新指南新热点新方向高血压病课件.pptx

1、新指南，新热点，新新指南，新热点，新方向方向高血压高血压病病目录诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗高血压的药物治疗目录诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗高血压的药物治疗目前采用的三种血压测量方法：诊室血压、动态血压、家测血压诊室血压诊室血压动态血压动态血压家测血压中国高血压防治指南20102013 ESH2013 ESH指南：诊室血压仍然是高血压

2、筛查、诊断和治疗的金标准目前认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.诊室外血压：家测血压对心血管事件的预测价值更高研究者对8项研究17,698例受试者进行了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。结果显示，家测血压每增加10mmHg，心血管事件和心血管死亡风险为1.20，而诊室血压每增加10mmHg，风险仅为0.99。研究 临床结局 N n HR（95%CI）诊室血压诊室血压家测血压家测血压0.990.99（0.9

3、30.93，1.071.07）1.201.20（1.111.11，1.301.30）Ward AM,et al.J Hypertens.2012;30(3):449-56.诊室外血压：动态血压预测心脑血管事件价值更高参数参数所有事件所有事件心脏事件心脏事件卒中卒中事件数，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)诊室血压收缩压1.05(1.001.10)1.06(0.991.13)1.05(0.981.12)舒张压1.03(0.991.07)1.06(0.991.13)1.02(0.961.08)ABPM收缩压1.17(1.101.24)1.13(1.041.23)1.21(1

4、.121.32)舒张压1.09(1.041.14)1.03(0.961.10)1.15(1.081.23)P0.9mm)或斑块颈股动脉PW V10m/s踝臂指数ABI0.9慢性肾脏病 eGFR 3060ml/min/1.73m2微量白蛋白尿30-300 mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.高脉压与心血管死亡显著相关20%35%42%0%10%20%30%40%50%未死亡因非心血管事件死亡因心血管事件死亡P=0.001P=0.001在不同患者中PP60mmHg的比例为评估血

5、管标记物（包括PP、PWV、IMT等）的预后意义，研究者纳入了1132例年龄在3564岁健康成人，随访了14年。共发生61例死亡，其中20%因心血管事件死亡。（n=1071）（n=185）（n=15）（n=5）（n=49）（n=12）Brard E,et al.J Hum Hypertens.2013 Sep;27(9):529-34.左室厚度增加，心血管死亡风险增加1.11.151.211.181.041.081.121.161.21.24全因死亡心血管死亡卒中心脏事件此前瞻性研究纳入了4507例受试者，观察基线ECG值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访6.1年。其中左室厚度界定为

6、3个导联电压总和(RaVL+SV1+RV5),平均为3.11.0mV。结果发现，基线时3个导联电压每增加1mV，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加10%、15%、21%、18%（P0.01）。风险增加10%风险增加15%风险增加21%风险增加18%Fagard RH,et al.Hypertension.2004 Oct;44(4):459-64.P0.01 IMTIMT和动脉硬化斑块可提高心血管风险预测性为观察IMT和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入13145例受试者，随访了15.1年。结果发现，随访期间共发生1812件心血管病事件。将IMT、颈动脉斑块和IMT联合颈

7、动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（AUC）分别为0.750、0.751、0.755（AUC越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其分级指数分别为7.1、7.7、9.9分级指数（NRI）：7.1将将C-IMTC-IMT纳入传统风险模型纳入传统风险模型分级指数（NRI）：7.7将斑块纳入传统风险模型将斑块纳入传统风险模型分级指数（NRI）：9.9将将C-IMT+C-IMT+斑块纳入传统风险模型斑块纳入传统风险模型Nambi V,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 13;55(15):1600-7.荟萃分析显示：PWVPWV是心血管病风险和全因死亡

8、的强预测因子为观察PWV与心血管事件的预测价值，研究者纳入17项研究的15877例受试者，中位随访了7.7年。结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，PWV每增加1m/s，CV事件等相应增加，PWV是CV事件强预测因子。Vlachopoulos C,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Mar 30;55(13):1318-27.CV事件CV死亡全因死亡增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%）PWMPWM每增加每增加1m/s1m/s，事件增加比例，事件增加比例051015荟萃分析：踝臂指数（ABIABI）较低与全因死亡密切相关为研究ABI对心血管事件风险的

9、预测价值，研究者检索了MEDLINE（1950-2008年）和EMBASE(1980-2008)关于ABI的研究，最终纳入了480325人年。结果显示，无论男性还是女性，较低的ABI（0.90）与全因死亡关系密切。总计总计3.333.33（2.74,4.362.74,4.36）总计总计2.712.71（2.03,3.622.03,3.62）男性男性女性女性Ankle Brachial Index Collaboration.JAMA.2008 Jul 9;300(2):197-208.e eGFRGFR的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关为分析eGFR与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者

10、进行了此荟萃分析，纳入21项相关研究。结果表明，随着eGFR的下降，全因死亡和心血管死亡增加1.181.573.14全因死亡心血管死亡Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.Lancet.2010 Jun 12;375(9731):2073-81.微量白蛋白尿微量白蛋白尿是高血压患者心血管是高血压患者心血管死亡的危险因素死亡的危险因素ADVANCE研究入组10,640例高血压合并2型糖尿病患者，随访4.3年，观察尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。1.961.002.521.223.371.8500.511.522.533

11、.5微量白蛋白尿正常白蛋白尿eGFR90eGFR60-89eGFR60心血管死亡风险比eGFR：肾小球滤过率（ml/min/1.73 m2)MAUMAU与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系Ninomiya T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21.靶器官损害标志靶器官损害标志心血管危险的预测价值心血管危险的预测价值可用性可用性重复性重复性成本效益成本效益心电图+超声心动图，以及Doppler+eGFR+微量白蛋白尿+颈动脉中膜-内膜厚度和斑块+动脉僵硬度(PVW)+踝臂指数+眼底镜检查+其他检测 冠脉钙化

12、评分+内皮功能受损+脑腔隙/脑白质病变+心脏核磁共振+评分从+到+Journal of Hypertension 2013,31:128113572013 ESH 指南：强调需尽可能筛查靶器官损害Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.目录诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗高血压的药物治疗从不同指南看治疗目标值的演变：分歧主要在高危人群1979 1979 中国中国1999 1999 中国中国2003 200

13、3 美国美国2007 2007 欧洲欧洲2010 2010 中国中国2013 2013 欧洲欧洲目标血压160/95mmHg160/95mmHg目标血压140/90mmHg140/90mmHg一般人群目标血压：140/90mmHg 140/90mmHg糖尿病或肾病高血压人群：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg140/90mmHg高危高血压患者：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg140/90mmHg肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90m

14、mHg140/90mmHg糖尿病高血压患者：140/8585mmHg 2013 ESH 2013 ESH 指南对降压目标值的具体规定建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐IB b)糖尿病患者推荐IA c)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d)合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，

15、但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IAMancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.糖尿病患者：糖尿病患者：降至降至140mmHg140mmHg与降至与降至120mmHg120mmHg，终点事件无显著差异终点事件无显著

16、差异ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，根据降压目标分为强化降压组和标准降压组。中位随访4.7年。主要终点为非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示，2组终点事件无差异。主要终点主要终点非致命性卒中非致命性卒中非致命性心梗非致命性心梗因心血管事件死亡因心血管事件死亡ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010 Apr 29;362(17):1575-85.心脑血管病史：血压降至136mmHg与140mmHg终点事件无差异此多中心研究纳入20332例卒中史患者，随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组，主要终点是卒中复发。中位随访2.5年。结果显示，随

17、访结束，安慰剂组血压为140mmHg，替米沙坦组血压为136mmHg，2组终点事件均无显著差异。替米沙坦组分组后时间分组后时间安慰剂组替米沙坦组安慰剂组卒中复发主要心血管事件P=0.23P=0.23P=0.11P=0.11Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008 Sep 18;359(12):1225-37.肾疾病患者：更低的血压目标值并未带来CVCV和肾脏获益参数参数MDRD Study(n 840)MDRD Study(n 840)AASK Trial(n 1094)AASK Trial(n 1094)REIN-2 Trial(n 338)REIN-2 Trial(n

18、 338)随访时间4年（中位：2.2）4年（中位：3.8）3年（中位：1.6）治疗后血压值(mmHg)低目标血压组：126/77常规目标血压组：133/80低目标血压组：130/78常规目标血压组：141/86低目标血压组：130/80常规目标血压组：134/82主要终点GFR变化比例GFR变化比例和复合终点（GFR下降50%、ESRD或死亡）ESRD肾衰竭P=0.15P=0.15P=0.72P=0.72P=0.99P=0.99死亡率,%2 vs 1；P=NDP=ND2 vs 2；P=NDP=ND2 vs 1；P=NDP=NDGFR年下降率P P0.050.05P=0.25P=0.25P=0.

19、62P=0.62Upadhyay A,et al.Ann Intern Med.2011 Apr 19;154(8):541-8.降压目标值的争论有关降压治疗的J形曲线问题已经争论25年以上。J形曲线的支持者认为，降压治疗血压下降到一定限度再继续降压，心血管事件风险增加；而反对者认为，超过设定限度，患者仍可获益，未见风险增加。孰对孰错？J形曲线The lower,the better Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.支持“越低越好”的循证证据在合并慢性肾病（CKD）3期以上患者中，也未发现未发现J J形曲线形曲线20002

20、000200120012006200620082008血压下降水平与心血管事件下降呈线性关系，即没有没有J J形形曲线的证据曲线的证据PROGRESS研究：纳入6 105例脑血管病史的高血压患者，将基线血压分为120 mmHg、120139 mmHg、140159 mmHg、160 mmHg 4组结论：在有脑血管病病史的高在有脑血管病病史的高血压患者中，降压治疗不存在血压患者中，降压治疗不存在J J形曲形曲线线HOT研究：纳入近2万高血压患者，将舒张压分别降至目标80 mmHg，8085 mmHg，8590 mmHg时，进行近4年的随访。结果发现血压降至血压降至81 81 mmHgmmHg时，

21、总的心血管事时，总的心血管事件、心肌梗死、脑卒中件、心肌梗死、脑卒中均最低均最低姜一农.中国处方药.2010 8;:32-3.支持“J J形曲线”的循证证据在降压治疗中除了脑卒中外，对其他心血管事件确实存在J形曲线（最低值130 mmHg左右）IDNTIDNT研究研究INVESTINVEST再分析再分析TNTTNT研究研究ValueValue研究研究ONTARGETONTARGET研究研究在高血压高危人群，收缩压在120130 mmHg内心血管事件发生率最低。舒张压在8090 mmHg范围心血管事件发生率最低。已有缺血性心脏病患者，舒张压与心血管事件存在J形曲线，未行血管重建术者更为突出。ID

22、NT研究：血压低于120/85 mm Hg时，心肌梗死的风险显著增加。姜一农.中国处方药.2010 8;:32-3.降压目标值的争论于临床的启示对降压治疗中的J形曲线问题，应采取个体化原则，不能一刀切。合适的降压速度、合适的降压目标、严格的随诊观察等是避免过度降压而产生负面效应的必要手段。需要有前瞻性随机研究对此作进一步的诠释姜一农.中国处方药.2010 8;:32-3.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.目录诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义降压达标值的共识和

23、争议降压达标值的共识和争议高血压的药物治疗高血压的药物治疗2013 ESH2013 ESH 指南：RASRAS抑制剂适用范围最广临床情况临床情况推荐药物推荐药物亚临床靶器官损害左心室肥厚ARBARB、ACEIACEI、钙拮抗剂微量蛋白尿ARBARB、ACEIACEI肾功能异常ARBARB、ACEIACEI临床CV事件卒中史均可均可心梗史BB、ARBARB、ACEIACEI心绞痛BB、钙阻滞剂心力衰竭ARBARB、ACEIACEI、BB、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防ARBARB、ACEIACEI、BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，控制心室率BB，非二羟吡啶类钙拮抗剂ESRD/

24、蛋白尿ARBARB、ACEIACEI其他单纯收缩期高血压利尿剂、钙拮抗剂代谢综合征ARBARB、ACEIACEI、钙拮抗剂糖尿病ARBARB、ACEIACEIMancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.危险因素：糖尿病、高血压、高血脂动脉粥样硬化肥厚CAD心梗死亡心衰心室增大病理重构高血压：SCOPE,VALUE,TROPHY,LIFE,CAPPP,ALLHAT糖尿病：ABCD,REIN,AASKELITE I&II,Val-HeFT,CHARM,SOLVD,V-HeFT II,SAVE,ATLAS心梗后：VALIANT,OPTIMA

25、LDM/肾病：VAL-PREST心梗：CONSENSUSISIS-4,GISSI-3,SMILE,SAVEAIRE,TRACECAD：HOPE,QUIET,EUROPA,PEACEDM/肾病：VAL-PRESTRENAAL,IDNT,IRMAII,ARVAL,ABCD-2V,NAVIGATOR、SILVHIARASRAS抑制剂的循证证据涉及各类人群Matthew R.Weir,et al.The ACE Inhibitors and ARBs.2013 ASH大样本荟萃分析：RASRAS抑制剂降低全因死亡的证据充分HRRASRAS抑制剂更好抑制剂更好安慰剂更好安慰剂更好RASRAS抑制剂更好抑

26、制剂更好安慰剂更好安慰剂更好HR全因死亡全因死亡HR(95%CI)HR(95%CI)心血管死亡心血管死亡HR(95%CI)HR(95%CI)总计总计0.950.95（0.91-1.000.91-1.00）P=0.032P=0.0320.930.93（0.88-0.990.88-0.99）P=0.018P=0.018van Vark LC,et al.Eur Heart J.2012 Aug;33(16):2088-97.纳入158998例患者的荟萃分析显示：RAS抑制剂降低5%全因死亡和7%心血管死亡风险。RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心

27、脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展Neutel JM.J Hum Hypertens.2004;18(9):599-606谢良地.中华高血压杂志.2009;19(9):805-808心脏损伤肾病血管病变 视网膜病变卒中RAS抑制剂RASRAS抑制剂提供降压以外的心肾保护作用血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽 降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2

28、009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ACEARB比比ACEI阻断更完全阻断更完全,且不会产生干咳等副作用且不会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化美国医疗保健研究与质量局声明：ARB较ACEI优势更显著J Manag Care Pharm.2011 Oct;17(8 Suppl)S1-14ACEI ACEI vsvs ARB ARB获益比较控制血压无差异死亡率和主要心血管事件无差异生活质量无差异单药使用率无差异对危险因素的改善（血脂、

29、血糖）无差异风险比较咳嗽ARB更优由于不良反应而中断治疗ARB更优治疗依从性无差异治疗持续性ARB更优：证据强度低，：证据强度中，：证据强度高LVHLVH：厄贝沙坦治疗左心室肥厚患治疗左心室肥厚患者的研究证据者的研究证据厄贝沙坦及阿替洛尔治疗瑞典人群中高血压伴LVH患者Malmqbist K,et al.Am J Cardiol.2002;90(10):1107-1012.115名原发性高血压伴LVH的患者厄贝沙坦150mg阿替洛尔50mg周-401224486abca 如果舒张压90mmHg，两种药物剂量加倍b 如果舒张压90mmHg，加用HCTZ 12.5-25mgc 如果舒张压90mmH

30、g，加用非洛地平5-10mgSILVHIA研究 LVH：厄贝沙坦降低左室质量指数优于阻滞剂时间(月)左室质量指数下降(g/m2)厄贝沙坦(n=40)阿替洛尔(n=49)治疗48周后，与基线相比左室质量指数变化P=0.021-0-10-20-30-15-27SILVHIA是一项多中心研究，共入选115名原发性高血压伴左心室肥厚的患者，随机接受厄贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg治疗，治疗前以及治疗48周后采用颈动脉超声检测颈动脉内膜中层厚度。Malmqbist K,et al.Am J Cardiol.2002 Nov 15;90(10):1107-1012.0.040.030.020.010-

31、0.01-0.02*P=0.002 厄贝沙坦vs.阿替洛尔IMTIMT：厄贝沙坦厄贝沙坦有效有效延缓颈动脉内膜中层厚度增厚延缓颈动脉内膜中层厚度增厚厄贝沙坦阿替洛尔Mrtsell D,et al.J Intern Med.2007;261(5):472-9颈总动脉内膜中层厚度(mm)SILVHIA研究还证实厄贝沙坦可以延缓颈动脉内膜中层厚度增厚。-0%-15%-30%-45%-38%-38%厄贝沙坦 300mg(n=201)(n=195)(n=194)厄贝沙坦150mg对照组-24%-24%-2%尿白蛋白排泄率%微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿有效降低微量白蛋白

32、尿 P0.001IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者，患者随机接受安博维 300mg、150mg每天一次或对照组治疗，平均随访时间2年。Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878-0%-10%-20%-30%-33%-33%-10%(n=569)安慰剂尿蛋白：尿蛋白：厄贝沙坦有效厄贝沙坦有效降低大量白蛋白尿优于降低大量白蛋白尿优于CCBCCBUAE降低比例(%)(n=567)氨氯地平10mg(n=579)厄贝沙坦 300mg-6%IDNT研究入选1,715名高血压合并糖尿病肾病（尿蛋白 900 mg

33、/天）患者，患者随机分组，分别接受安博维 300mg、氨氯地平10mg每天一次或对照组治疗，最短随访时间近2年 (平均随访时间为2.6年)。Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860-0%-10%-20%-30%-23%-20%P=0.02主要终点事件降低比例 厄贝沙坦vs对照组 （300mg/天）厄贝沙坦vs氨氯地平 (300mg/天)（10mg/天）P=0.006IDNT研究同时还显示了厄贝沙坦有效降低肾脏终点事件优于氨氯地平。*主要终点：血清肌酐升高达2倍、进入肾脏病变的终末期或死亡尿蛋白：尿蛋白：厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低肾脏终点事件

34、优于有效降低肾脏终点事件优于CCBCCBLewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860房颤：厄贝沙坦对房颤患者心血管保护的研究证据ACTIVE AACTIVE W符合ACTIVE I纳入标准*的患者ACTIVE I（n=9018）厄贝沙坦厄贝沙坦300mg平均随访平均随访3年年年龄75岁；合并高血压并正接受治疗；既往有卒中、TIA或非CNS栓塞史；左室射血分数45%；周围血管疾病；年龄在5574，合并需要药物治疗的糖尿病，或既往有明确的心肌梗死或冠心病史。患者入选时收缩压110 mmHg 但160 mmHg，既往未使用ARB，并对ARB无不耐受

35、情况。The ACTIVE Steering Committee.Am Heart J 2006;151:1187-93*卒中、心肌梗死、心血管事件和心衰住院 TIA 短暂性脑缺血发作;CNS 中枢神经系统房颤：房颤：厄贝沙坦有效降低高血压伴房颤患者厄贝沙坦有效降低高血压伴房颤患者心衰住院心衰住院14%14%（P=0.02P=0.02）卒中卒中/TIA/TIA/非非CNSCNS栓塞栓塞13%13%（P=0.02P=0.02）心脑血管心脑血管事件事件*再发再发11%11%（P=0.02P=0.02）ACTIVE I研究结果ACTIVE I Investigators.N Engl J Med.2011 Mar 10;364(10):928-38.小结诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准，诊室外血压在预测心脑血管事件上更有价值。无症状性靶器官损害可预测心血管死亡，在临床实践中应充分重视和评估。降压目标值一般人群目标血压：140/90mmHg，糖尿病高血压患者：140/85mmHg高血压的药物治疗中：RAS抑制剂使用范围广，适用于多种伴无症状靶器官损害和临床事件的高血压患者。谢谢！