硝酸酯类药物的主要应用(2010年1月[1][1]beijing)课件.ppt

1、 硝酸酯类药物硝酸酯类药物的规范化应用的规范化应用-长期使用必须选择非耐药制剂长期使用必须选择非耐药制剂宁夏医科大附属医院心内科宁夏医科大附属医院心内科马学平马学平报报 告告 提提 纲纲 1846年：意大利的化学家Ascanio Sobrero首先合成NTG -1867年：瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂 -1867年 爱丁堡的T.Lander Brunton报告亚硝酸异戊酯的抗心绞痛 作用（Lancet July27,1867）-1879年：伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛 （Lancet Jan128,1879）1947年：第一

2、个ISDN在瑞典上市 1978年：第一个5-ISMN”elantan”long 上市 1987年：才发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+内皮细胞内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞Ca2+内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出 Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯类药物是硝酸酯类药物是非内皮依赖性非内皮依赖性的

3、血管扩张剂的血管扩张剂 -正常血管正常血管 -内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应 小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张 BP Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应硝酸酯：剂量依赖性的硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应 小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP -回心血量下降 -

4、心室容积下降 -左心室灌注压、收缩压下降 -心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素）-心肌前负荷下降 心肌氧需求量（MVO2）硝酸酯硝酸酯:剂量依赖性的剂量依赖性的血管舒张效应 中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 -心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 -有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 -扩张侧枝血管 -有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 -避免“窃血”现象 血流的重新分布:改善缺血区灌注硝酸酯剂量依赖性的硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应 大剂量：阻力小动脉扩张 BP -心脏后负荷下降 -心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应 -反射性心动过速和心肌收缩力增加 -增加

5、氧耗量硝酸酯发挥抗缺血作用的机理舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2）改善大动脉的顺应性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用Niemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90 硝酸酯类药物的分类硝酸酯类药物的分类 硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate,ISDN）-消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate,ISM

6、N）-依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.ISDN和5-ISMN的药代动力学区别Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.常见硝酸酯类药物的药理学特性常见硝酸酯类药物的药理学特性Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.AHA/ACC/ESC关于关于ACS 的分类的分类 冠脉内冠脉内急性血栓急性血栓形成是形成是AC

7、S发病的中心环节，好发于易损斑块处发病的中心环节，好发于易损斑块处 动脉粥样硬化斑块的破裂或熔蚀（动脉粥样硬化斑块的破裂或熔蚀（erosion）促就急性血栓和远端）促就急性血栓和远端 血管栓塞血管栓塞 STEMI：富含纤维蛋白的红血栓造成血管的急性完全闭塞：富含纤维蛋白的红血栓造成血管的急性完全闭塞 NSTE-ACS：富含血小板的白血栓碎解为更小的颗粒，栓塞下游：富含血小板的白血栓碎解为更小的颗粒，栓塞下游 的微动脉或毛细血管，造成血管的急性部分或短暂闭塞，相应辖区的微动脉或毛细血管，造成血管的急性部分或短暂闭塞，相应辖区 的心肌形成小面积坏死的心肌形成小面积坏死 结果：突然和剧烈的心肌低灌注

8、状态结果：突然和剧烈的心肌低灌注状态ACS 的病理生理共性的病理生理共性ACS 的治疗原则的治疗原则 STEMI：获得迅速、完全和持续的心肌再灌注 手段：直接经皮冠脉成形术或溶栓治疗 非ST段抬高型（NSTE-ACS）-抗缺血 -抗凝和抗血小板 -在高危病人中实施冠脉血管重建术AHA/ACC的的ACS 治疗指南治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：-进行性缺血：舌下含服 NTG:0.4mg 0.4mg 0.4mg 然后评估静脉用药的必要性 -对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)；25g/min

9、(聚乙烯输液器)递增剂量：5-20g/min（每3-5min递增一次）剂量上限：200 g/min(微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应 AHA/ACC的的ACS 治疗指南治疗指南 急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；-若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；-既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量；-SBP90mmHg或低于基线30mmHg、HR100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C)AHA/ACC的的ACS 治疗指南治疗指南急

10、性期硝酸酯药物应用的注意事项：-连续静脉给药24小时，即产生耐药性；-若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药 -若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；-若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 -若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂，并向非耐药剂型的口服药过渡 AHA/ACC的的ACS 治疗指南治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：-最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗，但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B）-

11、48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B）-24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小,在目前实践中难于 确定（II-b）硝酸酯治疗可否改善心梗预后硝酸酯治疗可否改善心梗预后J Am Coll Cardiol,2004;44:632-634 支持支持1988年Yusuf等.荟萃分析死亡率降低35%.GISSI-3亚组分析70岁老人和妇女死亡率降低 不支持不支持GISSI-3ISIS-4死亡率降低无统计学意义但是：对照组硝酸酯60%频繁给药观察时间5周7700

12、0例Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients,they favorably influence many other end points.Chest pain is clearly and safely ameliorated,but additionally,left ventriculary function is improved,ischemic injury and infarct size are limited,.Thus,ni

13、trates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions,especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.-Richard L Mueller,M.D Cardiovascular Drug Therapy慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2003-2006-2007 ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会The main goal of antianginal therapy,however,i

14、s to reduce symptoms of cardiac ischemia and thus improve physical function and quality of life.The most effective agents for relieving ischemia and angina are beta-blockers,calcium antagonists and nitrates.-ACC/AHA 2003 Guideline update for the management of patients with chronic stable anginaAHA/A

15、CC的慢性稳定性心绞痛治疗指南的慢性稳定性心绞痛治疗指南药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐 -无禁忌症使用阿斯匹林（I-A）-无论之前有无MI，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择(I-A)-糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI(I-A)-有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A）-舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状(I-B)-单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)-若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C)硝酸酯类的作用：-血管扩张效应：心脏前、后负

16、荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 -扩张冠脉，改善侧枝循环 硝酸酯类的副作用 -增加交感紧张度 -引起反射性心动过 硝酸酯类的耐药性-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 的副作用：-显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力 -心肌需氧量增加 -受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗硝酸酯类可以中和两者相互取长补短，相得益彰两者相互取长补短，相得益彰硝酸盐的头痛问题 发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志 为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益阿斯匹林缓解单硝

17、酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98,338:520）Physicians Desk Reference.50 ed,1996:1323-5 心室低充盈状态 -右室梗死 -心包填塞/缩窄性心包炎 -循环容量不足：低血压等 血管过度扩张状态 -与磷酸二酯酶抑制剂（西地那非等）合用禁忌 -颅内压升高 加重梗阻的情形 -重度主动脉瓣狭窄 -梗阻型肥厚性心肌病 Bezold-Jarisch reflex（血管迷走反射）：低血压、晕厥临床其他需

18、注意的问题临床其他需注意的问题 巯基耗竭 鸟苷酸环化酶敏感性下降 神经内分泌异常激活 氧自由基的增加破坏NO的生成硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因 The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrate efficacy with repeated dosing Tolerance will predictably appear when protolerant dosing regiments are utilized -若给药方法不正确，必定存在 The ra

19、pid onset of tolerance can be substantiated after several repeated doses of oral nitrate given with too short and interdose interval Continuous 24-h application of transdermal,intravenous NTG,as well as the oral agents ISDN and ISMN appears to be shown when these drugs are not administered in a tole

20、rance-avoidance regimen -若给药方法不正确，迅速发生硝酸酯类耐药性的特点硝酸酯类耐药性的特点Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.每天需有10-12h的 硝酸酯药物的无药期“a nitrate-free”-偏心给药，如:消心痛:第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00 -11:00 -15:00 -19:00-7:00 5-ISMN短效剂型（bid）:两次给药间隔7 h或8h 第一天 间隔 14 h 第二天 7:00 -13:00 -7:00如何克服硝酸酯类药物的耐药性如何克服硝酸酯

21、类药物的耐药性Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.给药间期：-“反跳性心绞痛”-“反跳性血管痉挛收缩”给药次数过多且不均衡，难于长期坚持 a nitrate-free interval 或偏心给药法的不足之处Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.小时02240血浆浓度nmol/l白天夜晚25001500500采用更先进的剂型：一天一次给药，获得优化血药浓度采用更先进的剂型：一天一次给药，获得优化血药浓度 有效浓度覆盖期10-12h

22、 低于治疗浓度期 10-12h -避免耐药性避免耐药性 谷浓度的非零状态 a nitrate-low rather than nitrate-free interval -避免反跳痛避免反跳痛 依姆多抗心肌缺血的治疗优势依姆多抗心肌缺血的治疗优势5-单硝酸异山梨酯缓释单硝酸异山梨酯缓释30,60mg 片剂片剂依姆多：Durules 缓释技术无症状心绞痛 有症状心绞痛依姆多：更有效覆盖缺血发作a nitrate-low rather than nitrate-free interval无症状的有症状的小时0缺血发作次数2030224100血浆浓度nmol/l200030001000白天夜晚(n=

23、12)依姆多 60 mg长效异乐定 50mgISMN20mg Bid2500150050025155依姆多：更有效覆盖缺血发作依姆多血浆浓度不受食物影响(Nyberg 1985)小时1000150020002500500血浆浓度(nmol/l)0510152025进食空腹(n=8)0依姆多半剂量的灵活性(Jonsson 1990)依姆多 60 mg od0血浆浓度 nmol/l 0400800依姆多 30 mg od120016002000240024681012161418202224小时AHA/ACC指南指南推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量 药物名称药物名称给药途径给药

24、途径 药物剂量药物剂量作用持续时间作用持续时间 NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大 1.5mg 1-7min 静脉 5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服 5-80mg,2 or 3 次/天 Up to 8 h口服，缓释静脉 40mg,1-2 次/天 1.25-5.0 mg/h Up to 8 hTolerance in 7-8h ISMN 口服 20mg,2次/次 12-24 h口服，缓释 60-240mg,1次/天 12-24h A minimum of 60 mg per day is recommended;a large American

25、multicentre trial suggested that higher doses,such as 120 or 240 mg daily,maybe necessary for sustained antianginal efficacy without tolerance.Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.静脉硝酸酯在静脉硝酸酯在ACS抗缺血中的正确应用抗缺血中的正确应用静脉NTG或ISDN口服缓释5-ISMN,或偏心法予普通5-ISMN或ISDN24-48h依姆多：Durules缓释技术 依姆多

26、的抗心肌缺血治疗优势依姆多的抗心肌缺血治疗优势独特的“Durules”制剂工艺：-可掰开使用的缓释制剂，便于剂量调整，减少头痛发生 -一天一次用药，极大改善顺应性稳定的药代动力学特性：-生物利用度高，个体间血药浓度几近一致 -不受肠道PH和食物等影响 -肝肾功能不全时无须调整剂量 -老年人无须调整剂量 -与心血管常用药物之间无相互作用 依姆多的抗心肌缺血治疗优势依姆多的抗心肌缺血治疗优势优化的24-小时血药浓度分布曲线：-白天分布在治疗浓度窗：有效控制有症状和无症状心肌缺血 -夜间低至有效浓度以下，但非零状态 (a nitrate-low interval rather than nitrate-free interval)突出的治疗效能 -有效避免耐药性 -无反跳性血管痉挛、心绞痛 -利于长期预防和治疗心肌缺血 -与beta-阻滞剂合用疗效更佳 依姆多的抗心肌缺血治疗优势依姆多的抗心肌缺血治疗优势Considering long-term nitrate therapy,in the form of Imudur,as a first choice -M.J.Kendall,M.D.Cardiovascular Drug Therapy