护理病历书写要求 [课件].ppt

1、护理病历书写要求护理病历书写要求护护 理理 病病 历历一、一般资料：一、一般资料：评分标准：完整得评分标准：完整得10分，每缺一项扣分，每缺一项扣0.5分分科别：呼吸科科别：呼吸科 病房：病房：3 3 床号：床号：6 6 病案号：病案号：12341234姓名：姓名：张张*性别：性别：女女 年龄：年龄：75 75 职业：退休工人职业：退休工人民族：汉民族：汉 婚姻：婚姻：已婚已婚 信仰：信仰：无无 文化程度：小学文化程度：小学籍贯：籍贯：山东山东 入院日期：入院日期：2008-11-7 2008-11-7 入院方式：搀扶入院方式：搀扶 病历记录日期病历记录日期:2008-11-7:2008-11

2、-7病历叙述者：病历叙述者：本人本人 可靠程度：可靠可靠程度：可靠 主管医生：王新主管医生：王新 医疗诊断：慢性阻塞性肺疾医疗诊断：慢性阻塞性肺疾 病合并肺部感染病合并肺部感染责任护士：李颖责任护士：李颖要求：一定要填写齐全，不能空项要求：一定要填写齐全，不能空项二、病人健康状况和问题二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过（一）入院原因及经过1主诉：主诉：p主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。p书写要求：主诉应重点突出，简明扼要书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。

3、p举例举例：n慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短年，活动后气短2年，发热年，发热1天。天。n活动后气急、心悸活动后气急、心悸1年，全身水肿年，全身水肿3天天n发热、头痛发热、头痛16小时小时评分标准：完整得评分标准：完整得2分分2现病史：是病史记录中的主要部分，记录现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。患者现患疾病的详细经过。p书写要求：要详细说明疾病发生、发展、书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况监察、治疗的全过程，以及目前的状况现病史：现病史：评分标准：完整得评分标准：完整得3分分举例：举例：p病人于半年前刷牙时发现牙龈少

4、量出血，伴乏力，巩膜轻病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血，伴乏力，巩膜轻度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下肢浮肿较明显，故在外院就诊。肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大，超示：肝硬化、脾肿大，经保肝利尿治疗，未见好转，经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突小时前因进食油煎饼后突然呕吐暗红色液体约然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以，伴头晕、心慌、冷汗，以后又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。后又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。p患者患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后年前开

5、始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受凉引起。凉引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，以冬季为甚。近以冬季为甚。近4年来因病情加重先后年来因病情加重先后4次入我院治疗，次入我院治疗，诊断为诊断为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院，出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、天前因受凉、劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，

6、以“COPD合并感染合并感染”第第5次入院治疗，患病以来无明显发热。次入院治疗，患病以来无明显发热。（二）既往身体状况：（二）既往身体状况：1既往病史：包括患病史、住院史、手术史、既往病史：包括患病史、住院史、手术史、外伤史等。病人描述的疾病、手术等。外伤史等。病人描述的疾病、手术等。特特别是与现病史有密切关系的疾病。别是与现病史有密切关系的疾病。p举例：举例：n否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术及外伤史。心病等病史，无手术及外伤史。n3年前发现年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。阳性，未曾治疗。评分标准：完整得评分标准：完整得5分

7、，每缺一项扣分，每缺一项扣1分分（二）既往身体状况：（二）既往身体状况：2个人史：记录患者出生、居住情况、曾经个人史：记录患者出生、居住情况、曾经到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物频繁接触史、冶游史频繁接触史、冶游史p举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病人），无结核、肺炎接触史。人），无结核、肺炎接触史。（二）既往身体状况：（二）既往身体状况：3家族史：直系亲属及其配偶的健康状况

8、及家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。患病情况。p举例：举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。否认家族中类似疾病时或遗传史。（二）既往身体状况：（二）既往身体状况：4月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况；已婚女性妊娠和生育情况况；已婚女性妊娠和生育情况p举例：举例：行经日数行经日数月经周期月经周期n有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系

9、良好，女儿健康初潮年龄初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）末次月经时间（绝经年龄）（二）既往身体状况：（二）既往身体状况：5过敏史：有无对食物、药物或其他接触物过敏史：有无对食物、药物或其他接触物过敏及其具体表现。过敏及其具体表现。p举例举例：无药物及食物过敏史：无药物及食物过敏史6嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有无麻醉品或其他特殊嗜好等。无麻醉品或其他特殊嗜好等。p举例举例：吸烟：吸烟20年，年，10支支/日，已戒烟日，已戒烟2年。年。不嗜酒，无其他特殊嗜好。不嗜酒，无其他特殊嗜好。（三）现在身体状况（三）现在身体状况p1饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量

10、、饮饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面有无变化或特殊要求等。有无变化或特殊要求等。p举例：平时举例：平时3餐餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无咀嚼及吞咽困难。饮水约咀嚼及吞咽困难。饮水约1500ml/日，以白开日，以白开水为主。体重水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻，病后饮食无影响，因怕麻烦他人，近烦他人，近3日饮水量下降，约日饮水量下降，约600ml/日，自日，自述口渴。述口渴。评分标准：完整得评分标准：完整得5分，每缺一项扣分，每缺一项扣1分分2睡眠：睡眠：p睡眠习惯

11、、是否需要辅助睡眠、醒后睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有无改变。是否精力充沛。病后有无改变。p举例举例：n平时每晚睡眠约平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近小时，醒后精神好。近3日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚持续睡眠时间约持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以小时，晨起精神差，以困倦。困倦。3排泄：排泄：p每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排便排尿障碍或习惯的改变等。便排尿障碍或习惯的改变等。p举例举例：小便：小便6-7次次/日，无尿频、尿急、尿痛、日，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难。

12、大便每天一次，外观正常，尿失禁、排尿困难。大便每天一次，外观正常，无排便困难。近无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。天尿量减少，大便正常。4自理程度：自理程度：p日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使用辅助器具等。用辅助器具等。p举例举例：平时日常生活完全自理。近：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入日沐浴、入厕需扶助。厕需扶助。5.其他：其他：（四）心理社会状况（四）心理社会状况1精神状态：精神状态：p举例举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因：夫

13、妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因多次住院以及担心预后，心情紧张。多次住院以及担心预后，心情紧张。2对疾病、健康的认识和理解：对疾病、健康的认识和理解：p举例举例：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药，：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药，但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。3对学习、工作、生活等心理应激反应：对学习、工作、生活等心理应激反应：p举例举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不一般事都不放在心里放在心里”4人格类型（人格类型（请在相应的选项上打请在相应的选项上打“”）：）：独立独立/

14、依赖依赖紧张紧张/松弛松弛主动主动/被动被动内向内向/外向外向5医疗费用支付形式：医疗费用支付形式：医保、公费医疗、自费、全额报销医保、公费医疗、自费、全额报销评分标准：完整得评分标准：完整得5分，每缺一项扣分，每缺一项扣1分分（五）身体评估（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征）（与医疗护理诊断有关的体征）pT：36.5P：92次次/minR：24次次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kgp发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。全身表浅淋巴结未触及，无苍白、黄染、皮疹及出血点。全

15、身表浅淋巴结未触及，结膜无充血、水肿，双侧结膜无充血、水肿，双侧口唇发绀，口唇发绀，瞳孔等大等园，对光瞳孔等大等园，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，未闻及胸膜未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率摩擦音。心界叩诊不大，心率92次次/分，律齐，心音正常

16、，分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。指（趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。评分标准：完整得评分标准：完整得15分，每缺一项扣分，每缺一项扣0.5分分（六）辅助检查（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）（与医疗护理诊断有关的辅助检查）p2008-1

17、1-7n血常规：白细胞血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞中性粒细胞83%n胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影散在片状阴影n血气分析：血气分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHg评分标准：完整得评分标准：完整得5分，每缺一项扣分，每缺一项扣0.5分分三目前主要治疗及护理（近三目前主要治疗及护理（近1周）周）1.吸氧：鼻导管持续低流量（吸氧：鼻导管持续低流量（2L/min）吸氧）吸氧2.抗感染：利复星抗感染：利复星0.2g.bid3.止咳祛痰：溴已新止咳祛痰：溴已新8mg.tid4.平喘：氨茶类平喘：氨茶类茶碱

18、缓释片茶碱缓释片0.2gQ12h抗胆碱药：异丙托溴氨（爱全乐）吸入抗胆碱药：异丙托溴氨（爱全乐）吸入5.雾化吸入治疗雾化吸入治疗评分标准：完整得评分标准：完整得20分，每缺一日治疗或护理扣分，每缺一日治疗或护理扣2分分四护理计划四护理计划日期日期护理诊断护理诊断/问题问题诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价2008-11-7清理呼吸道无清理呼吸道无效：与感染、效：与感染、入量不足、痰入量不足、痰液粘稠有关液粘稠有关病人主诉口病人主诉口渴、黄脓痰渴、黄脓痰不易咳出，不易咳出，尿量减少尿量减少1.一日内口渴一日内口渴消失消失2.2-3日内病日内病人痰液变稀人痰液变稀，易于咳出，

19、易于咳出3.病人能进行病人能进行有效咳嗽，有效咳嗽，家人能正确家人能正确的实施胸部的实施胸部叩击叩击1.观察病人入量、尿量、咳嗽、观察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情况咳痰情况2.环境：室温环境：室温18-22，湿度，湿度50%-60%3.体位：帮助病人采取舒适的体体位：帮助病人采取舒适的体位或半坐位。位或半坐位。4.多饮水，多饮水，1500ml/日日5.按医嘱应用利复星抗感染、雾按医嘱应用利复星抗感染、雾化吸入等治疗化吸入等治疗6.教会家人为患者正确实施胸部教会家人为患者正确实施胸部叩击叩击解决解决R进步进步I不变不变U恶化恶化W2008-11-7气体交换受损：气体交换受损：紫绀：与紫绀：与CO

20、PD继发感继发感染、排痰不畅染、排痰不畅有关有关病人主诉休病人主诉休息时呼吸困息时呼吸困难难治疗后病人治疗后病人呼吸困难减呼吸困难减轻，低氧血轻，低氧血症改善，症改善，PaO2恢复正恢复正常常1.观察病人的呼吸频率、节律、观察病人的呼吸频率、节律、咳嗽、咳痰情况及血气分析值，咳嗽、咳痰情况及血气分析值，注意意识状态的改变，注意意识状态的改变，2.采取舒适的体位或半卧位。采取舒适的体位或半卧位。3.按医嘱应用抗生素，注意观察按医嘱应用抗生素，注意观察用药后的效果及不良反应。用药后的效果及不良反应。4.按医嘱正确使用平喘药物。按医嘱正确使用平喘药物。5.做好持续低流量吸氧（做好持续低流量吸氧（2L

21、/min）的护理及氧疗期间的注意事项）的护理及氧疗期间的注意事项。6.做好胸部叩击的指导与帮助。做好胸部叩击的指导与帮助。评分标准：主要护理诊断完整得评分标准：主要护理诊断完整得20分，每项诊断的计划完整的分，每项诊断的计划完整的4分，每缺一分，每缺一项护理诊断扣项护理诊断扣4分，各项护理措施的具体内容缺一项扣分，各项护理措施的具体内容缺一项扣1分分 五护理记录五护理记录（注明日期、时间）p2008-11-710Amp患者，男，患者，男，75岁，慢性咳嗽、咳痰岁，慢性咳嗽、咳痰25年，确诊年，确诊COPD5年，近年，近3天来因上感、劳累，咳嗽、咳痰加重，天来因上感、劳累，咳嗽、咳痰加重，咳痰费

22、力咳痰费力并伴黄脓痰，近日以并伴黄脓痰，近日以“COPD急性加重合并感染急性加重合并感染”第第5次次入院。近入院。近3日来尿量减少，轻度口渴，如厕、沐浴自理有日来尿量减少，轻度口渴，如厕、沐浴自理有困难困难。p身体评估：身体评估：nT：36.5P：92次次/minR：24次次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kgn神志清楚，神志清楚，半卧位喘息。口唇发绀；桶状胸，双侧呼半卧位喘息。口唇发绀；桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音。湿啰音。评分标准：完整得评分标准：完整得5分分五护理记录五护理记录（注

23、明日期、时间）p辅助检查辅助检查n血常规：白细胞血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞中性粒细胞83%n胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影状阴影n血气分析：血气分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHgp入院时护理诊断：清理呼吸道无效；气体交换受入院时护理诊断：清理呼吸道无效；气体交换受损损p护理措施：详见护理计划护理措施：详见护理计划六出院指导六出院指导（可书写为系统的健康教育计划）（可书写为系统的健康教育计划）1.避免诱因：坚持戒烟；注意保暖，避免着凉感冒，回避空气污浊、人避免诱因：坚持戒烟；注意保暖，

24、避免着凉感冒，回避空气污浊、人多地公共场所，预防感染。多地公共场所，预防感染。2.休息与活动：急性加重期间需卧床休息，必要时采取半卧位或坐位，休息与活动：急性加重期间需卧床休息，必要时采取半卧位或坐位，并是身体有支撑，如靠墙而立，坐高度适合的靠背椅等。病情缓解后并是身体有支撑，如靠墙而立，坐高度适合的靠背椅等。病情缓解后应鼓励患者适当参加力所能及的活动。应鼓励患者适当参加力所能及的活动。3.饮食：保持目前饮食习惯，保证水和营养物质的摄入，少吃产气食品饮食：保持目前饮食习惯，保证水和营养物质的摄入，少吃产气食品如豆类、薯类、以减轻呼吸困难。如豆类、薯类、以减轻呼吸困难。4.康复训练：坚持呼吸训练

25、（腹式呼吸、缩唇呼吸），以改善呼吸功能。康复训练：坚持呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸），以改善呼吸功能。5.增强抵抗力：坚持全身锻炼及耐寒锻炼，增强机体非特异性免疫力，增强抵抗力：坚持全身锻炼及耐寒锻炼，增强机体非特异性免疫力，也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特异性免疫力。也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特异性免疫力。6.建议有条件者进行家庭氧疗，告知相关注意事项。建议有条件者进行家庭氧疗，告知相关注意事项。7.按医嘱用药，告诉病人用药方法及注意事项。嘱病人及家属观测病情按医嘱用药，告诉病人用药方法及注意事项。嘱病人及家属观测病情变化，发现异常及时诊治。变化，发现异常及时诊治。8.心理护

26、理：嘱家人给患者以更多的关注和支持。心理护理：嘱家人给患者以更多的关注和支持。健康教育计划（专科用）健康教育计划（专科用）p健康教育计划作业评分标准健康教育计划作业评分标准p健康教育计划书写要求：健康教育计划书写要求：n结合书写的结合书写的2份病历中任何一例病人具体情况书写，如无具体病份病历中任何一例病人具体情况书写，如无具体病人或病情不符将扣分。人或病情不符将扣分。p评价时一般包括以下五部分，各占评价时一般包括以下五部分，各占1分，以分，以0.5分为基准分为基准记分。记分。1入院指导教育（入院指导教育（1分）分）2、住院指导（、住院指导（1分）分）3、用药指导（、用药指导（1分）分）4、检查

27、指导（、检查指导（1分）分）5、出院指导（、出院指导（1分）分）1入院指导教育（入院指导教育（1分）分）举例：举例：1.介绍自己、主管医生、护士长姓名介绍自己、主管医生、护士长姓名2.介绍病区、病室环境，各种设备的使用方法：如介绍病区、病室环境，各种设备的使用方法：如呼叫器呼叫器3.介绍有关规章制度：作息时间、探视制度、陪护介绍有关规章制度：作息时间、探视制度、陪护制度等制度等2、住院指导（、住院指导（1分）分）举例：举例：1.心理指导心理指导2.导致或诱发本病的主要因素导致或诱发本病的主要因素3.本病主要表现特点本病主要表现特点4.饮食要求饮食要求5.活动方式或功能锻炼的方式活动方式或功能锻

28、炼的方式6.预防本病发展的主要措施预防本病发展的主要措施3、用药指导（、用药指导（1分）分）举例：举例：1.介绍药名、用法介绍药名、用法2.疗效、不良反应疗效、不良反应3.静脉用药的目的、注意事项静脉用药的目的、注意事项4.特殊用药的注意事项特殊用药的注意事项4、检查指导（、检查指导（1分）分）举例：举例：1.检查目的、注意事项检查目的、注意事项2.特殊检查的目的、注意事项特殊检查的目的、注意事项5、出院指导（、出院指导（1分）分）举例举例1.预防本病复发的自我保健知识预防本病复发的自我保健知识2.饮食与营养饮食与营养3.继续用药的注意事项继续用药的注意事项4.功能锻炼功能锻炼5.活动及运动方式、程度活动及运动方式、程度6.有关随访及复诊的注意事项有关随访及复诊的注意事项p参见病历内容参见病历内容