新生儿高频通气陈大鹏课件.pps

1、新生儿高频机械通气新生儿高频机械通气陈大鹏陈大鹏四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院定义及类型定义及类型生理效应生理效应评估和监测评估和监测使用指针使用指针进展进展历史进展历史进展20 世纪世纪60年代末年代末,瑞典学者瑞典学者Sjostrand为减少自主呼为减少自主呼吸对血压的影响中吸对血压的影响中,采用了接近生理死腔的低潮气采用了接近生理死腔的低潮气量与高频率的通气方式量与高频率的通气方式1972年年Lunkenheimer 发明了高频震荡发明了高频震荡1976年年Smith将喷射通气和高频技术结合后提出高将喷射通气和高频技术结合后提出高频喷射模式频喷射模式1980年年Bohn首次报道

2、高频通气首次报道高频通气定义及类型定义及类型FDA将高频通气定义为呼吸频率超过将高频通气定义为呼吸频率超过4倍正常呼吸倍正常呼吸频率或大于频率或大于150bpm的辅助通气的辅助通气“VT”“VT”概念不再适用概念不再适用HFVHFVHFV：为一组独特的使用超生理的通气频率和潮：为一组独特的使用超生理的通气频率和潮气量小于生理死腔两个必要组成的复合通气技术气量小于生理死腔两个必要组成的复合通气技术HFOVCMVF225Hz060次次/minVt0.15ml/Kg4-12ml/KgVminf Vt2f Vt肺泡腔压力肺泡腔压力0.15cmH2O近端气道压近端气道压呼气末容量呼气末容量变化不大变化不

3、大降低降低HFOV与与CMV区别区别高频通气类型高频通气类型High Frequency Positive Pressure Ventilation(HFPPV)R(60120次次/分分),I/E 50mmHg或维持或维持PaO250mmHg 时的时的FiO250%。禁忌：禁忌：【1】过度肺膨胀】过度肺膨胀/气道梗阻气道梗阻【2】休克】休克振荡波的特征振荡波的特征平均气道压平均气道压振幅振幅频率频率初始参数：初始参数：Pmean:高于常频高于常频2-3cmH2O.一般约为一般约为10-12cmH20 振幅振幅:主管通气量，膈肌第主管通气量，膈肌第8-9肋间扩张和振动肋间扩张和振动 吸呼比吸呼比

4、:33%或或50%气流量气流量:早产儿早产儿:10-15参数设定参数设定频率调节频率调节 500g-30 kg 6Hz1.1.将将PEEPPEEP调节至高于常频通气下调节至高于常频通气下 2-3 cmH2-3 cmH2 2O O2.2.将呼吸机模式设置为将呼吸机模式设置为CPAPCPAP3.3.打开打开HFOHFO之前之前,检查检查Hz Hz 设置在设置在 10 10 且幅度设置在且幅度设置在 0-10-14.4.手动调节增加幅度直到有足够的胸廓摆动手动调节增加幅度直到有足够的胸廓摆动理想肺容积：理想肺容积：由胸片决定：由胸片决定：右侧膈面扩张至右侧膈面扩张至89肋最为理想肋最为理想过度膨胀：

5、右侧膈面扩张至过度膨胀：右侧膈面扩张至10+肋，可见肋间膨出或心缘下肋，可见肋间膨出或心缘下可见新月形气体可见新月形气体膨胀不全：右侧膈面较高，且肺野透光度低膨胀不全：右侧膈面较高，且肺野透光度低一旦达到理想要求就应该先调低一旦达到理想要求就应该先调低FiO2，再调低，再调低MAP最佳氧合：最佳氧合：通常增加通常增加MAP可以使肺泡复张（增加肺容积）可以使肺泡复张（增加肺容积）理想的肺容积策略：理想的肺容积策略：初始初始MAP：较：较CMV下下MAP高高1-2 cmH2O 增加通气增加通气/血流比血流比依赖吸入氧浓度（依赖吸入氧浓度（FiO2)可以促进氧合作用可以促进氧合作用肺过度膨胀肺过度膨

6、胀【1】可能增加】可能增加pCO2;【2】压迫肺毛细血管；】压迫肺毛细血管；【3】增加阵发性室性节律】增加阵发性室性节律最佳通气：最佳通气：调节振幅而使调节振幅而使PaCO2在在40-50mmHg增加振幅会增加潮气量从而增加增加振幅会增加潮气量从而增加CO2排出排出增加通气频率会使肺阻力及气道阻力增加，从而减少到达肺增加通气频率会使肺阻力及气道阻力增加，从而减少到达肺泡的潮气量。泡的潮气量。频率以频率以Hz表示表示:1 Hz60次次/分分通常新生儿范围为通常新生儿范围为 815 Hz早产儿有严重早产儿有严重RDS的：的：1215 Hz有中度有中度RDS或早期慢性改变的：或早期慢性改变的：101

7、2 Hz足月儿有严重肺炎或足月儿有严重肺炎或MAS的的:8Hz，肺顺应性极差的甚至可，肺顺应性极差的甚至可低至低至6 Hz振荡波的幅度（振荡波的幅度（?P)调整调整【1】增加】增加?P即可增加振荡波的幅度即可增加振荡波的幅度【2】测量的压力为环路】测量的压力为环路Y口压力口压力?P随着其到达随着其到达 肺泡的时肺泡的时间明显衰减间明显衰减【3】增加】增加?P即增加胸廓活动从而减少即增加胸廓活动从而减少CO2，很小的，很小的?P改变改变即能引起很明显的即能引起很明显的CO2量的改变量的改变所有病人都要依据所有病人都要依据“胸廓摇摆胸廓摇摆”而对而对?P进行调节进行调节胸廓摇摆的评估胸廓摇摆的评估

8、 1：平乳头：平乳头 2：平脐部：平脐部 3：平或超过腹股沟：平或超过腹股沟最好是平脐部最好是平脐部弥散性均匀性肺部疾病：弥散性均匀性肺部疾病：RDS、弥漫性肺炎等、弥漫性肺炎等Paw 设定比常频高设定比常频高2-5cmH2O 每每10min增加增加1-2cmH2O调节适当的胸腔震动状态调节适当的胸腔震动状态保证氧合增加保证氧合增加 非均匀性肺部疾病：肺出血、非均匀性肺部疾病：肺出血、MAS、肺发育不良等、肺发育不良等 目的尽可能低的目的尽可能低的Paw改善氧合及通气改善氧合及通气 Paw设定等于常频时的设定等于常频时的Paw 较低频率较低频率气漏气漏:肺气肿、气胸肺气肿、气胸 采用尽量低的采

9、用尽量低的Paw Paw初步设定等于或者初步设定等于或者1-2cmH2O常频时常频时 频率频率 10 Hz 调节到充分的胸腔震动状态调节到充分的胸腔震动状态PPHN 高高Paw打开肺泡减低肺血管阻力，减少分流打开肺泡减低肺血管阻力，减少分流 F 5-10Hz Paw 设定比常频高设定比常频高2-5 cmH2O肺发育不良肺发育不良 Paw设定等于常频时的设定等于常频时的Paw增加增加Paw 直到饱和到直到饱和到 93%1000 g 频率频率10 Hz 最小的胸腔震动状态最小的胸腔震动状态 肺不张早产儿保持肺容量在窄小的肺不张和过度膨胀区肺不张早产儿保持肺容量在窄小的肺不张和过度膨胀区 不同疾病选

10、择不同的策略不同疾病选择不同的策略 血气目标血气目标PaCO2为为44-55mmHg,PaO2:50-80cmH20 肺气漏及慢性肺疾病允许高碳酸血症肺气漏及慢性肺疾病允许高碳酸血症 X胸片胸片应用原则及目标应用原则及目标低容量策略低容量策略 用于限制性疾也用于阻塞性疾病用于限制性疾也用于阻塞性疾病 Pmean与常频的与常频的Pmean相当或略低相当或略低 振荡频率振荡频率:一般一般7-10Hz,低频率有助于排出低频率有助于排出CO2 振荡幅度振荡幅度:高容量开放肺策略高容量开放肺策略主要用于弥漫性不张性肺病（如主要用于弥漫性不张性肺病（如RDS)高频气道压力比常频高高频气道压力比常频高2-5

11、cmH2O.氧合不够时适当调高可氧合不够时适当调高可加到加到12-15cmH2O 振荡频率和振幅取决于对振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求清除的要求 除气漏外除气漏外,原则采用高容量及低原则采用高容量及低FiO2策略策略原发病及氧合好转原发病及氧合好转先递减先递减PEEP，2-3小时降低小时降低1次次,每次每次1-2cmH2O,直至直至8cmH2O维持良好灌注维持良好灌注气漏振荡频率不降气漏振荡频率不降在在FiO20.3,PEEP7-8cmH2O,稳定稳定6-12h转常频转常频 HFOV 较低的潮气量和通气压力下进行气体交换较低的潮气量和通气压力下进行气体交换,避免肺避免肺过度扩张所致气

12、压伤和慢性肺损伤过度扩张所致气压伤和慢性肺损伤 在在Paw相当的情况下相当的情况下,HFOV治疗患儿的肺容量明显高于治疗患儿的肺容量明显高于CMV,有助于减轻右心负荷有助于减轻右心负荷,改善肺通气改善肺通气/血流比例失调血流比例失调.降降低肺组织急、慢性损伤的发生低肺组织急、慢性损伤的发生进进 展展HFOV 争议集中在早产儿颅内出血发生率及诱发争议集中在早产儿颅内出血发生率及诱发CLD 吸入一氧化氮吸入一氧化氮(NO)联合应用联合应用 部分液体通气部分液体通气(PLV)联合应用联合应用 表面活性物质表面活性物质(PS)联合应用联合应用 ECMO替代治疗替代治疗 HFOV在新生儿临床上的应用及安全性和优越性还有在新生儿临床上的应用及安全性和优越性还有待进一步深入探讨待进一步深入探讨谢谢聆听谢谢聆听