研究生压疮护理课件.ppt

1、压疮护理新进展压疮护理新进展 郑州大学第一附属医院神经内科郑州大学第一附属医院神经内科 王爱霞王爱霞Email:Email:Tel:13939022143Tel:13939022143如何看待压疮？何谓难免压疮？如何上报？压疮的定义创面种类压疮分期压疮的预防压疮的处理压疮压疮定义：压疮是身体局部组织长期受压，血定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。的组织破损和坏死。压疮原称褥疮压疮原称褥疮，因其，因其并非仅由躺卧引起，故称并非仅由躺卧引

2、起，故称压疮压疮或或压力性溃压力性溃疡疡更妥当。更妥当。是创面的一种。基础护理学基础护理学第四版第四版 李小寒李小寒 尚少梅主编尚少梅主编 根据愈合时间:急性创面 慢性创面 根据创面颜色:黑色创面：黑痂或黑色坏死组织 黄色创面：基底部有黄色腐肉 红色创面：基底部为健康红色肉芽组织 粉色创面：有新生的上皮组织覆盖 混合创面：黑黄；黄红；黑红等 有外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素 压疮的分期压疮的分期根据病理及临床表现，根据病理及临床表现，压疮可以分为四期压疮可以分为四期第4版基础护理学与美国的分期比较差异 期期 淤血红润期淤血红润期皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤完整没有破皮肤出现红、

3、肿、热、痛或麻木，皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑，解除压力三十分钟颜色不损，有持续不退的红斑，解除压力三十分钟颜色不能恢复正常。为可逆性改变。能恢复正常。为可逆性改变。软组织受压变红是皮肤的正常软组织受压变红是皮肤的正常保护性反应，如持续发红表明保护性反应，如持续发红表明软组织损伤。按摩必将加重损软组织损伤。按摩必将加重损伤，实践证明，凡经按摩的组伤，实践证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变形，未经按摩织显示浸渍和变形，未经按摩的无撕裂现象。的无撕裂现象。期期炎性浸润期炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，易破溃。患者会有疼痛感。在表

4、皮形成水泡或水泡破裂 期期浅度溃疡期浅度溃疡期损伤或坏死已深入到损伤或坏死已深入到皮下组织或脂肪。即皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮表皮层、真皮层及皮下组织均破损延伸到下组织均破损延伸到筋膜层，有深坑。感筋膜层，有深坑。感染后有脓液皮肤层全染后有脓液皮肤层全部受损已经覆盖，疼部受损已经覆盖，疼痛感加重。痛感加重。期期坏死溃疡期坏死溃疡期较第三期更深已较第三期更深已经经 到达肌腱、骨到达肌腱、骨面，甚至关节处面，甚至关节处，渗液很多，气，渗液很多，气味难闻，多伴有味难闻，多伴有感染感染。严重者易引起脓毒败血症而危及生命。F控制压疮发生的关键是预防F预防的关键是预测，对发生压疮的因素做定性与定

5、量的综合分析目的 准确地鉴别有压疮危险的病人，采 取相应的预防措施有效地分配资源，以高危病人为重点 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力参参 数数身身 体体 状状 况况精精 神神 状状 况况活活 动动 能能 力力灵灵 活活 性性失失 禁禁 情情 况况结结 果果好好一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶尔尔失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分分 数数43

6、214321432143214321 评评 分分因因 素素1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分评评分分1 1.知知觉觉感感受受完完全全受受限限非非常常受受限限轻轻微微受受限限无无受受限限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，

7、对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2 2.潮潮湿湿持持续续潮潮湿湿潮潮湿湿有有时时潮潮湿湿很很少少潮潮湿湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3 3.活活动动度度限限制制卧卧床床可可以以坐坐椅椅子子偶偶尔尔行行走走时时常常行行走走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小

8、时会在房内走动4 4.可可动动性性完完全全无无法法移移动动非非常常受受限限轻轻微微受受限限未未受受限限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5 5.营营养养非非常常差差可可能能不不足足够够足足够够非非常常好好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充

9、，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500 千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500 千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6 6.摩摩擦擦力力和和

10、剪剪力力有有问问题题潜潜在在的的问问题题无无明明显显的的问问题题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。项目4321神志清醒淡漠模糊昏迷营养良一般差极差运动自如轻度受限 重度受限 运动障碍活动自如扶助行走 依赖轮椅 卧床

11、不起排泄能控制尿失禁便失禁二便失禁循环灌注迅速 灌注减慢 轻度水肿中重度水肿体温36.637.237.337.737.838.3大于38.3用药无镇静类固醇镇静剂类固醇镇静及类固醇 风险因子的监测 健康教育 营养管理 压力管理 皮肤管理 清洁皮肤 护理皮肤 保护皮肤 均衡营养 保持正氮平衡；足够的蛋白质摄取 充足的热量及维生素 足够的水分蛋白质是主要含氮物质，膳食蛋白质在体内的利用情况可以用氮平衡蛋白质是主要含氮物质，膳食蛋白质在体内的利用情况可以用氮平衡衡量，一个成年人食入氮（主要是蛋白质）的多少与其从尿及粪中排衡量，一个成年人食入氮（主要是蛋白质）的多少与其从尿及粪中排出氮量相等时，称为处

12、于出氮量相等时，称为处于氮平衡状态氮平衡状态。食入氮多于排出氮称为。食入氮多于排出氮称为正氮平正氮平衡衡，出现于幼年的生长、妊娠、病后的康复或组织损伤的修补等。排，出现于幼年的生长、妊娠、病后的康复或组织损伤的修补等。排出氮多于食入氮时称为出氮多于食入氮时称为负氮平衡负氮平衡，多见于饥饿及营养不良、烧伤、创，多见于饥饿及营养不良、烧伤、创伤或大手术后一段时期伤或大手术后一段时期 压力与体位铺气垫床定时翻身，变换体位，建立床头翻身 卡；有时间、体位及签名不同的体位应该注意压力点不同 气垫圈使局部血液循环受阻，妨碍汗液蒸发，易导致压疮发生。特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨隆突处组织血流量

13、下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为预防各级压疮的处理措施 使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂无透气性，无呼吸功能，水分蒸发减少，导致皮肤浸渍 压疮的处理 M 压疮处理流程压疮处理流程评估评估局部评估局部评估全身评估全身评估判断影响愈合因素判断影响愈合因素判断伤情判断伤情全身干预全身干预局部干预局部干预 原发病情况：脑血管病；糖尿病等 全身情况、合并症等 营养状况：吞咽障碍、意识障碍等 护理情况：体位更换、大小便处理等 认知状况：对疾病、压疮的认识 心理状况：患者及家属对治疗的配合、要求及信心 经济状况：选择合适敷料时参

14、考 压疮的面积、深度、分期等 有无局部感染、坏死、血液循环等 创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道、潜行、筋膜外露等整体评估加局部评估，找出问题，作出判断，有针对性地进行处理保持伤口干燥，防止伤口感染。保持伤口干燥，防止伤口感染。缺点：可使伤口脱水、结痂，在痂皮中缺点：可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了伤口的愈干燥痂皮下深处，从而延长了伤口的愈合过程。合过程。l伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行l生物活性物质丢失，愈合速度缓慢生物活性物质丢失，愈合速度缓慢l患者疼痛患者疼痛l敷

15、料与创面粘连，更换敷料时再次性机敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机 械损伤械损伤新理念：湿性愈合理念治疗压疮伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论 1958年，奥兰（Odland）发现保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快一倍。水疱皮肤愈合速度快一倍。19621962年，喜门（年，喜门（HinmanHinman）及美巴克）及美巴克（MaibachMaibach）在人体创面上证实了同样的）在人体创面上证实了同样的结果结果 19621962年，英国皇家医学会年，英国皇家医学会WinterWinter博士在动物实验中博士在动物实验中证实证实 伤口在适度湿

16、润的环境下，细胞再生伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其愈合速度比完全干燥的能力及游移速度较快，其愈合速度比完全干燥的环境下快一倍以上。环境下快一倍以上。相关研究不断增多，并形成理论，报道很多。上世相关研究不断增多，并形成理论，报道很多。上世纪纪9090年代达高峰。年代达高峰。我国现状我国现状我省现状我省现状经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：可保留创面渗出液中的活性物质：可保留创面渗出液中的活性物质：蛋白酶和尿激酶蛋白酶和尿激酶-有效的发挥酶学清创作用，有效的发挥酶学清创作用，有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解 成纤维细胞生长因子成

17、纤维细胞生长因子-成纤维细胞生长成纤维细胞生长 表皮细胞生长因子表皮细胞生长因子-加快表皮细胞迁移速度加快表皮细胞迁移速度维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖分化和移行增殖分化和移行湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻伤口疼痛伤口疼痛 透明半透膜敷料透明半透膜敷料 水胶体类敷料水胶体类敷料 水凝胶类敷料水凝胶类敷料 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 泡沫类敷料（海绵类敷料）泡沫类敷料（

18、海绵类敷料）水份纤维敷料水份纤维敷料 含银敷料含银敷料 生物敷料生物敷料 目前我院种类目前我院种类传统敷料Mepore 美敷美敷自粘性术后伤口敷料Mefilm 美舒美舒高通透性薄膜敷料Mesalt 美盐美盐高渗盐自溶清创敷料Safetac 软聚硅酮敷料软聚硅酮敷料美皮康系列泡沫敷料：美皮康系列泡沫敷料：其它敷料：其它敷料：NORMLGEL 美诺佳美诺佳 0.9%0.9%等渗盐水凝胶等渗盐水凝胶HYPERGEL 美清佳美清佳 20%高渗盐水凝胶高渗盐水凝胶适用于干燥肉芽和腐肉组织适用于干燥肉芽和腐肉组织软化清除伤口中干性坏软化清除伤口中干性坏死组织死组织其其 它它 敷敷 料料止血、吸收渗液止血、

19、吸收渗液Melgisorb 美即爽美即爽 吸吸收性藻酸盐敷料收性藻酸盐敷料 预防伤口感染预防伤口感染 防止伤口机械性损伤，例如剪刀防止伤口机械性损伤，例如剪刀 提供湿润、温暖的环境提供湿润、温暖的环境 移动敷料时不损伤伤口移动敷料时不损伤伤口 去除坏死组织和过量的渗液，去除毒性物质去除坏死组织和过量的渗液，去除毒性物质 易于使用和去除，舒适易于使用和去除，舒适 费用和效果比较适合费用和效果比较适合 伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：深度。如：头头脚脚长宽长宽深点 点点点3cm 潜行伤

20、口细菌培养伤口细菌培养十点法取样十点法取样：用生理盐水冲洗伤口，去掉过多的分泌物，用无菌棉签在冲洗后冲洗后的伤口上如下图运做12345678910伤口测量工具：伤口测量工具：伤口尺子、无菌消毒的长棉棒或探针伤口尺子、无菌消毒的长棉棒或探针照相机直接取得伤口资料照相机直接取得伤口资料伤口冲洗方法伤口冲洗方法：用注射器抽取用注射器抽取生理盐水生理盐水冲洗伤口和伤口周围皮肤冲洗伤口和伤口周围皮肤注意：碘伏、洗必泰、双氧水是有争议的冲洗液注意：碘伏、洗必泰、双氧水是有争议的冲洗液，因为它们可以杀死细菌但对正常的细胞也是有，因为它们可以杀死细菌但对正常的细胞也是有毒副作用毒副作用 在伤口愈合的不同时期，

21、其所表现出来的特点也不一样，因而对护理需求和敷料的选择也不一样 防止局部再受压或伤情加重 改善营养问题 减轻伤口疼痛 治疗全身疾病 提供最适宜伤口愈合的环境临床临床目的目的提供适宜环境提供适宜环境-促进肉芽促进肉芽芽生长，渗液管理芽生长，渗液管理提供湿性环境提供湿性环境/保护新生组织保护新生组织水合变软水合变软清除腐肉，促进肉芽生长清除腐肉，促进肉芽生长病例分析 I I期红斑期压疮以及术中预防压疮软期红斑期压疮以及术中预防压疮软 聚硅酮泡沫类敷料：美皮康系列（超薄聚硅酮泡沫类敷料：美皮康系列（超薄型、普通型、有边型）；水胶体类敷料型、普通型、有边型）；水胶体类敷料（透明贴、减压贴）等。（透明贴

22、、减压贴）等。红红 斑斑 创面无破损或渗液少创面无破损或渗液少-泡沫类敷料美皮康超薄型；渗液多时用美皮康普美皮康超薄型；渗液多时用美皮康普通型；骶尾部用有边型通型；骶尾部用有边型 换药间隔换药间隔 根据渗根据渗液量的多少液量的多少 一般一般3-73-7天天 创面破损或渗液较多创面破损或渗液较多-美皮康普美皮康普通型或有边型通型或有边型+美盐美盐病例四脑炎患者病例五 处理方法:用生理盐水冲洗伤口床和周围皮肤 把能清除的坏死组织尽量清除然后再次冲洗坏死组织 用无菌纱布把冲洗部位蘸干，有坏死组织部位用美盐剪片贴上，筋膜部分用美诺佳涂上保护，填充美即爽吸收渗液 把伤口周围擦干贴上普通型美皮康.患者患者

23、 女，女，6363岁，患帕金森病多年，无法岁，患帕金森病多年，无法行走，卧床两个多月行走，卧床两个多月 接诊时见骶尾部接诊时见骶尾部如右图如右图:渗液多为渗液多为黄黑色，恶臭。当黄黑色，恶臭。当天给予手术清创。天给予手术清创。清创后伤口为清创后伤口为101014.514.54.5cm4.5cm基底可见筋膜基底可见筋膜,黑黑色占色占50%,50%,黄色占黄色占25%,25%,红色占红色占25%,25%,用用美盐继续清创。美盐继续清创。戴面罩病人预防压戴面罩病人预防压疮的使用美皮康疮的使用美皮康 湿性愈合理念广泛应用于临床如：液体外渗、静脉炎等 预防留置针静脉炎的发生 一些难愈性伤口的处理等 进针

24、水泡处可见皮肤颜色加深；进针水泡处可见皮肤颜色加深；患肢肿胀至肩部，质地硬，皮肤温度增高；患肢肿胀至肩部，质地硬，皮肤温度增高；上肢肿胀处贴水胶体敷料；上肢肿胀处贴水胶体敷料；无菌条件下注射器抽吸淡黄色渗出液约无菌条件下注射器抽吸淡黄色渗出液约30ml；裁剪裁剪超薄型美皮康超薄型美皮康覆盖水泡抽吸后伤口，妥善固定；覆盖水泡抽吸后伤口，妥善固定；健康教育：注意保护防止感染；严密观察及时就诊；健康教育：注意保护防止感染；严密观察及时就诊；6 6月月1515日复诊：日复诊：左手背部水泡消失左手背部水泡消失 肿胀消褪；肿胀消褪；大水泡处皮肤颜色大水泡处皮肤颜色 暗红，质地软；暗红，质地软；无明显疼痛；无明显疼痛；6 6月月1111日电话随访：日电话随访：患者自诉肿胀消失；患者自诉肿胀消失；疼痛疼痛 明显缓解；明显缓解；水泡按照指导方法处理；水泡按照指导方法处理；结论：结论：护理理念的及时更新：多交流，护理理念的及时更新：多交流，多学习多学习新型湿性敷料应综合使用效果最新型湿性敷料应综合使用效果最佳佳做好与医生、患者及家属的沟通做好与医生、患者及家属的沟通 间歇导尿 间歇经口腔插管进食 脑卒中的二级预防 把每一件简单的事做好就是不简单；把每一件平凡的事做好就是不平凡。海尔总裁张瑞敏