疑难重点条文串讲少阴病课件.ppt

1、疑难、重点条文串讲疑难、重点条文串讲少阴病少阴病概概 论论一、少阴的生理一、少阴的生理 少阴包括手少阴、足少阴，与太阳相表里。少阴包括手少阴、足少阴，与太阳相表里。、阴气较少：小阴、二阴。故少阴病有阴虚热化、阴气较少：小阴、二阴。故少阴病有阴虚热化之证；即使少阴寒化证亦有之证；即使少阴寒化证亦有“下利而渴下利而渴”之症。之症。、脏腑：心、肾。心属火，藏神，主血脉，为一、脏腑：心、肾。心属火，藏神，主血脉，为一身之主；肾属水，藏精，主水液，为先天之本。身之主；肾属水，藏精，主水液，为先天之本。其阴阳是人身诸阴诸阳之本；其阴阳是人身诸阴诸阳之本；其间有心肾相其间有心肾相交的关系。交的关系。、经络：

2、手少阴心经、足少阴肾经。其有支者上、经络：手少阴心经、足少阴肾经。其有支者上循咽喉（手少阴心经出属心系，其支从心系上夹循咽喉（手少阴心经出属心系，其支从心系上夹咽；足少阴肾经之直者从肾上贯膈，入肺中，循咽；足少阴肾经之直者从肾上贯膈，入肺中，循喉咙），故少阴病有咽痛证喉咙），故少阴病有咽痛证。二、少阴病的病理证治二、少阴病的病理证治 1、病性：里虚寒（主）和里虚热、病性：里虚寒（主）和里虚热 2、病因：本经受邪、它经传入（由表及里、由轻、病因：本经受邪、它经传入（由表及里、由轻变重）变重）3、病机：寒化证、病机：寒化证阳衰阴盛阳衰阴盛 热化证热化证阴虚火旺阴虚火旺 4、证类：、证类：5、治疗：

3、、治疗：少阴寒化证：温经回阳，四逆汤为代表。少阴寒化证：温经回阳，四逆汤为代表。少阴热化证：育阴清热，黄连阿胶汤为代表。少阴热化证：育阴清热，黄连阿胶汤为代表。（1）少阴病本证）少阴病本证（2）少阴病兼变证）少阴病兼变证（3）咽痛证）咽痛证（4）少阴病类证：四逆散证）少阴病类证：四逆散证证类证类兼表证兼表证兼里实证兼里实证热移膀胱证热移膀胱证伤津动血证伤津动血证少阴病寒化证少阴病寒化证阳衰阴盛的阳衰阴盛的四逆汤证四逆汤证阳衰阴盛，格阳于外的阳衰阴盛，格阳于外的通脉四逆汤证通脉四逆汤证阳衰阴盛，格阳于上的阳衰阴盛，格阳于上的白通汤证白通汤证阳衰阴盛，格阳于上，兼服热药格拒阳衰阴盛，格阳于上，兼服

4、热药格拒 的的白通汤加猪胆汁证白通汤加猪胆汁证 阳虚水泛的阳虚水泛的真武汤证真武汤证寒凝身痛的寒凝身痛的附子汤证附子汤证阴盛阳虚，浊阴上逆的阴盛阳虚，浊阴上逆的吴茱萸汤证吴茱萸汤证脾肾阳虚，滑脱不禁的脾肾阳虚，滑脱不禁的桃花汤证桃花汤证少阴病热化证少阴病热化证阴虚火旺的阴虚火旺的黄连阿胶汤证黄连阿胶汤证阴虚有热，水气内停的阴虚有热，水气内停的猪苓汤猪苓汤证证第一节第一节 少阴病辨证纲要少阴病辨证纲要一、少阴病提纲一、少阴病提纲二、少阴寒化证辨证要点二、少阴寒化证辨证要点三、少阴病治禁三、少阴病治禁一、少阴病提纲一、少阴病提纲【原文原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（少阴之为病，脉微细，但欲寐

5、也。（281）【释义与导读释义与导读】不能养神不能养神但欲寐但欲寐 阳气之根，虚则阳气之根，虚则 少阴少阴 鼓动无力鼓动无力-脉微脉微 阴液之源，虚则脉道不充阴液之源，虚则脉道不充-脉细脉细脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；细者，指脉形，主阴血不足，脉道不充。微细并称，细者，指脉形，主阴血不足，脉道不充。微细并称，以微为主。王叔和以微为主。王叔和脉经脉经曰：曰：“微脉，极细极软，微脉，极细极软，或欲绝，若有若无。或欲绝，若有若无。”“”“细脉，小大于微，常有，细脉，小大于微，常有，但细耳。但细耳。”但欲寐的含义：欲寐者，非真能入睡，而是病人

6、精但欲寐的含义：欲寐者，非真能入睡，而是病人精神萎靡不振，呈现的似睡非睡状态，特点是呼之即神萎靡不振，呈现的似睡非睡状态，特点是呼之即醒，旋即复睡。祝味菊喻为电筒之电力不继。其因醒，旋即复睡。祝味菊喻为电筒之电力不继。其因在于阳虚不能供养心神。在于阳虚不能供养心神。二种说法：少阴病提纲，或少阴病寒化证提纲。二种说法：少阴病提纲，或少阴病寒化证提纲。少阴为病，以虚为主。有阳虚，有阴虚，本条当少阴为病，以虚为主。有阳虚，有阴虚，本条当以阳虚为主，应该是少阴寒化证提纲以阳虚为主，应该是少阴寒化证提纲。鉴别鉴别本条本条但欲寐但欲寐37条条太阳病十太阳病十日以去，脉浮日以去，脉浮细而嗜卧者。细而嗜卧者。

7、6条条“多眠睡多眠睡”；231条条“阳明中风阳明中风嗜卧嗜卧”；268条条“三阳合病三阳合病但欲但欲眠睡眠睡”。阳虚阴盛，阳虚阴盛，神衰不振。神衰不振。伴脉微细，伴脉微细，无热，身必无热，身必恶寒。主邪恶寒。主邪胜正虚。胜正虚。外邪已解，正外邪已解，正尚未复之神恬尚未复之神恬熟睡状态。伴熟睡状态。伴脉浮细，热退脉浮细，热退身和而不恶寒。身和而不恶寒。主病解。主病解。证虽不同，一是风热误汗，证虽不同，一是风热误汗，一是阳明中风，一是三阳一是阳明中风，一是三阳合病，但它们都是热盛神合病，但它们都是热盛神昏所致，并都有各自的其昏所致，并都有各自的其他有关见症，如他有关见症，如6条之身条之身灼热，自汗

8、出等。灼热，自汗出等。二、少阴寒化证辨证要点二、少阴寒化证辨证要点【原文】【原文】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救。若小日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（有寒，不能制水，故令色白也。（282）【释义与导读释义与导读】“自利而渴自利而渴”：本条的关键点，也是难点。自利：本条的关键点，也是难点。自利是因为脾土失温，失于运化；渴者，一是因为阳是因为脾土失温，失于运化；渴者，一是因为阳虚不能蒸化津液，二是因

9、为少阴为二阴，津液易虚不能蒸化津液，二是因为少阴为二阴，津液易伤。舒驰远称这种口渴为伤。舒驰远称这种口渴为“火衰作渴火衰作渴”。“小便色白小便色白”的含义：白，作清字解，指小便清而的含义：白，作清字解，指小便清而不黄赤，是热利而渴与少阴下利而渴鉴别的关键。不黄赤，是热利而渴与少阴下利而渴鉴别的关键。盖本条见到盖本条见到“欲吐不吐，心烦，自利而渴欲吐不吐，心烦，自利而渴”时，时，似属有热，在但欲寐的基础上，特提出了似属有热，在但欲寐的基础上，特提出了“若小若小便色白者，少阴病形悉具便色白者，少阴病形悉具”，就具有重要的鉴别，就具有重要的鉴别意义。意义。病机：下焦虚有寒。病机：下焦虚有寒。鉴别鉴别

10、、太阴下利与少阴下利：仲景以口渴与否鉴别。、太阴下利与少阴下利：仲景以口渴与否鉴别。、热利与寒利：仲景以小便白作为鉴别的切入点。、热利与寒利：仲景以小便白作为鉴别的切入点。【原文】【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）【释义与导读释义与导读】脉阴阳俱紧：阴阳，指脉之部位。少阴主里，其脉阴阳俱紧：阴阳，指脉之部位。少阴主里，其脉为沉，此处为脉沉紧，表明少阴里寒偏盛。脉为沉，此处为脉沉紧，表明少阴里寒偏盛。反汗出：关键在一反汗出：关键在一“反反”字。因寒性凝敛，表寒、字。因寒性凝敛，表寒、里寒

11、一般都无汗。今少阴病脉阴阳俱紧，里寒偏里寒一般都无汗。今少阴病脉阴阳俱紧，里寒偏盛，却又出汗，故曰盛，却又出汗，故曰“反反”。何也？仲景说。何也？仲景说“亡亡阳也阳也”，为阴寒太盛，逼迫虚阳外亡故也。，为阴寒太盛，逼迫虚阳外亡故也。少阴阳虚，脾土失温，气上则吐，气下则利。阴少阴阳虚，脾土失温，气上则吐，气下则利。阴寒内盛，虚阳外浮，虚阳循经脉上达咽喉则咽痛。寒内盛，虚阳外浮，虚阳循经脉上达咽喉则咽痛。这种这种咽痛多为隐隐作痛，不红不肿咽痛多为隐隐作痛，不红不肿。三、少阴病治禁三、少阴病治禁【原文】【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）少阴

12、病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（尺脉弱涩者，复不可下之。（286）【释义与导读释义与导读】以脉论理，少阴病既不可发汗，也不可攻下。以脉论理，少阴病既不可发汗，也不可攻下。关于数脉，热证能见，虚寒证也能见到。诚如薛关于数脉，热证能见，虚寒证也能见到。诚如薛慎庵所说：慎庵所说：“人知数为热，不知沉细中见数为寒人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”尺脉弱涩者，关键在尺脉弱涩者，关

13、键在“弱弱”字，否则另当别论。字，否则另当别论。第二节第二节 少阴病本证少阴病本证一、少阴病寒化证一、少阴病寒化证v四逆汤证（四逆汤证（323、324）v通脉四逆汤证（通脉四逆汤证（317）v白通汤证（白通汤证（314）v白通汤加猪胆汁证（白通汤加猪胆汁证（315）v真武汤证（真武汤证（316）v附子汤证（附子汤证（304）v吴茱萸汤证（吴茱萸汤证（309）v桃花汤证（桃花汤证（306）二、少阴病热化证二、少阴病热化证v黄连阿胶汤证（黄连阿胶汤证（303）v猪苓汤证（猪苓汤证（319）一、少阴病寒化证一、少阴病寒化证（一）四逆汤证（一）四逆汤证【原文】【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

14、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）【释义与导读释义与导读】本条文字简练，举脉略证，并非一见沉脉即用温本条文字简练，举脉略证，并非一见沉脉即用温法。其证当结合提纲证，互文见义来理解。法。其证当结合提纲证，互文见义来理解。全书曰全书曰“急温急温”者只此一条。所谓者只此一条。所谓“急温急温”者，者，示人见微知著的辨证论治思想，即对少阴虚寒证示人见微知著的辨证论治思想，即对少阴虚寒证应早期治疗，有应早期治疗，有“治未病治未病”的思想在内。的思想在内。基本脉证：但欲寐，自利口渴，小便清长，下利基本脉证：但欲寐，自利口渴，小便清长，下利清谷，四肢厥逆，欲吐不吐，脉沉微细。清谷，四肢厥逆，欲吐不吐

15、，脉沉微细。病机：阳气虚衰，阴寒内盛病机：阳气虚衰，阴寒内盛治疗：回阳救逆。治疗：回阳救逆。方药：四逆汤。方药：四逆汤。甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。温再服。强人可大附子一枚，干姜三两强人可大附子一枚，干姜三两。四逆汤由附子、干姜、甘草组成，为甘草干姜四逆汤由附子、干姜、甘草组成，为甘草干姜汤和干姜附子汤的合方，既能温中散寒，又能温汤和干姜附子汤的合方，既能温中散寒，又能温肾回阳，主治少阴寒化证的四肢厥冷，故名四逆，肾回阳，主治少

16、阴寒化证的四肢厥冷，故名四逆，是回阳救逆的代表方。是回阳救逆的代表方。（1）对本方配伍意义的不同理解：）对本方配伍意义的不同理解：附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，温经济阳，以干姜为臣辅佐之，必以附子为君，温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。甘草为使以调和二药，以散其寒也。”（金境金境内台方义内台方义）甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，逐寒却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，暖肌温经，必正

17、气，必先辛热，是以干姜为臣，暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。凭大热，是以附子为使。”（伤寒明理论伤寒明理论）两说均有理。就驱寒回阳言，附子自是首选药物；两说均有理。就驱寒回阳言，附子自是首选药物；就配伍意义言，甘草有极其重要的作用，既能降就配伍意义言，甘草有极其重要的作用，既能降低附子的毒性，又能加强姜附的功能，绝非可有低附子的毒性，又能加强姜附的功能，绝非可有可无。干姜也是如此，前人就有可无。干姜也是如此，前人就有“附子无干姜不附子无干姜不热热”之说。之说。（2）对本方的现代药理研究）对本方的现代药理研究：附子能增强蛙心的收附子能增强蛙心的收缩力，干姜、炙甘草无明显作用；附子加炙甘草缩力，

18、干姜、炙甘草无明显作用；附子加炙甘草必单用附子强；附子加干姜有短暂的增强；三者必单用附子强；附子加干姜有短暂的增强；三者合用，先短暂降低，后渐增强，必单用附子效果合用，先短暂降低，后渐增强，必单用附子效果更好。更好。（3）伤寒论伤寒论用附子有生熟之别。用附子有生熟之别。全书用附子者全书用附子者十八方，其中用生附子者八方，方方都用干姜。十八方，其中用生附子者八方，方方都用干姜。现代药理研究证明，干姜既能降低附子的毒性，现代药理研究证明，干姜既能降低附子的毒性，还能增强其疗效。还能增强其疗效。（4）附子的用量用法：）附子的用量用法：小量开始，逐渐加大。要求小量开始，逐渐加大。要求久煎。煎煮久煎。煎

19、煮3050分钟可完全消除对心脏的毒性分钟可完全消除对心脏的毒性作用，而强心作用很少减弱。作用，而强心作用很少减弱。有人用附子的有人用附子的“冷浸液冷浸液”和和“久煎液久煎液”对离体蟾对离体蟾蜍心脏搏动进行研究，结果：蜍心脏搏动进行研究，结果：在一定浓度范围内，生附子的浸出液无论煎煮与在一定浓度范围内，生附子的浸出液无论煎煮与否均可使离体蟾蜍心脏的收缩幅度提高，即具有否均可使离体蟾蜍心脏的收缩幅度提高，即具有强心作用；强心作用；未经煎煮的冷浸液可致心律不齐和心搏停止，即未经煎煮的冷浸液可致心律不齐和心搏停止，即同时有毒性作用；同时有毒性作用；冷浸液经煮沸为久煎液后，毒性大减，煮沸时间冷浸液经煮沸

20、为久煎液后，毒性大减，煮沸时间越长，毒性越弱，但强心作用基本不变。越长，毒性越弱，但强心作用基本不变。临床应用临床应用某男，某男，58岁，农民。患胸闷短气年余，岁，农民。患胸闷短气年余，时作时止，常服冠心苏合丸可缓解。今晨突然心痛时作时止，常服冠心苏合丸可缓解。今晨突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，家属抬之来难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，家属抬之来院求治。经察：神昏，呼之可醒，但即欲睡，面色院求治。经察：神昏，呼之可醒，但即欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢厥逆，冷汗不止，下利于裤内，赤，唇紫甲青，四肢厥逆，冷汗不止，下利于裤内，臭味不浓，舌质淡，苔白水滑，脉微欲绝。西医：臭味不浓，舌质

21、淡，苔白水滑，脉微欲绝。西医：急性心肌梗塞伴休克；中医：阳虚阴寒内盛之少阴急性心肌梗塞伴休克；中医：阳虚阴寒内盛之少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽，并急以回阳救病，当即针人中、内关，神渐有爽，并急以回阳救逆，方用四逆汤加味：制附子逆，方用四逆汤加味：制附子18克、干姜克、干姜10克、克、炙甘草炙甘草25克、肉桂克、肉桂3克，嘱家属急煎克，嘱家属急煎150CC，冷服，冷服，良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。后经调治月余出院。利，脉复渐有神。后经调治月余出院。【原文】【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，少阴病，饮食入口

22、则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）【释义与导读释义与导读】本条论少阴病膈上寒饮与胸中实邪的辨证治疗。本条论少阴病膈上寒饮与胸中实邪的辨证治疗。温温：同愠愠。愠，怨恨，生气，一般指心里怨温温：同愠愠。愠，怨恨，生气，一般指心里怨恨，暗暗生气。愠愠，此指心中郁郁不适。恨，暗暗生气。愠愠，此指心中郁郁不适。“饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能吐饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能

23、吐”，既，既能见于胸中实邪阻滞者，也能见于少阴病阳虚阴盛能见于胸中实邪阻滞者，也能见于少阴病阳虚阴盛者。前者是因为实邪阻滞，胃气上逆；后者是因为者。前者是因为实邪阻滞，胃气上逆；后者是因为少阴阳虚，寒饮内停，浊阴上逆。少阴阳虚，寒饮内停，浊阴上逆。胸中实邪阻滞者，痰涎、宿食是也，位置偏高，宜胸中实邪阻滞者，痰涎、宿食是也，位置偏高，宜吐不宜下；膈上寒饮，阳虚是本，饮停是标，宜温吐不宜下；膈上寒饮，阳虚是本，饮停是标，宜温不宜吐。前者体现了因势利导的思想，后者体现了不宜吐。前者体现了因势利导的思想，后者体现了治病求本的思想。治病求本的思想。干呕少阴阳虚，浊阴上逆干呕少阴阳虚，浊阴上逆饮食入口饮食

24、入口则吐心中则吐心中温温欲吐温温欲吐复不能吐复不能吐胸中实邪胸中实邪始得之病程较短，正气不虚始得之病程较短，正气不虚手足寒实邪阻滞，胸阳不布手足寒实邪阻滞，胸阳不布脉弦迟实邪阻滞，脉道不利脉弦迟实邪阻滞，脉道不利胸膈寒饮胸膈寒饮（本虚标实）（本虚标实）注：始得之、脉弦迟，是鉴别的关键。注：始得之、脉弦迟，是鉴别的关键。（二）通脉四逆汤证（二）通脉四逆汤证【原文】【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤或干呕，或咽痛，或利止脉不

25、出者，通脉四逆汤主之。（主之。（317）【释义与导读释义与导读】“里寒外热里寒外热”是言病机，即里真寒外假热，并非是言病机，即里真寒外假热，并非里有真寒，外有真热里有真寒，外有真热；“下利清谷，手足厥逆，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”是其五个是其五个主证，其中下利清谷，手足厥逆是少阴寒化证共主证，其中下利清谷，手足厥逆是少阴寒化证共见症状，与四逆汤证无异，而脉微欲绝，身反不见症状，与四逆汤证无异，而脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤则是本证辨证的关键。恶寒，其人面色赤则是本证辨证的关键。下利清谷阳虚不能运化水谷下利清谷阳虚不能运化水谷脉微欲

26、绝阳气极虚失于鼓动脉微欲绝阳气极虚失于鼓动身反不恶寒虚阳浮越于外身反不恶寒虚阳浮越于外（或见发热（或见发热）其人面色赤虚阳浮越于上其人面色赤虚阳浮越于上（面红如妆）（面红如妆）阴盛阳衰阴盛阳衰手足厥逆阳虚不能温达四末手足厥逆阳虚不能温达四末里真寒里真寒阴盛格阳阴盛格阳外假热外假热主证主证腹痛阴寒凝结脾络不通腹痛阴寒凝结脾络不通干呕阴寒犯胃胃气上逆干呕阴寒犯胃胃气上逆咽痛虚阳上浮扰及咽部咽痛虚阳上浮扰及咽部利止脉不出阴竭阳更虚利止脉不出阴竭阳更虚副证副证病机：阴寒内盛，格阳于外。病机：阴寒内盛，格阳于外。治疗：破阴回阳，通达内外。治疗：破阴回阳，通达内外。方药：通脉四逆汤。方药：通脉四逆汤。甘草

27、二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两（强人可四两）破八片）干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止、脉不出者，去痛者，去芍药，加桔梗一两；利止、脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。通脉四逆汤是四逆汤的变方，即重用

28、附子，倍用干通脉四逆汤是四逆汤的变方，即重用附子，倍用干姜，意在破阴回阳，通达内外。姜，意在破阴回阳，通达内外。临证参考：阴盛格阳证研究。临证参考：阴盛格阳证研究。有人详细观察了有人详细观察了16例少阴病格阳证患者，发现例少阴病格阳证患者，发现这些病人出起时表现为全身发热，体温这些病人出起时表现为全身发热，体温3940度，度，类似于外感表实证，常被医生忽略，一二天后全类似于外感表实证，常被医生忽略，一二天后全部症状即表现出来。其表现虽有个体差异，但必部症状即表现出来。其表现虽有个体差异，但必包括三个症状：发烧、腹中痛、四肢逆冷。包括三个症状：发烧、腹中痛、四肢逆冷。（1）发烧）发烧：多停留在：

29、多停留在3940度之间，持续不退，度之间，持续不退，各种退热药都无作用。常诉头昏、口渴，但难于各种退热药都无作用。常诉头昏、口渴，但难于饮水，或饮亦不多。恶寒可以微微的，也有极为饮水，或饮亦不多。恶寒可以微微的，也有极为怕冷的，要求加盖衣倍，此时不宜给病人放置冰怕冷的，要求加盖衣倍，此时不宜给病人放置冰袋。袋。（2）腹中痛：）腹中痛：痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷曲而卧，但并未入睡，轻唤即醒，神志始终清醒。曲而卧，但并未入睡，轻唤即醒，神志始终清醒。（3）四肢逆冷：）四肢逆冷：渐至肘膝关节，逆冷程度每与病程渐至肘膝关节，逆冷程度每与病程进行的深浅有关。进行的深

30、浅有关。以上三个症状中，发热最为突出，常把后两个以上三个症状中，发热最为突出，常把后两个症状掩盖起来，容易迷惑病家和医生。体查：舌症状掩盖起来，容易迷惑病家和医生。体查：舌根部苔淡白，脉浮大无根，常不现速象，多与体根部苔淡白，脉浮大无根，常不现速象，多与体温升高不相称。温升高不相称。诊断诊断：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷等症状时，即要考虑本证存在。如体温升高而头面等症状时，即要考虑本证存在。如体温升高而头面不灼热，又无烦躁谵语，身重困倦，白天假眠而不不灼热，又无烦躁谵语，身重困倦，白天假眠而不入睡，夜晚不安，脉三部浮取皆大或散，沉取则无，入

31、睡，夜晚不安，脉三部浮取皆大或散，沉取则无，苔淡白，即可诊断。苔淡白，即可诊断。治疗治疗：如误作太阳病处理，给予发汗解表剂或西药退：如误作太阳病处理，给予发汗解表剂或西药退热剂，则反见体温升高，多次发汗易引起不良后果。热剂，则反见体温升高，多次发汗易引起不良后果。若药方中加入苦寒药，一般要使病程延长数天。若药方中加入苦寒药，一般要使病程延长数天。临床应用临床应用 某女，某女，5岁，因发烧岁，因发烧14天不退就诊。患儿于天不退就诊。患儿于14天前开始全身发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。天前开始全身发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查：心肺正常，腹稍胀，无压痛，体温经西医检查：心肺正常，腹稍

32、胀，无压痛，体温38.5度，注射青霉素、链霉素等药，无效。延请度，注射青霉素、链霉素等药，无效。延请某中医，诊为风温，投银翘散一剂热反加重。检某中医，诊为风温，投银翘散一剂热反加重。检查：脉浮大无根，沉取即散，苔淡白，边缘微红，查：脉浮大无根，沉取即散，苔淡白，边缘微红，体温体温40.4度，初步诊断除类似风温外，据脉象舌度，初步诊断除类似风温外，据脉象舌苔辨证，似有少阴格阳证的可能，但因证据未备，苔辨证，似有少阴格阳证的可能，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。暂予轻剂柴葛解肌汤观察。次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、体温如前。望之面色晄

33、白，触之其热并不灼手，体温如前。望之面色晄白，触之其热并不灼手，问之虽发渴索水，但饮一两口。身重睡眠，但无问之虽发渴索水，但饮一两口。身重睡眠，但无偃卧，且身倦而缩。据此种种症候，认为风温的偃卧，且身倦而缩。据此种种症候，认为风温的成分少，而少阴格阳证的成分多。乃停药一天观成分少，而少阴格阳证的成分多。乃停药一天观察。次日，除上述病情外，又诊得下肢逆冷。虽察。次日，除上述病情外，又诊得下肢逆冷。虽有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此合于少阴病有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此合于少阴病的但欲寐。综合二天观察到的症候分析，确诊为的但欲寐。综合二天观察到的症候分析，确诊为少阴格阳证，法宜温中回阳，方用通

34、脉四逆汤加少阴格阳证，法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减：干姜八分、附子五分、桂枝三分、黄芩二分、减：干姜八分、附子五分、桂枝三分、黄芩二分、甘草五分，开水煎，冷服。甘草五分，开水煎，冷服。复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好转，发烧减轻，腹亦不痛。检查：脉缓不浮，苔淡转，发烧减轻，腹亦不痛。检查：脉缓不浮，苔淡白，舌转微红，体温白，舌转微红，体温38度。仍按前方再服一剂，药度。仍按前方再服一剂，药后半夜发冷发热一阵，额上、胸上有微汗，后安睡，后半夜发冷发热一阵，额上、胸上有微汗，后安睡，至晨热退身凉而痊愈。至晨热退身凉而痊愈。（三）白通汤证（

35、三）白通汤证【原文】【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（少阴病，下利，白通汤主之。（314）少阴病，下利脉微者，与白通汤。少阴病，下利脉微者，与白通汤。（315）【释义与导读释义与导读】学古医著二种常用方法：互文见义法、以方测证学古医著二种常用方法：互文见义法、以方测证法。本条学习中，法。本条学习中，314和和315互文见义，可知其下互文见义，可知其下利当是阳衰阴盛，水谷不化的虚寒利；以方测证，利当是阳衰阴盛，水谷不化的虚寒利；以方测证，因此方用了葱白，结合通脉四逆汤证加减中有因此方用了葱白，结合通脉四逆汤证加减中有“面色赤者加葱九茎面色赤者加葱九茎”，当知本证尚有面赤一症。，当知本证尚有面赤

36、一症。戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个特殊类型，其同是虚阳为盛阴所格拒，其异是戴阳特殊类型，其同是虚阳为盛阴所格拒，其异是戴阳证为阴寒内盛，格阳于上，格阳证是阴寒内盛，格证为阴寒内盛，格阳于上，格阳证是阴寒内盛，格阳于外。阳于外。病机：阴寒内盛，格阳于上。病机：阴寒内盛，格阳于上。治法：破阴回阳，通达上下。治法：破阴回阳，通达上下。方药：白通汤方药：白通汤 葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。白通汤即

37、四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰：白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰：“白通汤者，谓葱白能通阳气而因名白通也。白通汤者，谓葱白能通阳气而因名白通也。”方中附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑，宣通上下方中附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑，宣通上下阳气。阳气。周扬峻周扬峻说：说：“真阳既虚，阴邪复深，姜附之性真阳既虚，阴邪复深，姜附之性虽能益阳，而不能使阳气必入阴中，不入阴中，虽能益阳，而不能使阳气必入阴中，不入阴中，阳何由复，阴何由去？故惟葱白味辛，可通于阴，阳何由复，阴何由去？故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。使阴得达于阳，而利可除矣。”(伤寒论三注伤寒论三注)王晋三王晋三说：说：

38、“葱白通上焦之阳，下交于肾；附子葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。上下，上下交，水火济，利自止矣。”（四）白通加猪胆汁汤证（四）白通加猪胆汁汤证【原文】【原文】少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（汤脉暴出者死，微续者生。（315）【释义与导读释义与导读】阴阳格拒：一指病理上阴与阳之间的格拒，有阴阴阳格拒：一指病理上阴与阳之间的格拒，有阴

39、盛格阳和阳盛格阴二种；二指治疗过程中阴邪与盛格阳和阳盛格阴二种；二指治疗过程中阴邪与阳药、阳邪与阴药的格拒，前者是阴寒过盛，服阳药、阳邪与阴药的格拒，前者是阴寒过盛，服热药不受，后者是阳热太盛，服寒药不受。诚如热药不受，后者是阳热太盛，服寒药不受。诚如王冰所说：王冰所说：“甚大寒热，必能与违其性者争雄，甚大寒热，必能与违其性者争雄，异其气者相格也。异其气者相格也。”解决的办法是解决的办法是“甚者从之甚者从之”。本条证中即有格拒的发生。本条证中即有格拒的发生。“利不止利不止”者，既说明白通汤无效，又说明其证较者，既说明白通汤无效，又说明其证较重，所以才有从重，所以才有从脉微脉微到到无脉无脉之变。

40、何也？因为阴之变。何也？因为阴寒内盛，格拒热药而不受。如此则有真阳不固，寒内盛，格拒热药而不受。如此则有真阳不固，阴液将竭之险。阴液将竭之险。厥逆厥逆者，阳虚失温；者，阳虚失温；无脉无脉者，阳者，阳虚不能鼓动，阴竭不能填充所致；虚不能鼓动，阴竭不能填充所致；干呕烦干呕烦者，药者，药被邪拒使然，临证每有药入即吐之象。被邪拒使然，临证每有药入即吐之象。病机：阳脱阴竭，格阳于上，兼服热药格拒。病机：阳脱阴竭，格阳于上，兼服热药格拒。治法：破阴回阳，宣通上下，咸寒反佐，滋阴养治法：破阴回阳，宣通上下，咸寒反佐，滋阴养液。液。方药：白通加猪胆汁汤方药：白通加猪胆汁汤 葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，

41、葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合猪胆汁一合破八片）人尿五合猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。白通加猪胆汁汤由白通汤加猪胆汁、人尿而成。白通加猪胆汁汤由白通汤加猪胆汁、人尿而成。猪胆汁、人尿的作用，猪胆汁、人尿的作用，一是一是借其性寒反佐，引阳借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳不发生各拒，即所谓的药直入阴分，使阴阳不发生各拒，即所谓的“甚甚者从之者从之”；二是二是借其为人体借其为人体“血肉有情之品血肉有情之品”滋滋阴养液，补充阳气

42、来复的物质基础。阴养液，补充阳气来复的物质基础。服药后的转归与预后：服药后的转归与预后：脉暴出者脉暴出者，阴竭阳越，预，阴竭阳越，预后不良；后不良；微续者微续者，阴液未竭，阳气渐复，预后较，阴液未竭，阳气渐复，预后较好。诚如好。诚如尤在泾所说：尤在泾所说：“脉暴出者，无根之阳发脉暴出者，无根之阳发露无遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，露无遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生。故生。”（五）真武汤证（五）真武汤证【原文】【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。

43、其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（真武汤主之。（316）【释义与导读释义与导读】少阴病二三日，脉微细，但欲寐等症状少阴病二三日，脉微细，但欲寐等症状“不已不已”，至四五日，更见至四五日，更见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者痛，自下利者”，是邪气渐深，影响到了肾主水，是邪气渐深，影响到了肾主水功能，水气不化，内渍外泛所致。功能，水气不化，内渍外泛所致。“此为有水气此为有水气”就是对这一病机的概括。就是对这一病机的概括。本条宜与本条宜与82条互参。条互参。82条：条：“太阳病，发汗，汗太阳病，发汗，汗出不

44、彻，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振出不彻，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之振欲擗地者，真武汤主之。”可知其证是因阳虚之寒和内停之水所致。同时，还可知其证是因阳虚之寒和内停之水所致。同时，还有恶寒、肢冷等症，与单纯的少阴阳虚不同，故尤有恶寒、肢冷等症，与单纯的少阴阳虚不同，故尤在泾说：在泾说：“此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。”寒水外泛寒水外泛寒水内渍寒水内渍身瞤动身瞤动振振欲擗地振振欲擗地四肢沉重疼痛四肢沉重疼痛常见水肿常见水肿凌心则悸凌心则悸犯肺则咳犯肺则咳

45、及胃则呕及胃则呕及肠则利及肠则利上碍清阳则眩上碍清阳则眩蓄于下焦则小便不利蓄于下焦则小便不利本证本证同时，还有恶寒、肢冷等阳虚症状。同时，还有恶寒、肢冷等阳虚症状。病机：阳虚水泛。病机：阳虚水泛。治疗：温阳利水。治疗：温阳利水。方药方药 茯苓芍药生姜各三两（切）白术二两附茯苓芍药生姜各三两（切）白术二两附子一枚（炮，去皮，破八片）子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。日三服。医宗金鉴医宗金鉴曰：曰：“真武者，北方司水之神也，真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。以之名汤者，赖以镇水之义也。”方中：

46、方中：附子辛热以壮肾阳，使水有所主。附子辛热以壮肾阳，使水有所主。主水主水白术燥湿健脾，使水有所制。白术燥湿健脾，使水有所制。制水制水生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水散水之意。之意。茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水利水之用。之用。芍药敛阴和营，防止温阳、利水之后耗伤津液，芍药敛阴和营，防止温阳、利水之后耗伤津液，有护阴液的思想在内，诚如张路玉所说：有护阴液的思想在内，诚如张路玉所说：“若不若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。”（六）附子汤证（六）附子汤证【原文】【原文】少阴病，得之一

47、二日，口中和，其背恶寒少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（者，当灸之，附子汤主之。（304）少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（附子汤主之。（305）【释义与导读释义与导读】1、二条宜互参。疼痛是其主证。、二条宜互参。疼痛是其主证。304条以口中和为条以口中和为辨证关键，辨证关键，305条以手足寒、脉沉为辨证关键。条以手足寒、脉沉为辨证关键。少阴病少阴病内无邪热口中和内无邪热口中和阳虚失温背恶寒、手足寒阳虚失温背恶寒、手足寒经气不利身体痛、骨节痛经气不利身体痛、骨节痛阳气内虚阳气内虚寒湿凝滞寒湿凝滞阳虚湿滞脉沉

48、阳虚湿滞脉沉2、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。3、治疗：温肾除湿，散寒镇痛。、治疗：温肾除湿，散寒镇痛。4、方药：附子汤。、方药：附子汤。v附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两人附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两人参二两白术四两芍药三两参二两白术四两芍药三两 v上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。日三服。v本方重用附子温经散寒镇痛，伍人参温补元阳，本方重用附子温经散寒镇痛，伍人参温补元阳，伍苓、术健脾除湿，佐芍药活血通络止痛。本方伍苓、术健脾除湿，佐芍药活血通络止痛。本方既温阳又益气，既祛邪又扶正，既温阳又益

49、气，既祛邪又扶正，柯韵伯称之为少柯韵伯称之为少阴固本祛邪第一方。阴固本祛邪第一方。鉴别：鉴别：（1）169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。其与本条之背恶寒完全不者，白虎加人参汤主之。其与本条之背恶寒完全不同：此是阳虚失温，彼是汗出肌疏。同：此是阳虚失温，彼是汗出肌疏。（2）疼痛诸症与表证有异，关键在手足寒、脉沉。）疼痛诸症与表证有异，关键在手足寒、脉沉。（3）附子汤证与真武汤证：见下页。）附子汤证与真武汤证：见下页。（3）附子汤证与真武汤证）附子汤证与真武汤证证名证名药物组成及用量药物组成及用量功用功用附附子子茯茯苓苓白白术术芍

50、芍药药人人参参生生姜姜共同点共同点不同点不同点附子附子汤证汤证二二枚枚三三两两四四两两三三两两二二两两同属阳同属阳虚水湿，虚水湿，均用了均用了附、术、附、术、苓、芍，苓、芍，能温阳能温阳制水镇制水镇痛痛阳虚较甚，寒湿凝阳虚较甚，寒湿凝滞，以痛为主。附滞，以痛为主。附术倍用，伍人参，术倍用，伍人参，重在温补元阳重在温补元阳真武真武汤证汤证一一枚枚三三两两二二两两三三两两三三两两阳虚而水气浸渍，阳虚而水气浸渍，以水肿为主。附术以水肿为主。附术半量，佐生姜，重半量，佐生姜，重在温散水气在温散水气（七）吴茱萸汤证（七）吴茱萸汤证【原文】【原文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，少阴病，吐利，手足逆冷