神经外科专科查体(课件).ppt

1、神经外科专科查体神经外科专科查体基本工具基本工具 病人和医师的准备病人和医师的准备病人和医师的准备病人和医师的准备洗手洗手沟通与评估沟通与评估神经精神状态检查神经精神状态检查首先要评估病人能否配合检首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测人是无法进一步作正确的测试的。试的。若怀疑病人有认知功能的减若怀疑病人有认知功能的减退退,应作完整的简易精神状应作完整的简易精神状态检查。态检查。如果是一个孤立的症状如果是一个孤立的症状,提提示诈病可能。示诈病可能。病人对疾病的领悟力病人对疾病的领悟力,以及以及其知识库其知识库,都应加以评估都应加以评估,

2、虽虽然有些反应可能会受到教育然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。情感与情绪进行评定。u 浅昏迷浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。u 中昏迷中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。u 深昏迷深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。轻型：轻型：GCS 1315分，昏迷在分，昏迷在20分钟之内分钟之内中型：中型：GCS 912

3、分，昏迷在分，昏迷在20分钟至分钟至6小时小时重型：重型：GCS 38分，昏迷在分，昏迷在6小时以上小时以上 格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS）颅神经检查颅神经检查 第第1(1(嗅嗅)第第2(2(视视)第第3(3(动眼动眼)第第4(4(滑车滑车)第第5(5(三叉三叉)第第6(6(外展外展)第第7(7(面面)第第8(8(前庭前庭-耳蜗耳蜗,听听)第第9(9(舌咽舌咽)10(10(迷走迷走)第第11(11(副副)第第12(12(舌下舌下)脑神经名称歌诀脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二

4、全。脑神经性质歌诀脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。背背 景景 颅神经异常见于以下情况：颅神经异常见于以下情况：神经的病变。神经的病变。神经核的病变。神经核的病变。出入皮质、间脑出入皮质、间脑(丘脑及相关结构丘脑及相关结构)联系通路联系通路发生病变。发生病变。神经或肌内的广泛性病变。神经或肌内的广泛性病变。神经的病变神经的病变神经核的病变神经核的病变出入皮质、间脑出入皮质、间脑(丘脑及相关丘脑及相关结构结构)联系通路发生病变联系通路发生病变神经或肌内的广泛性病变神经或肌内的广泛性病变颅神

5、经异常的部位颅神经异常的部位颅神经检查的注意事项颅神经检查的注意事项颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用 当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。的性质，异常的范围以及任何相关的情况。超过一根颅神经出现异常：超过一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？一起行走时被一个病变累及？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响

6、？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？颅底膜炎）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12I、灰质结构(脑神经核)后正中沟 界沟 一般躯体运动 特殊内脏运动 一般内脏运动 内脏感觉 一般躯体感觉 特殊躯体感觉 IXXXI 紧靠中线两侧排列 沿着界线内侧排列 脑干的内部结构嗅神经嗅神经 在临床实践中，嗅神经很少被测试。在临床实践中，嗅神经很少被测试。对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖

7、于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。怎样做怎样做检查所见检查所见 患者能适当辨别各种气味患者能适当辨别各种气味正常嗅觉。患者不能辨别气味，但能辨认氨水患者不能辨别气味，但能辨认氨水嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔这种情况只发生于一测鼻孔单侧嗅觉缺失。患者不能辨别任何气味，包括氨水患者不能辨别任何气味，包括氨水考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。意意 义义u减退或消失减退或消失 嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。u幻嗅幻嗅 闻到难闻的

8、恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。意意 义义 眼睑下垂眼睑下垂常见原因：常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。眼球突出眼球突出常见原因：常见原因：最常见于甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷眼球内陷霍纳综合征的一个特点(见下面)。内囊后支后部枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)

9、2/7/202329视力测试：视力测试：使用近视力表使用近视力表视野测试：视野测试：怎么做怎么做 视野是指患者正视前方，视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能在眼球不动的情况下能看到的范围。看到的范围。方法：、可以通过面方法：、可以通过面对面的手法来测试对面的手法来测试.医医生与病人面对面生与病人面对面 、定量的视野计上作精确定量的视野计上作精确的测定并描记下来的测定并描记下来 特征性的视野缺损能鉴特征性的视野缺损能鉴别视网膜别视网膜,视神经视神经,视交视交叉叉,视束视束,视放射以及枕视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病的病变和脑干的疾病 瞳孔的检查瞳孔的

10、检查:怎样做怎样做 正常瞳孔为圆形，位置正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，居中，边缘整齐，两侧等大，直径为直径为3-4mm3-4mm，小于，小于2mm2mm为瞳孔为瞳孔缩小，大于缩小，大于5mm5mm为瞳孔扩大。为瞳孔扩大。检查对光反射时，嘱病检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。瞳孔也缩小，称间接光反射。检查瞳孔的调节反射时，检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然

11、后再突嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。眼球内聚，瞳孔缩小。有关反射途径有关反射途径 瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）传入：视神经传入：视神经 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分 调节（辐辏调节（辐辏)反射反射 传入：额叶发出的纤维传入：额叶发出的纤维 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分意意 义义 瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常变异 老年型瞳孔缩小：老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化

12、。Holmes-AdieHolmes-Adie瞳孔：瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失 完全性瞳孔传入缺陷：完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。部分性瞳孔传入缺陷：部分性瞳孔传入缺陷：视交叉前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。瞳孔直接光反射瞳孔直接光反射 看近物看近物(调节反应调节反应),),直接光刺激直接光刺激(直接对光反应直接对光反应)瞳孔间接对光反射瞳孔间接对光反射 光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩(间接对光反应间接对光反应)。HornerHorners s综合征综合

13、征HornerHorners s综合征综合征(瞳孔缩瞳孔缩小、部分性睑下垂、眼球小、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗内陷和半侧面部无汗)：交：交感神经损伤。出现于：感神经损伤。出现于：中枢性：中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl(Tl水平离开水平离开)常见原因：中风常见原因：中风(注意延注意延髓背外侧综合征髓背外侧综合征)和脱髓鞘和脱髓鞘 少见原因：外伤或脊髓空少见原因：外伤或脊髓空洞症洞症 周围性：周围性：交感链、颈上神经节或沿交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交感纤维颈动脉的交感纤维 常见原因：常见原因：PancoastPancoast肿瘤肿瘤（肺尖支气管癌（肺尖支气

14、管癌)和外伤和外伤 少见原因：颈动脉切开。少见原因：颈动脉切开。AdieAdies s瞳孔（强直性瞳孔）瞳孔（强直性瞳孔）AdieAdies s瞳孔（强直性瞳瞳孔（强直性瞳孔）：孔）：以瞳孔散大为特以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常征，但膝腱反射正常 ，亦有将强直性瞳孔归入亦有将强直性瞳孔归入AdieAdies s综合征综合征 正常眼底正常眼底 正常眼底的视乳头呈正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常

15、比例为动静脉管径正常比例为2 2：3 3。视乳头异常视乳头异常眼球运动眼球运动 颅神经颅神经、1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（Horner）征。眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动 眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔 正常直径34mm。一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及

16、应用冬眠药物。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉：外直肌：外直肌：上斜肌：上斜肌：其他眼肌：其他眼肌眼球运动的相关肌肉眼球运动的相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。上直肌：司眼球向上和稍向内转。内直肌：司眼球内转。内直肌：司眼球内转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下直肌：司眼球向下和稍向内转

17、下直肌：司眼球向下和稍向内转第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉面面 部部 颅神经颅神经、背背 景景面神经面神经面神经的功能可以总结为：面神经的功能可以总结为：面、耳、味、泪面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前味：指舌前2 23 3味觉。味觉。泪：指支配泪腺的副交感神泪：指支配泪腺的副交感神经。经。下运动神经元性面神经麻痹，下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。额肌相对保留。三叉神经三叉神经 感觉，三个分支；感觉，三个分支；眼支眼支(1 1)。

18、上颌文上颌文(2 2)。下领支下领支(3)(3)。1 1支配角膜。支配角膜。运动：咀嚼肌。运动：咀嚼肌。怎样做怎样做观察面部全貌观察面部全貌 有一般的内科疾病有一般的内科疾病?(?(如甲状腺功能亢进或减低、如甲状腺功能亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或库欣综合征、肢端肥大症或PagetPaget病病)。面肌不运动面肌不运动?有不正常的运动有不正常的运动?面神经面神经1、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能 观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角

19、两侧是否对称。眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2 2、舌前、舌前2/32/3味觉的测试味觉的测试 准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必

20、需漱口后再试。面神经：怎样做面神经：怎样做看面部的对称性看面部的对称性注意鼻唇沟和额纹注意鼻唇沟和额纹观察自发动作：微笑和眨眼观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：请病人做：示齿示齿(示范示范)。吹口哨。吹口哨。用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范示范)，观察眼的运动。，观察眼的运动。用于指用力扒开他的眼睛用于指用力扒开他的眼睛看天花板看天花板 观察运动的对称性。观察运动的对称性。面神经：怎样做面神经：怎样做 味觉味觉 让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符

21、号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：有无一侧鼻唇沟变浅注意：有无一侧鼻唇沟变浅&舌头前舌头前2/32/3的味觉可以用甜的味觉可以用甜,酸酸,咸咸,苦溶液分别作左苦溶液分别作左,右测试右测试&听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：露齿时注意：露齿时,有无口角歪斜有无口角歪斜注意：有无一侧额纹变浅注意：有无一侧额纹变浅&如果皱额及闭眼功能保存如果皱额及闭眼功能保存,则下半部面瘫的

22、原因是则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性中枢性而不是周围性面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：有无一侧眼裂变小注意：有无一侧眼裂变小注意：鼓气时注意：鼓气时,有无一侧口角漏气有无一侧口角漏气面神经：怎样做面神经：怎样做 比较前额肌肉和下部面肌的力量。比较前额肌肉和下部面肌的力量。试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到眼转向上眼转向上 Bell Bell现象。现象。鼻唇沟和额纹变浅示意图鼻唇沟和额纹变浅示意图右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。常见错误常见错误 轻度的面部不对称

23、，没有力弱轻度的面部不对称，没有力弱属于正常，属于正常，叫病人照镜子。叫病人照镜子。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。面神经的其他功能面神经的其他功能 看外耳道看外耳道属于属于神经支配的皮肤。观察到神经支配的皮肤。观察到小泡提示带状疮疹。小泡提示带状疮疹。对舌前对舌前2 23 3做味觉刺激，味觉通常很少测试，做味觉刺激，味觉通常很少测试，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双侧舌前侧舌前2 23 3和后和后1 13 3部

24、分。部分。面神经：怎样做面神经：怎样做 双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到由帕金森病的情感性瘫痪，口哨由帕金森病的情感性瘫痪，口哨微笑征。微笑征。面神经；意义面神经；意义 单侧下运动神经元性力弱：单侧下运动神经元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey

25、-Hunt综合征注意外耳道的小疱)、通过颞骨的神经通路病变以及腮腺肿瘤。双侧下运动神经元性力弱：双侧下运动神经元性力弱：常见原因有结节病、Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少的双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生的双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面肩一肱型肌营养不良)。面神经；意义面神经；意义 单侧上运动神经元性力弱：单侧上运动神经元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，可以合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双侧上运动神经元性力弱：双侧上运动神经元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面瘫：情感性面瘫：帕金森病。面神经（面神经（CN7CN7）检

26、查）检查中枢性中枢性面瘫面瘫周围性面瘫周围性面瘫中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断三叉神经三叉神经三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做运动运动测试咀嚼肌（三叉神经测试咀嚼肌（三叉神经运动纤维）运动纤维）看面部一侧看面部一侧 有颞肌萎缩？叫病人咬牙叫病人咬牙 触摸嚼肌和颞肌 叫病人张嘴抵抗你的手叫病人张嘴抵抗你的手 把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。下颌反射下颌反射 令病人轻启下颌，检查者以左拇令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其叩拇指，观察有无下颌上提及其程

27、度。正常无反应或甚微，在假程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬急速上抬 判定：判定：不动不动没有下领反射。没有下领反射。微动微动正常的下颌反射正常的下颌反射 活跃活跃下领反射亢进下领反射亢进三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做感觉感觉测试面部感觉（三叉神经测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）感觉纤维）（见以后感觉检查）测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：1：前额；2：颊；3：下唇。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。如果发现感觉缺失，需要确定其边界，从不正如果发现感觉缺失

28、，需要确定其边界，从不正常区向正常区测试。常区向正常区测试。测试面部感觉（三叉神经测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）感觉纤维）角膜反射角膜反射 角膜反射（传入：三叉神经；角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）传出：面神经）瞩病人上视不要看你用一片瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。接触角膜。观察双眼闭合。观察双眼闭合。正常时该眼睑迅速闭合，称正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射直接角膜反射。若刺激一侧。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射间接角膜反射。角膜反射角膜反射:意义意义 角膜反射角膜反射(反射弧反射弧:角膜

29、角膜三叉神经眼支三叉神经眼支桥脑桥脑面神经核面神经核眼轮匝肌眼轮匝肌)。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪神经瘫痪(传出障碍传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失深昏迷患者角膜反射消失角膜反射角膜反射常见错误常见错误 接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。膜）。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。角膜反射的

30、角膜反射的意义意义 双侧面部不能收缩双侧面部不能收缩=1 1病变病变 仅一侧不能收缩仅一侧不能收缩=面神经病变面神经病变 角膜的感觉自觉有降低角膜的感觉自觉有降低=部分性部分性1 1病变病变 角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观的体征。的体征。三叉神经：检查所见三叉神经：检查所见 颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不良。良。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉下颌张开

31、，偏向病变一侧，原因是三叉神经运动支单侧病变。神经运动支单侧病变。三叉神经：检查所见三叉神经：检查所见感觉感觉 一侧面部一侧面部1 1个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、针刺觉和温度觉或两者。针刺觉和温度觉或两者。单侧面部感觉缺失：一种或所有的感觉形式。单侧面部感觉缺失：一种或所有的感觉形式。口罩样针刺觉和温度觉缺失。口罩样针刺觉和温度觉缺失。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。导致面部疼痛发作的扳机点。导致面部疼痛发作的扳机点。注意：注意：1 1、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经、下颌角不由三

32、叉神经支配、而由耳大神经(C(C2 2)支配。支配。2 2、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。三叉神经：意义三叉神经：意义 在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的缺失：缺失：感觉神经节病变最常见于单纯疱疹。颅内段的神经分支病变1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、2外伤、3 颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。三叉神经：意义三叉神经：意义 所有分支出现全部感觉形式的缺失：所有分支出现全部感觉形式的缺失：半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变出现在桥-小脑角病变(合并和颅神经损害)和颅底脑膜

33、炎(如结节病和癌)。仅轻触觉缺失：仅轻触觉缺失：伴有同侧偏身轻触觉缺失提示对侧顶叶病变。没有其他损害提示脑桥感觉根病变。针刺觉和温度觉缺失：针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉形式的缺失提示同侧脑干病变。三叉神经：意义三叉神经：意义 口罩分布的感觉减退：口罩分布的感觉减退：下降性脊束核的下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下颌分布区感觉缺失：颊或下颌分布区感觉缺失：癌转移浸润2或3分支。扳机点：扳机点：三叉神经痛。听神经听神经 颅神经颅神经 包括两个部分：听神经和前庭神包括两个部分：听神经和前庭神经经听神经听神经前庭神经节前庭神经节(颞骨岩部颞骨岩部)怎样做怎样做测试听力测试听

34、力 一次测试一只耳朵。堵住另一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音用阻滞性白噪音例如揉纸。例如揉纸。把手表放近他的耳朵、观察把手表放近他的耳朵、观察离耳朵多远的声音还能被听离耳朵多远的声音还能被听到；也可以用耳语声或摩擦到；也可以用耳语声或摩擦手指声代替手表的声音。提手指声代替手表的声音。提高音量逐渐到正常说话或高高音量逐渐到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。声讲话，直至病人能听到。如果单耳听力减退，应做如果单耳听力减退，应做RiRinnenne和和WeberWeber测试。测试。怎样做怎样做WeberWeber测试测试 将将516Hz516H

35、z的音又置于头的音又置于头顶。顶。问哪一只耳朵听到的声问哪一只耳朵听到的声音较响，正常耳还是聋音较响，正常耳还是聋耳耳怎样做怎样做RinneRinne测试测试 将将516Hz516Hz的音叉先置于的音叉先置于乳突后乳突后(骨传导，骨传导，Bc)Bc)、而后放在耳前而后放在耳前(气传气传道道Ac)Ac)。问病人哪一个较响。问病人哪一个较响。BcBcAcAc 意意 义义 传导性耳聋：传导性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感觉神经性耳聋：感觉神经性耳聋：耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药物或噪音引起的损害。神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。脑桥核病变：见于血管和脱髓

36、鞘病变。前庭神经前庭神经 热测试：热测试：怎样做怎样做 病人躺下，头置于枕头上成病人躺下，头置于枕头上成3030角，使半侧半角，使半侧半规管处于垂直位。规管处于垂直位。将冷水（将冷水（3030）慢慢持续灌洗一耳超过）慢慢持续灌洗一耳超过40s40s（大约（大约250ml250ml）。叫病人向前直视。观察其眼）。叫病人向前直视。观察其眼球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（水（4444）重复该测试。）重复该测试。热测试：热测试：检查所见检查所见正常反应：正常反应：冷水眼震快相背离刺激耳 温水眼震快相朝向刺激耳单耳对冷、温水刺激反应降低：单耳对冷、温水

37、刺激反应降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。提示存在方向优势。注意：昏迷病人正常反应如下：注意：昏迷病人正常反应如下：冷水眼球强直运动朝向刺激侧温水眼球强直运动背离刺激侧 （眼震快相有纠正其反应而产生，昏迷病人没有这些反应)。热测试：热测试：意义意义 半规管麻痹：半规管麻痹：半规管病变(美尼尔综合征)或神经损害(感觉神经性耳聋的原因，加前庭神经元炎)。方向优势：方向优势：前庭核病变(脑干)常见原因为血管病和脱髓鞘。前庭功能的其他测试前庭功能的其他测试 HallpikeHallpike试验：试验：用在有位置性眩晕

38、的病人。转向测试转向测试HallpikeHallpike试验：试验：怎样做怎样做 病人坐在检查床上，当他就这病人坐在检查床上，当他就这样躺下时头部不会有支撑。样躺下时头部不会有支撑。将他的头转向一侧，并叫他看将他的头转向一侧，并叫他看这一侧。这一侧。然后病人迅速躺平，颈部和头然后病人迅速躺平，颈部和头伸出床外，头由检查者托着。伸出床外，头由检查者托着。在病人凝视方向观察眼震。记在病人凝视方向观察眼震。记录眼震有无延迟，重复检查眼录眼震有无延迟，重复检查眼震是否有疲劳和眩晕。另一侧震是否有疲劳和眩晕。另一侧重复测试。重复测试。HallpikeHallpike试验试验HallpikeHallpik

39、e试验：试验：检查所见和意义检查所见和意义 没有眼震：没有眼震：正常 疲劳性旋转性眼震有延迟现象：疲劳性旋转性眼震有延迟现象：前庭周围性综合征，通常为良性位置性眩晕。非疲劳性眼震无延迟现象：非疲劳性眼震无延迟现象：前庭中枢性综合征。转向测试转向测试怎样做怎样做 叫病人面对你站立。叫病人面对你站立。叫他双臂向前伸直指向叫他双臂向前伸直指向你你 叫他原地旋转，当他这叫他原地旋转，当他这样做时，请他闭目。样做时，请他闭目。观察他的位置。观察他的位置。检查所见和意义检查所见和意义 他逐渐转向一侧，超他逐渐转向一侧，超过过180180，提示所转，提示所转向的一侧有病变。向的一侧有病变。舌咽神经舌咽神经(

40、):():感觉：舌后感觉：舌后1 13 3、咽和、咽和中耳。中耳。运动：茎突咽肌。运动：茎突咽肌。植物神经：唾液腺植物神经：唾液腺(腮腮腺腺)。舌下神经舌下神经()：感觉：无。感觉：无。运动：舌固有肌。运动：舌固有肌。迷走神经迷走神经()：感觉：鼓膜、外耳道和感觉：鼓膜、外耳道和外耳。外耳。运动：腭、咽和喉的肌运动：腭、咽和喉的肌肉肉(经喉返神经支配）。经喉返神经支配）。植物神经：从颈动脉压植物神经：从颈动脉压力感受器来的传人纤维，力感受器来的传人纤维，出入胸腹腔的副交感神出入胸腹腔的副交感神经纤维。经纤维。迷走神经副迷走神经副交感神经节交感神经节110口和舌：口和舌：怎样做怎样做叫病人张嘴叫

41、病人张嘴 看齿龈看齿龈 是否增生?看舌头：看舌头：大小正常吗?有细浪样运动(肌束颤动)吗?颜色和质地正常吗?常见的错误常见的错误如果舌伸出或保持在特殊的位置颤动。应该让舌在口腔内处于休息位观察肌束颤动。口腔：口腔：检查所见和意义检查所见和意义 舌头偏向一侧此侧舌肌前推无力。舌头偏向一侧此侧舌肌前推无力。伴一侧舌肌萎缩和肌束颤动：一侧下运动神经病变(罕见），原因有脊髓空洞症、脑底部脑膜炎、运动神经病早期和枕大孔肿瘤。舌肌休积正常；一侧上运动神经病变(常见)伴偏瘫，见于脑卒中或肿瘤。在伸舌时舌头进出活动在伸舌时舌头进出活动(“长号长号”样震颤样震颤)：小：小脑病变、特发性震颤和锥体外系综合征。脑病

42、变、特发性震颤和锥体外系综合征。口和舌：口和舌：怎样做怎样做叫他伸舌叫他伸舌 舌从正中直接伸出还是偏向一边?测试力弱测试力弱 让患者用舌头顶面颊部，并用手推压它以测试其力量，双侧重复进行。测试重复运动测试重复运动 让患者尽可能快地伸缩和左右移动舌头测试语言测试语言咽部：咽部：怎样做怎样做 观察悬雍垂的位置观察悬雍垂的位置 它居中吗它居中吗?如果你不能消楚看到悬雍垂，请用压舌板。让病人发让病人发“啊啊”音，音，观看悬雍垂观看悬雍垂 是否居中上移?是否偏向一侧运动?让病人做吞咽动作让病人做吞咽动作(提供一杯水提供一杯水)注意动作是否协调而流畅。注意吞咽是否分成两个时相或出现吸入现象舌咽、迷走神经（

43、舌咽、迷走神经（CN9CN9、CN10CN10）检查）检查左侧左侧CN9CN9功能障碍功能障碍 CN9CN9功能正常功能正常 咽反射：咽反射：怎样做怎样做 轻触咽柱之后的咽壁。轻触咽柱之后的咽壁。观察悬雍垂，正常应随观察悬雍垂，正常应随刺激上抬。刺激上抬。请患者对比双侧感觉是请患者对比双侧感觉是否一致。否一致。咽反射咽反射 传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。116咽部及咽反射：咽部及咽反射：检查所见检查所见 悬雍垂偏向一侧：悬雍垂偏向一侧：对侧迷走神经上或下运动神经元性病变。患者况患者况“啊啊”和咽反射时悬雍垂不运动：和咽反射时悬雍垂不运动：双侧腭

44、肌瘫痪。患者说患者说“啊啊”时悬雍垂运动，但咽反射时不动，时悬雍垂运动，但咽反射时不动，伴咽部感觉减退：伴咽部感觉减退：舌咽神经麻痹(罕见)。喉：喉：测试方法测试方法让患者咳嗽让患者咳嗽注意咳嗽的开始注意咳嗽的开始 是爆发性的还是逐渐的是爆发性的还是逐渐的?倾听患者的语言倾听患者的语言 音量和音质是否正常音量和音质是否正常?语音是否低弱？语音是否低弱？给患者一杯水进行吞咽给患者一杯水进行吞咽 注意吞咽动作。注意吞咽动作。吞咽动作是否流畅，或吞咽动作是否流畅，或出现两个时相，在先兆出现两个时相，在先兆期和咽下期之间出现延期和咽下期之间出现延迟迟?吞咽后是否出现咳嗽和吞咽后是否出现咳嗽和喷溅喷溅?

45、喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。怎样做怎样做斜方肌斜方肌让患者耸肩让患者耸肩 观察双则是否对称。观察双则是否对称。下压肩部。下压肩部。观察肩部观察肩部转颈转颈耸肩耸肩122 运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系)不随意运动不随意运动(锥体外系、小脑锥体外系、小脑)锥体系锥体系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近

46、端肌锥体束 性质 组成 起止、行程、交叉 换元 支配范围大脑皮层大脑皮层躯运躯运中枢中枢皮质脑干束皮质脑干束皮质脊髓束皮质脊髓束内囊后肢后肢 膝部膝部 中脑脚底脚底脑桥基底部基底部锥体锥体延髓75%纤维纤维 锥体交叉锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运特内运 躯体运动躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配对侧锥体束支配，其余 6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束

47、损伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。才会产生症状。:【核上瘫核上瘫】舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫上神经元上神经元下神经元下神经元损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱反射腱反射病理反射病理反射浅反射浅反射肌萎缩肌萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(硬瘫硬瘫)迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪(软瘫软瘫)亢进亢进阳性阳性(+)或消失或消失无无(短期内不出现)消失消失阴性阴性 ()消失消失出现出现反射弧反射弧中断中断锥体束对下神经元锥体束对下神经元的抑制性影响消失的抑制性影响消失(锥体束损伤的确凿证据锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外婴幼儿除外

48、)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)核上瘫核上瘫核下瘫核下瘫核上瘫核上瘫口角歪向患侧口角歪向患侧舌尖歪向健侧舌尖歪向健侧锥体系以外的运动传导路，协助锥体系锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。更好地完成随意运动。发生古老发生古老。多次中继，联系复杂，多次中继，联系复杂，形成若干反馈通路形成若干反馈通路。调节肌张力调节肌张力。自动自动 整体姿势整体姿势（完成无意识习惯性动作（完成无意识习惯性动作)。维持维持调节调节 配合锥体系，协调肌群配合锥体系，协调肌群 运动，纠正随意运动的运动，纠正随意运动的 误差，确保精细动作的误差，确保精细动作的 完成完成。锥体外系可锥体外系可

49、1 皮质纹状体背测丘脑环路 纹体黑质环路 苍白球底丘脑环路(P359)2 环路环路皮质纹体苍白球系形成 环路环路锥体外系锥体外系纹体苍白球系 传出传出网状结构皮 质脑桥小脑系环环路路环路环路131 肌营养肌营养 肌张力肌张力 肌力肌力 协调性协调性 不随意运动不随意运动 姿势和步态姿势和步态肌营养肌营养 肌容积 形状 对称 肌张力肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度，是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。牵拉时产生的收缩反应。134肌张力肌张力q肌张力减弱肌张力减弱 下运动神经元损害下运动神经元损害 小脑损害小脑损害 脊

50、休克脊休克 135肌张力肌张力q肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性 （锥体系）（锥体系）强直性强直性 （锥体外系）（锥体外系）肌力检查肌力检查l感觉感觉 l深感觉深感觉 l复合感觉复合感觉 本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌、腱、关节肌、腱、关节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束核束核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后