毒蛇、毒虫咬伤的急诊救治课件1.ppt

1、毒蛇、毒虫咬伤的急诊救治毒蛇、毒虫咬伤的急诊救治首都地区军队急救中心首都地区军队急救中心解放军总医院第解放军总医院第304304医院医院 急救部急救部 赵晓东赵晓东 n全世界共有蛇类全世界共有蛇类25002500种，其中毒蛇约种，其中毒蛇约650650余种。我国蛇类有余种。我国蛇类有160160余种，其中毒蛇约有余种，其中毒蛇约有5050余种。估计每年被毒蛇咬伤的人余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数在数在3030万以上，死亡率约为万以上，死亡率约为1010n我国每年蛇伤患者达我国每年蛇伤患者达1010万人次，其中万人次，其中70%70%为中青年；蛇伤病为中青年；蛇伤病死率为死率为5%10%，剧毒的

2、眼镜王蛇咬伤，死亡率高达，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高达90%90%以以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%30%。赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治 感染、炎症、修复感染、炎症、修复 2001年年2卷卷03期期赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析，临床急诊杂志，赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析，临床急诊杂志，2012年年03期期 专家论坛专家论坛毒蛇大致可分成三大类毒蛇大致可分成三大类1 1、以神经毒为主：、以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用于神金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液

3、作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止导致死亡经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止导致死亡2 2、以血液毒为主：、以血液毒为主：五步蛇五步蛇、蝰蛇、竹叶青等，毒液影响血液蝰蛇、竹叶青等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭3 3、兼有神经毒和血液毒：、兼有神经毒和血液毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。液具有神经毒和血液毒的两种特性。金环蛇金环蛇银环蛇银环蛇海蛇海蛇n局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。n伤口周围常

4、伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。n严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克n救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长。病程较持久，所以危险期也较长。竹叶青竹叶青蝰蛇蝰蛇翠青蛇翠青蛇绿瘦蛇绿瘦蛇兼有神经毒及血液毒的症状：兼有神经毒及血液毒的症状：n从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀

5、斑、从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。血泡、组织坏死及淋巴结炎等。n从全身来看，又类似神经毒致伤，从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主。此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主。蝮蛇蝮蛇赵晓东等，幼儿蝮蛇咬伤并发心脏、肝脏损害赵晓东等，幼儿蝮蛇咬伤并发心脏、肝脏损害2例例 感染、炎症、修复感染、炎症、修复 2001 年年2卷卷03期期眼镜王蛇眼镜王蛇眼镜蛇眼镜蛇n由多肽和酶类等毒性蛋白质组成由多肽和酶类等毒性蛋白质组成n大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易受强酸、强碱、氧

6、化剂（如受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）高锰酸钾）及还原剂破坏及还原剂破坏n还易受蛋白水解酶类（如还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类胰蛋白酶类）所分解、破坏，从）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力而减低毒性甚至失去毒力1.1.特殊的牙痕特殊的牙痕2.2.局部伤情局部伤情3.3.全身表现全身表现有毒蛇牙痕有毒蛇牙痕无毒蛇牙痕无毒蛇牙痕如何判定是有毒蛇无毒蛇？如何判定是有毒蛇无毒蛇？n现场急救：现场急救：应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒，应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收与扩散；并防止毒液的吸收与扩散；n医院急救：医院急救：立即彻底封闭、局部处理、注射抗蛇毒血清立即彻底

7、封闭、局部处理、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等；、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等；一一.阻止毒液吸收：阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在被咬伤后，蛇毒在3 35 5分钟内就迅速进入分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：1.1.绑扎法绑扎法 2.2.冷敷或冰敷法冷敷或冰敷法 3.3.伤肢制动伤肢制动二二.促进蛇毒的排出及破坏：促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出方法有：取相应措施，促使其排出方法有：1.1.用水冲洗伤口，用水冲洗伤口，若有条件可用盐

8、水、肥皂和可用若有条件可用盐水、肥皂和可用1:50001:5000的高锰酸钾溶液冲洗伤口，伤口留有蛇牙碎片，迅速除去的高锰酸钾溶液冲洗伤口，伤口留有蛇牙碎片，迅速除去 2.2.用嘴吸吮，用嘴吸吮，也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出 3.3.伤口切开：伤口切开：具体情况要具体分析具体情况要具体分析1.1.局部封闭：局部封闭：胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，在伤口基底层及周围进行注减轻或抑制病人的中毒症状，在伤口基底层及周围进行注射，射，121224h24h可重复可重复2.2.针刺：针刺：三棱针

9、针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，针刺八邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用手或足部时，针刺八邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用秦宇红等秦宇红等.腹蛇咬伤后早期三棱针多点打孔排毒法治疗效果临床观察，临床急诊杂志腹蛇咬伤后早期三棱针多点打孔排毒法治疗效果临床观察，临床急诊杂志2012.122012.12n常规检查血液常规常规检查血液常规+血型、尿液常规检查血型、尿液常规检查n严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项以及凝血因子等）、血凝四项以及凝血因子等）n物理辅助检查（如心电

10、图、超声心动、脏器物理辅助检查（如心电图、超声心动、脏器B B超以及头颅超以及头颅等）以便了解病情进展判断预后掌握主动等）以便了解病情进展判断预后掌握主动n抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。n因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达可高达9090，但多价血清疗效仅为，但多价血清疗效仅为5050。n目前我国及我们医院只有抗蝮蛇毒、五步蛇毒目前我国及我们医院只有抗蝮蛇毒、五步蛇毒血清血清n早使用抗

11、蛇毒血清可使患者出现中毒症状轻微早使用抗蛇毒血清可使患者出现中毒症状轻微，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，2 2小时内效果最佳小时内效果最佳,一般伤后一般伤后2424小时内，抗蛇毒血小时内，抗蛇毒血清应例为常规药物。清应例为常规药物。n蝮蝮 蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清 6000U6000Un五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清 2000U2000Un眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清 1000U1000Un银环蛇：一般注射抗银环蛇毒血清银环蛇：一般注射抗银环蛇毒血清 10000U

12、10000Un抗蝮蛇毒血清对竹叶青和烙铁头蛇咬伤亦有效抗蝮蛇毒血清对竹叶青和烙铁头蛇咬伤亦有效 n注射前皮试注射前皮试n成人与小孩剂量相同成人与小孩剂量相同n如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，可大于产品说明书上的剂量可大于产品说明书上的剂量n病情非常严重者可用说明书上规定剂量的病情非常严重者可用说明书上规定剂量的36倍倍中药医治疗中药医治疗n临床常用的蛇药南通蛇药（季德胜蛇药），主临床常用的蛇药南通蛇药（季德胜蛇药），主要起到清热解毒，消肿止痛作用，用药要早，要起到清热解毒，消肿止痛作用，用药要早，剂量要大，疗程要长。剂量要大，疗程

13、要长。n同时将药片加白酒或温开水调成糊状，涂在伤同时将药片加白酒或温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端口的周围及肢体胀肿的上端34公分处。公分处。中西医结合治疗中西医结合治疗n针对毒蛇咬伤后，造成全身多器官损害，我们加强全身抗炎针对毒蛇咬伤后，造成全身多器官损害，我们加强全身抗炎症系统的药物治疗，包括血必净，乌司他丁等，临床观察全症系统的药物治疗，包括血必净，乌司他丁等，临床观察全身多器官损害程度减轻，局部伤口愈合时间及住院天数缩短身多器官损害程度减轻，局部伤口愈合时间及住院天数缩短1.赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全

14、身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志2010年年06期期2.苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用，苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用，临床急诊杂志临床急诊杂志2012年年03期期n毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。n因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。n蛇毒中的神经

15、毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头蛇毒中的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。n早期给氧，及时清除痰液，早期给氧，及时清除痰液，保持呼吸道通畅，维持通气功能。保持呼吸道通畅，维持通气功能。如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插 管或气管切开，行辅助呼吸。管或气管切开，行辅助呼吸。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n血液毒素溶血，血红蛋白沉积于肾小管，引起血液毒素溶血，血红蛋白沉积于肾小管

16、，引起肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；蛇毒对中下肾小球过滤率下降，肾小管坏死；蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。n给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿pHpH值值7.107.157.107.15。利尿剂促毒素及代谢产物排泄，急。利尿剂促毒素及代谢产物排泄，急性肾衰时可进行血液透析。性肾衰时可进行血液透析。急性心肌损害急性

17、心肌损害l心肌受损是血循毒（心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、细胞心肌受损是血循毒（心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、细胞毒素）作用的结果毒素）作用的结果l心脏毒素心脏毒素是引起心肌细胞损伤最重要的成分，是一种直接溶是引起心肌细胞损伤最重要的成分，是一种直接溶解因子，可对心肌细胞产生直接的损伤。解因子，可对心肌细胞产生直接的损伤。l细胞毒素细胞毒素可引起心肌细胞缺血，缺氧状态，使得炎性细胞大可引起心肌细胞缺血，缺氧状态，使得炎性细胞大量激活，氧自由基产生增多，造成组织细胞受损量激活，氧自由基产生增多，造成组织细胞受损l治疗：治疗：早期保护心肌，积极对症治疗早期保护心肌，积极对症治疗苏琴等，血必净对蝮蛇

18、咬伤后心肌损伤患者的保护作用，苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用，临床急诊杂志临床急诊杂志2012年年3期期出凝血系统损害出凝血系统损害l蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等表现外，也发现在部分患者出现血凝指标蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等表现外，也发现在部分患者出现血凝指标异常、异常、FibFib减少或测不出等，称之为减少或测不出等，称之为DICDIC样综合征。样综合征。l蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶A2A2等是导致凝血功能异常的主要成份等是导致凝血功能异常的主要成份，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮亚科蛇毒中的含量最多。，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮

19、亚科蛇毒中的含量最多。l约约9.39.3左右的北方地区蝮蛇咬伤病例出现左右的北方地区蝮蛇咬伤病例出现DICDIC样综合征的情况，凝血系统异常样综合征的情况，凝血系统异常检出时间最短为伤后检出时间最短为伤后4h4h。l治疗：输注血浆，严重者可血浆置换改善预后治疗：输注血浆，严重者可血浆置换改善预后张建波等张建波等.蝮蛇咬伤中毒早期对凝血系统的影响研究蝮蛇咬伤中毒早期对凝血系统的影响研究感染、炎症、修复感染、炎症、修复 2012 年年2卷卷06期期张建波等张建波等.北方地区蝮蛇咬伤致北方地区蝮蛇咬伤致DICDIC样综合征的临床研究样综合征的临床研究 临床急诊杂志临床急诊杂志2012年年03期期n蝮

20、蛇毒增加组织胺及蝮蛇毒增加组织胺及5-5-羟色胺等释放，磷脂酶羟色胺等释放，磷脂酶A2A2是这是这一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部炎症反应及循环功能紊乱有关。炎症反应及循环功能紊乱有关。n有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用。还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用。n临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜血症状，抑制溶血，防治休

21、克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率。等作用，改善预后、降低死亡率。n常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日常规剂量常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日常规剂量200mg200mg，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续23天。天。n毒蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组毒蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组织坏死时经常发生。织坏死时经常发生。n长期行人工呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道长期行人工呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。n如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏如体

22、温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用有效的抗生素。感性测定，选用有效的抗生素。n我们急救部救治病死率我们急救部救治病死率0.0.13%（国内国内报道报道5%10%），致残、丧失劳动能），致残、丧失劳动能力者占力者占0.0.86%（国内报道国内报道2530%）蜂蜇伤（马蜂、黄蜂、蜜蜂）蜂蜇伤（马蜂、黄蜂、蜜蜂）蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤chilopod n蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质溶血蛋白质等样物质溶血蛋白质等 n局部表现：局部表现：轻者红肿痒、刺痛，重者可出现水轻者红肿痒、刺痛，重者可出现水疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。肿痛等。n全身症状：全身症状：较轻微，有畏寒、发热、头晕、头较轻微，有畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等。严重者休克、抽搐、昏迷痛、恶心、呕吐等。严重者休克、抽搐、昏迷等。等。scorpion我国能传播疾病的蚊我国能传播疾病的蚊治疗治疗