第二篇-晚期癌症患者的症状控制课件.ppt

1、第七章第七章 晚期肿瘤的急症晚期肿瘤的急症l肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低移率高、治愈率低、生存率低l肿瘤是严重危害人类健康的疾病肿瘤是严重危害人类健康的疾病l防治肿瘤是防治肿瘤是21世纪的重要一环世纪的重要一环l姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程过程 就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。重影响病人生命、需要紧急处理的病症。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。l肿瘤本身引起的急症肿瘤本身引起的急症?l肿瘤治疗引

2、起的急症肿瘤治疗引起的急症?l肿瘤病人原有复杂疾病急性发作肿瘤病人原有复杂疾病急性发作?l心血管急症心血管急症l神经系统急症神经系统急症l代谢急症代谢急症l呼吸系统急症呼吸系统急症l消化道急症消化道急症l肝胆胰急症肝胆胰急症l骨科急症骨科急症l疼痛急症疼痛急症l精神病学急症精神病学急症l感染急症感染急症l血液系统急症血液系统急症l泌尿系统急症泌尿系统急症l药物相关急症药物相关急症l放射性肿瘤急症放射性肿瘤急症l儿科急症儿科急症l上腔静脉综合症上腔静脉综合症l脊髓压迫症脊髓压迫症l颅内高压l高钙血症l心包积液l恶性胸腔积液l高尿酸血症l肿瘤溶解综合症 上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（Superi

3、or Vena Caval Syndrome，SVCS）是临床上最常见的）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约68cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流动度较小，故易受

4、外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括：非常突然。具体表现包括：）呼吸困难呼吸困难 有有6

5、3%的患者发生，的患者发生，）是最常见的症是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，）可以可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，）平卧或前倾时加重。平卧或前倾时加重。）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约约50%的患者发生。的患者发生。）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，皮肤发绀，）发生率约发生率约54%66%。）咽部水肿，咽部水肿，）可导致吞咽困难。可导致吞咽困难。）眶周水肿，眶周水肿，）结合膜充血，结合膜充血，）可伴有眼球突出。可伴有眼球突出。

6、）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。）周围静脉压升高，周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，两上肢静脉压高于下肢，）肘前静脉压常升至肘前静脉压常升至3050cm水柱。水柱。（一）影像学诊断（一）影像学诊断 通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（纵隔（7580%为右侧）肿块，有肺和肺门淋为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占巴结病变的占50%以上

7、。既往认为确诊需要行以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现在更青睐在更青睐CT和和MRI扫描。扫描。CT和和MRI对对SCVS的的诊断意义在于诊断意义在于：可清楚地显示胸内结构可清楚地显示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位显示上腔静脉受阻的具体部位；有助于了解有助于了解侧支循环的情况侧支循环的情况；指导经皮穿刺活检指导经皮穿刺活检；帮帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。助放疗医师准确定位及监测治疗效果。如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎肿瘤

8、导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，的病灶为溶骨性病灶，10%为成为成骨性，骨性，20%为混合性。高于为混合性。高于85%的病例的骨转移的病例的骨转移病灶多于病灶多于1个。肿瘤转移至脊髓的途径包括：个。肿瘤转移至脊髓的途径包括：85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；椎间盘突出进入椎管；13%经血循环或淋巴经血循环或淋巴引流直

9、接进入椎管内。引流直接进入椎管内。研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的生在压迫后的75分钟，用外科方法在分钟，用外科方法在9小时内解除小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到2048小时所致的脊髓麻痹，在小时所致的脊髓麻痹，在37天内行外科减压术天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生的，神经损伤很可能是可逆

10、的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。使脊髓恢复部分功能。1姑息性放射治疗姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经放疗可迅速改善症状和神经功能。功能。治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。2双膦酸盐双膦酸盐 对于有症状的

11、中度血钙升高时，可对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿血症和低钙血症等代谢紊乱

12、，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。性肾衰竭的一组临床综合征。2高钾血症高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的高钾血症通常发生于化疗开始后的1248小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。l机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症(compression of spinal cord)。包括。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病椎管内、椎管本身以

13、及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则很多相同，常见疾病原则很多相同，常见疾病为为:肿瘤、血肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。狭窄等。l临床表现：临床表现：1、呼吸困难（、呼吸困难（difficulty breathing）：）：63%的发生的发生率，最常见的症状，可伴发咳嗽（率，最常见的症状，可伴发咳嗽（coughing）、）、气促（气促（shortness of breath）、胸痛、声嘶等，平）、胸痛、声嘶等，平卧时加重。

14、卧时加重。2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（swelling of the face,neck,upper body,and arms），），50%发生率发生率3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀（the skin may turn blue due to lack of oxygen），），54-66%的发生率。的发生率。4、咽喉部水肿可引起吞咽困难（、咽喉部水肿可引起吞咽困难（difficulty swallowing）。）。5、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。、眶周水肿，结合膜充血可伴有

15、眼球突出。6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。意识障碍等。7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。诊断诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院肺癌肺癌271(65%)452(71%)393(78%)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤34(8%)62(10%)58(12%)恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤-23(4.5%)其他肿瘤其他肿瘤40(10%)51(8%)28(5.5%)非肿瘤非肿瘤50(12%)34(5%)-不明不明21(5%)36(6%)-总计总计415(100%)636(100%)

16、502(100%)组织学诊断组织学诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院小细胞癌小细胞癌142(38%)171(38%)120(31%)鳞癌鳞癌97(26%)281(62%)47(12%)腺癌腺癌52(14%)-19(5%)大细胞癌大细胞癌43(12%)-17(4%)未分型未分型34(9%)-190(48%)总计总计370(100%)452(100%)393(100%)临床表现临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院呼吸困难呼吸困难63%57.8%86%面部肿胀面部肿胀50%66.2%19%咳嗽咳嗽24%27.9%93%上肢肿胀上肢肿胀18%-27%胸

17、痛胸痛15%9.1%65%吞咽困难吞咽困难9%2.0%5%咯血咯血-1.5%53%晕厥晕厥-2.1%1.8%总计总计370(100%)657(100%)502(100%)临床表现临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院颈静脉曲张颈静脉曲张66%-80%胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张54%-65%腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张-15%面部水肿面部水肿46%-81%发绀发绀20%-5%面部充血面部充血19%-10%上肢水肿上肢水肿14%15.8%31%声带麻痹声带麻痹-10%总计总计370(100%)657(100%)502(100%)1、临床症状、体征、临床症状、体征2、影像学诊断：、

18、影像学诊断：X线（少用）、线（少用）、CT和和MRI检查，其优势：可清楚显示胸内结构、检查，其优势：可清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体部位、有助于显示上腔静脉受阻的具体部位、有助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。治疗后疗效评价的判定。3、组织学诊断、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。肿瘤确诊的依据。（一）缓解症状（一）缓解症状1.利尿剂利尿剂 2040mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形

19、成，应用利尿剂时应效，但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。注意电解质紊乱。2.糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用地塞米松，一般用35天。天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应制正常组织内的炎性反应,减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同

20、时有哮症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。喘，糖皮质激素治疗常有效。3.溶栓治疗溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者（二）姑息性抗癌治疗（二）姑息性抗癌治疗 1放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗初期局部水肿加重，可配合使用激素和初期局部水肿加重，可配合使用激素和利尿剂辅助治疗利尿剂辅助治疗；2.化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化疗；化疗；3.手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。l做好用氧

21、指导。做好用氧指导。l流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。的摄入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。l按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察利尿情况和使用后按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察利尿情况和使用后患者的状态。患者的状态。l注意保护角膜注意保护角膜,用四环素眼膏涂抹用四环素眼膏涂抹,减少双眼的不适。减少双眼的不适。l使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。l注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。右纵隔

22、巨大肿块右纵隔巨大肿块,呈分叶状呈分叶状,界面不清界面不清,脂肪层消失脂肪层消失,上腔静上腔静脉受压变形脉受压变形.CT诊断侵袭性胸腺瘤诊断侵袭性胸腺瘤.手术为胸腺瘤手术为胸腺瘤.右侧中央型肺癌右侧中央型肺癌右肺门主支气管鼠尾状狭窄右肺门主支气管鼠尾状狭窄,伴右肺门肿块伴右肺门肿块,侵犯纵隔侵犯纵隔,上腔静上腔静脉及右侧主肺动脉狭窄变形脉及右侧主肺动脉狭窄变形.右侧小量胸腔积液右侧小量胸腔积液.l机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根 机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症根 机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症(compression of sp

23、inal cord)。包。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则大致相同，常见疾病和治疗原则大致相同，常见疾病为为:肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。突出及椎管狭窄等。l是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊髓压迫脊髓压迫95%以上发生在髓外，其中以上发生在髓外，其中5978%发生在胸段，发生在胸段，2143%在腰骶段，在腰骶段，415

24、%发发生在颈段脊髓。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓生在颈段脊髓。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久性损害，应当尽快争取有压迫，极易造成永久性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能。护脊髓功能。l最常见病因依次为乳癌（最常见病因依次为乳癌（29%）、肺癌、肺癌（17.2%）、前列腺癌（、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等）、淋巴瘤等l肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中组织直接蔓延造成。其中7

25、0%的病灶为溶的病灶为溶骨性病灶，骨性病灶，10%为成骨性，为成骨性，20%为混合性。为混合性。高于高于85%的病例的骨转移病灶多于的病例的骨转移病灶多于1个。个。l转移途径转移途径 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；椎管；13%经血循环或淋巴引流直接经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。进入椎管内。脊髓脊髓是中枢神经是中枢神经系统的低级部分，系统的低级部分，位于位于坚硬狭小的椎管内，被坚硬狭小的椎管内，被齿状韧带、神经根、血齿状韧带、神经

26、根、血管等固定于椎管中央，管等固定于椎管中央，活动空间极小。所以。活动空间极小。所以。所以，脊髓对压迫的所以，脊髓对压迫的代代偿功能有限偿功能有限。l早期：脊髓移位脊髓移位、排挤排挤CSFCSF及及血液，减少组织间隙水分。血液，减少组织间隙水分。l晚期：椎管扩大，椎弓根变扁，椎管扩大，椎弓根变扁，椎体后缘受侵蚀等。椎体后缘受侵蚀等。包括包括速度速度、部位部位、组织的耐受性差异及病变的组织的耐受性差异及病变的性质性质、生长方式和软硬度生长方式和软硬度 等。等。(1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复急性压迫损伤重，恢复差，并常有差，并常有脊髓休克脊髓休克 ；慢性压迫；慢性压迫,脊髓能充分发脊髓

27、能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。复的可能。(2)(2)病变与脊髓的部位关系：病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。(3(3）病变的性质、生长方式及软硬度）病变的性质、生长方式及软硬度：恶性：恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出现症状早而重。压迫出现

28、症状早而重。(4)(4)脊髓组织对压迫的耐受力脊髓组织对压迫的耐受力：灰质：灰质 白质、白质、细纤维细纤维 （痛温觉）（痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、粗纤维（锥体束；本体、触觉）。触觉）。局部压迫造成变形、移位、软化、水肿局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。等。损伤局限在受压节段损伤局限在受压节段。局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。脊髓脊髓损害范围常超过压迫的节段。损害范围常超过压迫的节段。CSFCSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。上下压力不同，当突然用

29、力（如咳嗽时上下压力不同，当突然用力（如咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称为为脑脊液冲击征或疝入征。根痛期根痛期(刺激期刺激期):):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。瘤侧神经根或脊膜的刺激征。部分受压期部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Brown-SequardSequard syndrome syndrome）完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。不同压迫部位临床表现不同。常表现不同压迫部位临床表现

30、不同。常表现为局部椎骨痛、放射性神经痛、感觉障为局部椎骨痛、放射性神经痛、感觉障碍、反射改变、运动障碍等等。碍、反射改变、运动障碍等等。l1、疼痛：、疼痛：90%以上的患者的初发症状是背痛、以上的患者的初发症状是背痛、神经根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部神经根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部位一致。背痛的特点为钝性、持续性和进行性，位一致。背痛的特点为钝性、持续性和进行性，开始为一侧，呈间歇性，且有明确的压痛部位，开始为一侧，呈间歇性，且有明确的压痛部位，用力、仰卧位或改变体位等任何引起神经根受用力、仰卧位或改变体位等任何引起神经根受牵拉的情况均可诱发或加重疼痛。这些疼痛不牵拉的情况均可

31、诱发或加重疼痛。这些疼痛不是由于脊髓本身受压，初期是由于转移灶的膨是由于脊髓本身受压，初期是由于转移灶的膨胀生长造成骨膜牵拉所致，后期由于临近的血胀生长造成骨膜牵拉所致，后期由于临近的血管及神经根受侵导致。管及神经根受侵导致。l2肌无力及自主运动障碍：肌无力及自主运动障碍：75%的患者在诊的患者在诊断时存在主观感受或者客观查体发现的肌无力断时存在主观感受或者客观查体发现的肌无力症状，该症状可以在数天内缓慢进展，也可以症状，该症状可以在数天内缓慢进展，也可以在数小时内急进至截瘫。如果存在肌无力有必在数小时内急进至截瘫。如果存在肌无力有必要即刻请神经外科及放疗科医师参与制定治疗要即刻请神经外科及放

32、疗科医师参与制定治疗计划，绝不可延误治疗时机。当出现肌无力症计划，绝不可延误治疗时机。当出现肌无力症状时，大多数患者会伴有受压脊髓节段以下的状时，大多数患者会伴有受压脊髓节段以下的感觉减退或消失，还可能伴有膀胱和直肠括约感觉减退或消失，还可能伴有膀胱和直肠括约肌的功能障碍。如果治疗不及时或无效，只有肌的功能障碍。如果治疗不及时或无效，只有不足不足25%的患者能恢复行走功能。的患者能恢复行走功能。l3、感觉异常：表现为束带状、肢体发麻、烧、感觉异常：表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺感及上行性麻木或感觉异常。典型者灼或针刺感及上行性麻木或感觉异常。典型者可以出现脊髓半切综合征，即病变水平以上的可

33、以出现脊髓半切综合征，即病变水平以上的上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平以下水平以下23节椎体的痛温觉减退。节椎体的痛温觉减退。节段性节段性分布的分离性感觉障碍。见于髓内病变。分布的分离性感觉障碍。见于髓内病变。感觉障碍进展方式有二：感觉障碍进展方式有二：髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。（4）运动障碍 上下运动神经元麻痹的区别 上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹病损部

34、位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力：广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪肌张力：增高（痉挛性）减低或丧失（驰缓性）肌容积：晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎缩 性萎缩肌束颤动：无 有腱反射：亢进 减低或丧失病理反射：有（决定意义）无电器检查：无变性反应 有变性反应 4其它：其它：（1）反射异常）反射异常 腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经元的麻痹性质一致。完全性横断损害时出现下肢的动神经元的麻痹性质一致。完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射。也称三短反射屈曲性防御反射。也称三短反射(刺激足底，发生屈髋、屈刺激足底，发生屈髋、屈

35、膝、屈踝膝、屈踝)（2）脊膜刺激症状）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。（3）脊髓休克）脊髓休克(spinal shock):脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。一般持续理反射阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。周，合并褥疮等并发症时延长。（4

36、4）植物神经障碍：）植物神经障碍：(I)(I)双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。射性排尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。(II)(II)骶节以下骶节以下（圆锥和骶神经）（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直肠括约损害引起膀胱直肠括约肌松弛，表现为大小便失禁肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁）（真性尿失禁），晚期形，晚期形成自律性膀胱。成自律性膀胱。(III)(III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑血

37、管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有HornerHorner综合综合征。征。1特异性的临床表现。特异性的临床表现。2仔细的神经系统检查常可确定椎体转移的水平。仔细的神经系统检查常可确定椎体转移的水平。3X线线 约约85的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为骨的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为骨性破坏，少数表现成骨性改变。性破坏，少数表现成骨性改变。4骨扫描骨扫描 可以提供骨转移的证据可以提供骨转移的证据5计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）具有较高的敏感性及特异性。具有较高的敏感性及特异性。6磁共

38、振（磁共振（MRI）MRI是确诊手段，特别是是确诊手段，特别是对于硬膜外转移瘤的定对于硬膜外转移瘤的定位准确且无创伤，是最优良的检查方式。位准确且无创伤，是最优良的检查方式。对于对于X线平片、线平片、CT、骨、骨扫描等有椎骨受侵的证据，伴有肌无力、神经根痛、感觉异常或扫描等有椎骨受侵的证据，伴有肌无力、神经根痛、感觉异常或括约肌功能障碍等临床表现的患者，建议行磁共振扫描。括约肌功能障碍等临床表现的患者，建议行磁共振扫描。l治疗目的：恢复和保留正常神经功能治疗目的：恢复和保留正常神经功能,控控制局部肿瘤缓解疼痛制局部肿瘤缓解疼痛。l内科治疗：缓解疼痛改善神经功能。内科治疗：缓解疼痛改善神经功能。

39、l放射治疗：减少肿瘤负荷，缓解神经压放射治疗：减少肿瘤负荷，缓解神经压迫症状。迫症状。l外科治疗：椎板切除术外科治疗：椎板切除术效果较差肿瘤效果较差肿瘤切除不彻底，且死亡率切除不彻底，且死亡率9%左右。左右。l化疗：只对敏感肿瘤有效。化疗：只对敏感肿瘤有效。l皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿，增强皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿，增强其抗缺氧能力。其抗缺氧能力。l镇静止痛。镇静止痛。l支持疗法：支持疗法：高维生素、高蛋白、高纤高维生素、高蛋白、高纤维饮食。维饮食。l姑息性放射治疗姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。放疗可迅速改善症状和神经功能。l姑息性化学治疗姑息性化学治疗 总的来说，对于脊

40、髓压迫症化疗的效总的来说，对于脊髓压迫症化疗的效果不如放疗和手术治疗。果不如放疗和手术治疗。l姑息性手术治疗姑息性手术治疗 手术指征包括放疗进行中持续恶化的手术指征包括放疗进行中持续恶化的神经系统症状、体征或出现新的神经病变；可见的椎神经系统症状、体征或出现新的神经病变；可见的椎体压缩；脊柱稳定性不足；前期放疗部位的复发；侵体压缩；脊柱稳定性不足；前期放疗部位的复发；侵犯椎体或（和）脊髓但组织学诊断不明的肿瘤；放疗犯椎体或（和）脊髓但组织学诊断不明的肿瘤；放疗抗拒的肿瘤；椎体破坏，骨碎片压迫脊髓的病例。部抗拒的肿瘤；椎体破坏，骨碎片压迫脊髓的病例。部分患者通过手术切除椎体病灶并重建脊柱稳定性后

41、，分患者通过手术切除椎体病灶并重建脊柱稳定性后，可明显缓解疼痛和改善功能。可明显缓解疼痛和改善功能。l防褥疮和坠积性肺炎，l导尿防止尿路感染等。单发性浆细胞瘤椎管造影后CT扫描,T9椎体后部、右侧椎弓、椎板、肋骨小头骨质破坏，软组织突入椎管内.引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小、颅骨异常增生、脑积水、脑水肿、狭小、颅骨异常增生、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、颅内肿瘤等。脓肿、颅内肿瘤等。肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的最常见原因，约最常见原因，约1/4的肿瘤患者

42、死亡时颅的肿瘤患者死亡时颅内有转移，颅内转移癌发生率比颅内原内有转移，颅内转移癌发生率比颅内原发肿瘤高发肿瘤高10倍以上，肺癌、乳腺癌和黑倍以上，肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移。色素瘤最易发生脑转移。l临床表现临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿三大主症。头痛、呕吐、视乳头水肿三大主症。1头痛头痛 是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧。多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关，阵发性加剧。多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。多在前额及双颞

43、，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。2呕吐呕吐 不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。3视神经乳头水肿视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。是颅内压增高最客观的重要体征。4其他其他 可有头昏、耳鸣、视觉障碍、颅神经功能障碍、局部运动或感可有头昏、耳鸣、视觉障碍、颅神经功能障碍、局部运动或感觉异常、共济失调、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作等。觉异常、共济失调、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作等。5脑疝：脑疝：急性

44、和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝，前者发生较快，急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝，前者发生较快，有时数小时就可出现，后者发生缓慢，甚至不发生。有时数小时就可出现，后者发生缓慢，甚至不发生。患者可能出现意识患者可能出现意识丧失、颈项强直、单侧或双侧的瞳孔异常、同侧偏瘫、呼吸功能障碍，丧失、颈项强直、单侧或双侧的瞳孔异常、同侧偏瘫、呼吸功能障碍，后期可出现高血压、心动过缓等症状，具体会出现什么症状取决于出现后期可出现高血压、心动过缓等症状，具体会出现什么症状取决于出现脑疝的部位。脑疝的部位。l肿瘤病史肿瘤病史l症状及体征症状及体征l影像学检查：对于转移灶的检测、评估后颅窝病变以影像学检查：对于

45、转移灶的检测、评估后颅窝病变以及脑水肿程度，及脑水肿程度，MRI较较CT更敏感，往往作为首选检查。更敏感，往往作为首选检查。与脑血管意外鉴别。与脑血管意外鉴别。l提示：如果肿瘤患者存在局部神经症状及体征、头痛、提示：如果肿瘤患者存在局部神经症状及体征、头痛、意识改变时，只有当意识改变时，只有当CT或或MRI扫描证实没有巨大占位、扫描证实没有巨大占位、中线移位或颅压增高征象时，才可以行腰椎穿刺去评中线移位或颅压增高征象时，才可以行腰椎穿刺去评估是否存在肿瘤的脑膜转移。如果在没有确凿保证的估是否存在肿瘤的脑膜转移。如果在没有确凿保证的情况下贸然行腰穿，有可能导致脑疝发生。情况下贸然行腰穿，有可能导

46、致脑疝发生。1、减低颅内压、对症治疗，一般予以脱水及激素疗法，、减低颅内压、对症治疗，一般予以脱水及激素疗法，或适当的止痛镇静治疗。或适当的止痛镇静治疗。2、病因治疗：颅内病灶减症放疗，敏感性肿瘤姑息性、病因治疗：颅内病灶减症放疗，敏感性肿瘤姑息性化疗。化疗。高钙血症是一种常见且危及生命的肿瘤高钙血症是一种常见且危及生命的肿瘤代谢性并发症。在住院患者中，肿瘤是引代谢性并发症。在住院患者中，肿瘤是引起高钙血症的首要原因，通常是肿瘤发展起高钙血症的首要原因，通常是肿瘤发展到晚期才出现的并发症，预示病情严重及到晚期才出现的并发症，预示病情严重及预后不良。高钙血症影响多器官功能，并预后不良。高钙血症影

47、响多器官功能，并引起许多病理、生理改变，甚至比癌症本引起许多病理、生理改变，甚至比癌症本身更危及生命，故应早期诊断和治疗。身更危及生命，故应早期诊断和治疗。l肿瘤性高钙血症与肿瘤骨转移或肿瘤直接骨侵犯有关。其中最常见为乳腺癌、肺癌和肾癌患者。血液类肿瘤占15%，主要为多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤和T细胞白血病有时也发生溶骨改变和高钙血症。这些病例通常都伴有肿瘤骨侵犯，但是约10%的病例中没有影像学或骨扫描的证据证实有骨受侵。l在无骨侵犯的肿瘤患者中，高钙血症的发生可能与以下激素类溶骨因子相关：异源性甲状旁腺素（PTH）、PTH样物质、生长转化因子（TGF）、肿瘤坏死因子、肿瘤细胞分泌前列腺素、破骨

48、细胞活化因子、肿瘤生长因子、1,25-二羟基维生素D、其他溶骨因子有关。l肿瘤相关的高钙血症发病机制不完全清楚，目前认为肿瘤相关的高钙血症发病机制不完全清楚，目前认为导致恶性肿瘤伴发高钙血症的机制有以下三个：导致恶性肿瘤伴发高钙血症的机制有以下三个：l过量的钙从骨中动员出来，超过肾脏的排泄水平。过量的钙从骨中动员出来，超过肾脏的排泄水平。l肾脏重吸收钙不恰当地增高。肾脏重吸收钙不恰当地增高。l从胃肠道吸收的钙盐增加。从胃肠道吸收的钙盐增加。l此外还有许多因素可能参与了肿瘤患者高钙血症的成此外还有许多因素可能参与了肿瘤患者高钙血症的成因，例如：长期卧床活动减少、进食减少、严重的呕因，例如：长期卧

49、床活动减少、进食减少、严重的呕吐及脱水、抗肿瘤的内分泌治疗（如雌激素、他莫西吐及脱水、抗肿瘤的内分泌治疗（如雌激素、他莫西芬等）以及噻嗪类利尿剂的应用等都可能诱发或加重芬等）以及噻嗪类利尿剂的应用等都可能诱发或加重高钙血症。高钙血症。l全身表现：全身表现：脱水脱水、体重减轻、体重减轻、厌食厌食、骚痒、骚痒、烦渴烦渴等。等。l神经肌肉症状神经肌肉症状：以：以疲劳疲劳、头昏、失眠、头昏、失眠、表情淡漠及抑郁为主表情淡漠及抑郁为主，有时可有有时可有烦躁、肌无力烦躁、肌无力、反射减退、精神错乱及癫痫发作。随着、反射减退、精神错乱及癫痫发作。随着高钙血症的恶化，最终出现昏睡、昏迷。高钙血症的恶化，最终出

50、现昏睡、昏迷。l胃肠道症状胃肠道症状：几乎所有患者均有的症状，症状出现早，表现为：几乎所有患者均有的症状，症状出现早，表现为胃酸分泌过多、胃酸分泌过多、恶心、呕吐恶心、呕吐、食欲不振、便秘，有时会、食欲不振、便秘，有时会出现腹胀出现腹胀和痉挛性腹痛，血钙水平明显增高时可发生完全性肠梗阻的症状。和痉挛性腹痛，血钙水平明显增高时可发生完全性肠梗阻的症状。l肾功能改变肾功能改变 慢性高钙血症可出现氮质血症、代谢性碱中毒和异慢性高钙血症可出现氮质血症、代谢性碱中毒和异位钙化。位钙化。l心脏心脏 表现为心动过缓、心率减慢。心电图示表现为心动过缓、心率减慢。心电图示P-R间期延长及间期延长及Q-T间期缩短