术前访视与麻醉前准备课件.ppt

1、术前访视与麻醉前准备主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备麻醉前准备麻醉前准备 患者准备患者准备 麻醉选择麻醉选择 药品器械药品器械 麻醉前用药麻醉前用药 麻醉访视的重要性麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素 麻醉药物、麻醉方法 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估

2、计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人是保障手术病人安全的重要环节安全的重要环节术前访视项目&阅读病历，对病情和手术麻醉风险总体了解&手术方式、时间、对麻醉的要求&访视患者：主诉、现病史、手术麻醉史、外 伤史、家族史及过敏史、必要的体格检查&掌握重要器官及系统功能状态（ASA分级评定）&术前禁食、禁水和术前用药&麻醉选择和麻醉知情同意书（自我保护）病情评估&充分了解患者健康状况&全身状况和重要脏器功能&疾病的安危所在，可能的并发症及防治措施&评估患者对麻醉和手术的耐受力 复

3、习病史复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况 外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备 明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 必要时请有关专科医师会诊，协助评估分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果三大常规(Blood and urine routine tests)凝血机制Coagulation studies肝肾功能Liver and kidney functions心电图(Ele

4、ctrocardiogram、ECG)线胸片Chest radiographs水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 感染四项访视病人和系统检诊访视病人和系统检诊 观察病人的全身情况观察病人的全身情况(general condition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征生命体征vital signs 体温、血压、脉搏和呼吸系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统 Respiratory system 有无呼吸道的急、慢性感染有无呼吸道的急、慢性感染 有无哮喘病史（有无哮喘病史（

5、asthma），是否为气道高反应性），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部的病人，进一步检查如：胸部X线、线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等、肺功能试验、血气分析等 肺部肺部pulmonary 观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。与麻醉风险相关与麻醉风险相关 心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常 心功能状态 超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）心血管系统心血管系统cardiovascular

6、 system 心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能 心脏功能分级及其意义心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 2030秒秒 能胜任正常活动，但不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰

7、当，麻醉耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加麻醉中避免任何心脏负担增加级级 1010秒以内秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟手术必须推迟 心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计 简易的方法判断病人的心肺储备能力 屏气试验 爬楼梯试验

8、 6分钟步行试验肝肾功能肝肾功能 肝肾功能不全对麻醉的影响 药物起效麻醉药物用量 药物代谢麻醉苏醒时间 麻醉本身对肝肾功能的影响 经肝肾代谢 肝肾毒性药物16其他 血液系统疾病(Bleeding Problems)内分泌系统(Endocrine disturbances)神经系统(Neurologic Disease)个人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)17ASA分级标准 第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力

9、活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。18术前准备的临床要点术前准备的临床要点 全身情况全身情况 术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力呼吸系统呼吸系统 对并存

10、急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后至少需推迟到治愈一周后 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素 术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力心血管系统心血管系统 主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术 次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善肝肾肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急

11、症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析内分泌系统内分泌系统 甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L中枢神经系统中枢神经系统 是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面血液系统血液

12、系统 着重了解病人异常出血情况 凝血机制检查胃肠道胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；大于36月者禁食8 小时，禁水23小时；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管是否停用麻醉手术前的治疗用药

13、是否停用麻醉手术前的治疗用药 抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药 需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药有关解剖结构检查&全身麻醉 ：BMI、有无打鼾、头颈活动度、张口 度、气道分级评定、Allen试验等&硬膜外麻醉：脊柱活动度、外伤史、麻醉史、有无 椎体钙化、穿刺部位皮肤有无感染等指指 标标正常值正常值插管困难或困难气插管困难或困难气道道枕寰关节曲伸度枕寰关节曲伸度350350度度150150度度张口度张口度4 46cm6cm3cm6.5cm6.5cm6cm26kg/m26kg/m2 2口咽喉三轴线口咽喉三轴线可以重叠可以重叠无法或者部分重叠无法或者部分重叠Malla

14、mpatiMallampati级级颌骨水平长度颌骨水平长度9.0cm9.0cm9.0cm9.0cm有关气道通畅度的评估指标麻醉选择1.病人方面 年龄、疾病的严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等2.手术方面 手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平3.麻醉方面 麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等知情同意知情同意 是术前评估的必要部分是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系

15、，防范医疗纠纷建立良好医患关系，防范医疗纠纷麻醉前用药麻醉前用药 目的目的 镇静 镇痛 抑制呼吸道腺体分泌 调整自主神经功能 基本原则基本原则 根据病情、麻醉方法和麻醉药 确定麻醉前用药 种类、剂量、途径和给药时间常用药物常用药物麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓类药：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）巴比妥类药：主要选用长效（69h）的鲁米那神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇 抗胆碱药：有干燥呼吸道的作用 阿托品、东莨菪碱新型药物盐酸戊乙奎醚（M1、M3受体），商品名长托宁H2受体阻断药麻醉相关设备准备u麻醉机及相应气源、气管内插管用具、吸引用具及吸引管、听诊器；u动、静脉穿刺用套管针、各种输液用液体；u监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪；u常用麻醉药；u心血管药物和其他急救用药等