自发性n继发

47、性继发性n外伤性外伤性n占急性脑卒中的占急性脑卒中的10%10%，占出血性卒中的，占出血性卒中的20%20%病因病因n先天性粟粒样动脉瘤，最常见先天性粟粒样动脉瘤，最常见n高血压动脉硬化高血压动脉硬化梭形动脉瘤梭形动脉瘤n脑动静脉畸形，青年人常见脑动静脉畸形，青年人常见n脑底异常血管网（脑底异常血管网（MoyamoyaMoyamoya病）病）n其它：炎症、肿瘤、血液病等其它：炎症、肿瘤、血液病等常见动脉瘤部位常见动脉瘤部位病理病理n绝大部分先天性粟粒样动脉绝大部分先天性粟粒样动脉瘤位于前循环瘤位于前循环n破裂频率破裂频率n颈内动脉及分叉部40%n大脑前动脉及前交通动脉30%n大脑中动脉及分支2

48、0%n椎基底动脉及分支10%脑脊液循环通路脑脊液循环通路病理生理改变病理生理改变n颅腔内容物增加，颅内压增高；颅腔内容物增加，颅内压增高；n脑血流量急剧下降，意识丧失；脑血流量急剧下降，意识丧失；n阻塞性脑积水，阻塞性脑积水，CSFCSF回流受阻；回流受阻；n交通性脑积水，血红蛋白和含铁血黄素沉积；交通性脑积水，血红蛋白和含铁血黄素沉积；n释放炎性物质，化学性脑膜炎；释放炎性物质，化学性脑膜炎；n下丘脑功能紊乱；下丘脑功能紊乱；n血管活性物质释放，脑血管痉挛血管活性物质释放，脑血管痉挛临床表现临床表现n粟粒样动脉瘤破裂多发生于粟粒样动脉瘤破裂多发生于40-6040-60岁岁n动静脉畸形常在动静

49、脉畸形常在10-4010-40岁发病，男岁发病，男 女女n先驱症状先驱症状 后交通动脉瘤 动眼神经 颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颅神经 大脑前动脉动脉瘤 额叶精神症状 大脑中动脉动脉瘤 偏瘫、偏身感觉障碍 椎-基底动脉 颅神经 脑血管畸形 癫痫发作典型临床表现典型临床表现n激动、用力、排便等诱因激动、用力、排便等诱因n突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征。突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征。新发生头痛，新发生头痛，“一生中经历的最严重头痛一生中经历的最严重头痛”n可伴随短暂意识障碍、颈背部疼痛等。可伴随短暂意识障碍、颈背部疼痛等。n重者可突发昏迷，甚至迅速死亡。重者可突发昏迷，甚至迅速死亡。n部分眼底检查可

50、见玻璃体下出血，眼底水肿。部分眼底检查可见玻璃体下出血，眼底水肿。n少数可见局限性神经科体征、癫痫发作和精神少数可见局限性神经科体征、癫痫发作和精神症状。症状。常见并发症常见并发症n再出血 动脉瘤破裂，死亡率高n脑血管痉挛 可继发脑梗死，意识障碍、局限神经体征n脑积水 嗜睡、眼球活动障碍、昏迷n扩展至脑实质内的出血n其它：抽搐 系统性并发症（心律失常、低钠血症等）辅助检查辅助检查nCSF检查-均匀一致血性脑脊液n数字减影nMRI和MRAn经颅多普勒n实验室检查早早9 9点时被人发现意识不清点时被人发现意识不清头痛，继而呼吸停止半小时头痛，继而呼吸停止半小时 诊断诊断n突然发生的剧烈头痛、恶心、