殊人群高血糖处理邢小燕课件.ppt

1、糖尿病特殊人群的治疗糖尿病特殊人群的治疗 中日友好医院中日友好医院 邢小燕邢小燕主要内容主要内容v围手术期高血糖处理围手术期高血糖处理v危重患者高血糖处理危重患者高血糖处理v类固醇糖尿病治疗类固醇糖尿病治疗主要内容主要内容v围手术期糖尿病患者特点分析围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者的手术风险糖尿病患者的手术风险v围手术期高血糖处理围手术期高血糖处理 糖尿病与手术糖尿病与手术l糖尿病患者需要手术的几率大于非糖尿病者l约25%-50%的糖尿病患者一生中会经历一种手术l在接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者 糖尿病与手术糖尿病与手

2、术v与非糖尿病者相比，糖尿病患者患CVD的风险增加了2-5倍v当糖尿病患者合并CVD时，将面临心脏手术或因逻患其它外科疾病需要手术的可能 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 应激状态下的病理生理改变应激状态下的病理生理改变v应激状态应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤l胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高）l胰岛素需要量增加l胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷共同存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷共同存在v 应激时血管加压素、白介素-

3、1和肿瘤坏死因子等水平升高v 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多v 在手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足应激状态下的病理生理改变应激状态下的病理生理改变手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病合并CVD患者手术胰岛素分泌不足胰岛素抵抗恐惧、焦虑、创伤、麻醉、手术等因素应激状态血糖儿茶酚胺生长激素糖皮质激素胰高糖素 围手术期高血糖的危害围手术期高血糖的危害 v 诱发糖尿病急性并发症v 降低糖尿病患者机体抵抗力v 增加急性心脑血管事件发生的几率 2007年中国2型糖尿病防

4、治指南体液丢失、创伤等原因脂肪、蛋白质分解增加，酮体产生 高血糖致代谢紊乱,术后水分和能量供给不充足等原因 1.1.诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 糖尿病患者常常易误诊糖尿病患者常常易误诊l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗2.2.降低糖尿病患者机体抵抗力降低糖尿病患者机体抵抗力内皮细胞功能内皮细胞功能吞噬细胞功能吞噬细胞功能切口不愈合或延迟切口不愈合或延迟继发感染继发感染应激性应激性高血糖高血糖 3.3.增加急性心脑血管事件发生增加急性心脑血管事件发生

5、v糖尿病患者可能合并大血管及微血管并发症，特别是伴有心、脑、肾等重要脏器的损害时，高血糖、麻醉、手术、失血等因素有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重，诱发心绞痛、心肌梗死和脑血管意外v当糖尿病患者合并CVD时，发生急性心脑血管事件的危险将进一步增加糖尿病患者的手术风险糖尿病患者的手术风险l麻醉意外增加l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）l发生心脑血管事件的几率明显增加 多种风险的存在多种风险的存在 增加手术死亡率增加手术死亡率l 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病者的1.5倍l 年龄65岁、病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病、高血

6、压或糖尿病肾病、手术时间90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素v 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，特别是在围手术期血糖波动大v 2型糖尿病：年老、体弱、病程长者对低血糖的反应较迟钝v 药物影响：B-受体阻滞剂、某些麻醉药儿茶酚胺反应不足掩盖低血糖症状v 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、视力模糊神经精神症 状、定向障碍 昏迷 低血糖危险性增加低血糖危险性增加高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低为了减少手术并发症的发生：为了减少手术并发症的发生：必须严格控制围手术期血糖！即要控必须严格控制围手术期血糖！即要控制高血糖，又要防止低血糖！制高血糖，又要防止低血糖！主要内容主要

7、内容v围手术期糖尿病患者特点分析围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者手术风险糖尿病患者手术风险v围手术期高血糖处理围手术期高血糖处理围手术期的概念围手术期的概念手术前手术前手术中手术中手术后手术后以手术为中心以手术为中心 围手术期高血糖处理的目的围手术期高血糖处理的目的 v 维持血糖稳定 避免高血糖引起的代谢紊乱 避免低血糖的发生v 确保心血管状态良好 v 获得最佳的手术治疗效果注意高血糖处理的个体化注意高血糖处理的个体化v老年人、肝肾功能不全者、体型消瘦者胰岛素需要量相对少v肥胖、严重感染、大型手术时胰岛素需要量相对增加围手术期的综合治疗围手术期的

8、综合治疗v 生命体征平稳v 维持水、电解质平衡v 保证充足营养供给v 防止感染择期手术高血糖处理择期手术高血糖处理 什么是择期手术？什么是择期手术？择期手术的概念是指针对慢性疾病，可以在做充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合适的时间进行手术 不同手术和麻醉类型不同手术和麻醉类型v小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)：手术时间短(0.51小时完成)，术后不需禁食，实施局部麻醉v中、大型手术（如胸部、心脏、腹部、颅脑、骨科等）：手术时间长(常常在1小时以上)，术后需要禁食，实施椎管或全身麻醉充分的术前准备充分的术前准备 v 由外科、内分泌科、心血管科和麻醉科医由外科、内分泌科、

9、心血管科和麻醉科医生一起共同参与术前讨论，评价：生一起共同参与术前讨论，评价：l 患者全身情况l 术前血糖控制状况l 选择合适的麻醉方法l 依据手术大小，制定围手术期控制血糖的具体方案 2007年中国2型糖尿病防治指南 充分的术前准备充分的术前准备v向患者及其家属充分解释手术的目的、意义、有关注意事项，帮助他们消除紧张情绪，使血糖保持稳态 20072007年中国年中国2 2型糖尿病防治指南建议型糖尿病防治指南建议 空腹血糖水平应控制在11.1mmol/L即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态v 静脉滴注或泵入短效人胰岛素v 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖

10、，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增v 应保证每日葡萄糖入量在150250克，同时维持水电解质平衡v 血糖控制目标：710mmol/L 注意注意v高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大v一旦血糖降低到10mmol/L左右，机体的胰岛素敏感性会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降应激性高血糖应激性高血糖可进餐可进餐 三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素 空腹+三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素+睡前NPH注：应激状况过后，血糖正常应及时停用胰岛素 血糖监测！血糖监测！低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡

11、率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-108 mg/dl则静脉应用胰岛素则静脉应用胰岛素 目标：目标：81-108 mg/dl传统治疗（传统治疗（CIT）如如BG180 mg/dl则静脉应用胰岛素则静脉应用胰岛素 目标：目标：140-180 mg/

12、dl97%胰岛素胰岛素BG=115 mg/dl 69%胰岛素胰岛素BG=144 mg/dl 主要结果：主要结果：90天死亡率天死亡率 NICE-SUGAR研究结果研究结果1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Finfer S,et al.N Engl J Med.2009;360:12833054例接受例接受IIT目标：目标：81-108 mg/dL(时间加权时间加权BG=118 mg/dL)3050例接受例接受CIT目标：目标：180 mg/dL(时间加权时间加权BG=145 mg/dL)180160140120100800108BG,mg/dL基线基线强化治疗强化

13、治疗传统治疗传统治疗随机后天数随机后天数1.00.90.80.70.600 10 20 30 40 50 60 70 80 90生存率生存率强化治疗强化治疗传统治疗传统治疗P=0.03随机后天数随机后天数l90天死亡率：天死亡率：IIT:829例例(27.5%),CIT:751例例(24.9%)l绝对死亡差异：绝对死亡差异：2.6%(95%CI,0.4-4.8)lIIT死亡风险比：死亡风险比：1.14(95%CI,1.02-1.28;P=0.02)NICE-SUGAR研究结果研究结果强化治疗强化治疗传统治疗传统治疗OR P90天死亡率天死亡率829/3010(27.5%)751/3012(24

14、.9%)1.14(1.02-1.28)0.0228天死亡率天死亡率670/3010(22.3%)627/3012(20.8%)1.09(0.96-1.23)0.17死死亡亡地地点点ICU65%66%NS病房病房27%26%出院后出院后9%8%器官器官衰竭新发率衰竭新发率NSICU/住院住院天数天数6/176/17NS严重低血糖严重低血糖(40mg/dl)206/3016(6.8%)15/3014(0.5%)14.7(9.0-25.9)0.001 AACE-ADA院内血糖管理共识院内血糖管理共识住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标AACE/ADA共识共识不推荐不推荐180mg/dl危重患者危

15、重患者血糖目标血糖目标140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）当血糖当血糖180mg/dl（10mmol/L）时开始胰岛素）时开始胰岛素治疗治疗对大部分危重患者保持血糖对大部分危重患者保持血糖在在140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）进一步降低血糖可能有更多进一步降低血糖可能有更多的潜在益处的潜在益处一般住院患者一般住院患者 保持空腹保持空腹/餐前血糖餐前血糖140mg/dl（7.8mmol/L）调整降糖方案至血糖调整降糖方案至血糖100mg/dl 保持随机血糖保持随机血糖10mmol/L时，可考虑口服降糖药物治疗：胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平等v选择用药要根据

16、患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病也是一个要考虑的因素v单药效果不佳时可考虑联合用药 胰岛素干预治疗胰岛素干预治疗 下列情况中任何一种应考虑胰岛素治疗：v口服降糖药物效果不好v空腹血糖11.1mmol/Lv肝肾功能损害v患者处在发烧、感染等应激状态 起始剂量通常为每日20-30u，以后根据血糖水平及时调整 6-78-9107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合

17、用）强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预若A1C6.5%未达到起始起始A1c(%)生生 活活 方方 式式 干干 预预 达到的达到的ACE控制目标控制目标（A1c、FPG与与PPG）治疗措施治疗措施持续调整处方（持续调整处方（2-3个月）个月）目标：目标：FPGPPG胰岛素治疗胰岛素治疗目标：目标：FPGPPG评估：评估：FPGPPG目标：目标：PPGFPG可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂联合用药：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物针对

18、FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8 8监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE-2007：2型糖尿病治疗路径指南型糖尿病治疗路径指南基础或餐时或基础或餐时或预混胰岛素预混胰岛素是是HbAHbA1c1c7%7%患者的重要选择患者的重要选择