病史采集及大病历的书写(书写及反馈)课件.ppt

1、 回顾2015 展望2016 携手并进 共赢猴年前言病历是什么？第一步-病史采集-你准备好了吗？如何采集？如何拥有自信如何更加条理辅助检查摘要初步诊断一般项目病史体格检查记录审阅者签名入院诊断大病历一般项目主诉 现病史 起病情况起病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 一般情况一般情况 既往史 既往的健既往的健康状况康状况 曾患疾病曾患疾病 传染病史传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 预防接种预防接种史史 过敏史过敏史 系统回顾 呼吸，循环，呼吸，循环，消化，泌尿消化，泌尿生殖，造血，生殖，造血，内分泌，神内分泌，神经精神，肌

2、经精神，肌肉骨骼系统肉骨骼系统 个人史 社会经历社会经历 职业职业 习惯嗜好习惯嗜好 冶游史冶游史 婚姻史 月经史，生育史家族史一般项目+病史（一）基本项目（二）主诉（三）现病史（四）过去史（五）个人史（六）家族史结束语其他辅助检查摘要初步诊断一般项目病史体格检查记录审阅者签名入院诊断大病历一般项目主诉 现病史 起病情况起病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 一般情况一般情况 既往史 既往的健既往的健康状况康状况 曾患疾病曾患疾病 传染病史传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 预防接种预防接种史史 过敏史过敏史 系统回顾 呼吸

3、，循环，呼吸，循环，消化，泌尿消化，泌尿生殖，造血，生殖，造血，内分泌，神内分泌，神经精神，肌经精神，肌肉骨骼系统肉骨骼系统 个人史 社会经历社会经历 职业职业 习惯嗜好习惯嗜好 冶游史冶游史 婚姻史 月经史，生育史家族史一般项目+病史谈之色变的大病历大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过

4、复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。一般一般项目项目主诉主诉 现病史现病史 起病情况起病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊

5、治经过 一般情况一般情况 既往史既往史 既往的健康既往的健康状况状况 曾患疾病曾患疾病 传染病史传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 系统回顾系统回顾 呼吸，循环，呼吸，循环，消化，泌尿消化，泌尿生殖，造血，生殖，造血，内分泌，神内分泌，神经精神，肌经精神，肌肉骨骼系统肉骨骼系统 个人史个人史 社会经历社会经历 职业职业 习惯嗜好习惯嗜好 冶游史冶游史 婚姻史婚姻史 月经史，月经史，生育史生育史家族史家族史问题汇总-时间 1、时间线-何谓时间线 病历的描述一定是按照从远到近的顺序来写！倒叙，插叙，闪回？花开两朵各表一枝？2、重点突出 主诉中的时间，就是我们需

6、要重点突出描述的时间点 一定有一个词语是“*天/周/月/年前”等。每一个时间点，都要有一个“*天/周/月/年前”3、时间一定是用倒叙的方式 *前。问题汇总-要素和内容 1、要素是否齐全 人物，时间，症状的性质，伴随症状，病因或诱因，阴性症状，就诊经过（药物，用法用量），病情演变。等等 2、内容是否齐全 要素有了，但是其中内容是否齐备呢？问题汇总-语言 语言 啰嗦，不够精炼，用语不专业 主诉：咳嗽，咳痰5天，发热1天 现病史：入院前5天，患者淋雨受凉后出现咳嗽。咳嗽为阵发性，夜间加重，伴咳少量黄色粘稠痰液，咳痰不利。无咯血，喘息，呼吸困难，无发热，胸痛，鼻塞，咽痛等，自服“阿莫西林”无改善。3天前到当地社区医院就诊，行胸片检查后，诊断为“右下肺炎”,予以口服“头孢克洛“1片，一天三次共计2天后，咳嗽，咳痰等症状无改善，并进行性加重，1天前，出现发热，伴畏寒，寒战，自测体温38.8摄氏度，咳嗽，咳痰等症状同前，无咯血，胸痛，气紧，无恶心，呕吐，腹泻，关节疼痛，皮疹瘙痒等，患者。自服“芬必得”1片后，体温下降至正常，为进一步诊治，今日到我院急诊科，急诊科以“肺炎”收入我科。患者自患病来。谢谢聆听