护理文书书写规范0005课件.ppt
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- 护理 文书 书写 规范 0005 课件
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1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求 基本要求基本要求l根据卫生部病历书写基本规范(2010)及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发2010125号)文件要求制定本规范。护士需要填写、书写的护理文书护士需要填写、书写的护理文书 l体温单l医嘱单l病危(病重)患者护理记录单l手术清点记录单。书写要求书写要求l一律使用蓝黑水笔书写 l一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年月日,时间采用24小时制,具体到分钟。l记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 l书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。l如出现错字时
2、,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。l实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。1、体温单填画要求、体温单填画要求 l体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。l各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。l数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。l体温单填写、绘画过程中出
3、现错误时应重新书写 1)楣栏项目填写包括)楣栏项目填写包括l姓名l入院日期l科别l床号床号(208)l住院号l均使用正楷字体书写。2)一般项目题写包括)一般项目题写包括 l日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20100729)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。l住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。l手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。3)体温的绘制(一)体温的绘制(一)l4042之间的记录:用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵
4、向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。入院与时间之间空一小格,l如“入院 九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。l口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示 l每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40,仍画在相应位置 体温的绘制(二)体温的绘制(二)l体温不升时,点在 35,将“不升”二字用蓝笔写在35线以下 l物理降温30分钟后、药物降温30
5、分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。体温的绘制(三)体温的绘制(三)l一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,新入院三天患者,每日两次(06:00、14:00)发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。l发热:1)37.5-37.9度每日三次,度每日三次,06:00、14:00、18:00 2)38-38.9度每日四次,度每日四次,06:00、10:00、14:00、18:00 3)39.0以上每四小时一次以上每四小时一次 患者拒绝测体温、擅自
6、离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。(一般不写外出,如写需在体温单背面附请假条)4)脉搏的绘制)脉搏的绘制l脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。l脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”。l脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线红直线填满。呼吸的绘制呼吸的绘制l以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。l如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。l使用呼吸机患者的呼吸以
7、“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。5)特殊项目栏记录)特殊项目栏记录血压血压l单位:毫米汞柱(mmHg)。l记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。l记录频次:新入院患者新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。特殊项目栏记录特殊项目栏记录入量入量l单位:毫升(ml)。l记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。特殊项目栏记录特殊项目栏记录尿量尿量l单位:毫升(ml)或次/日。
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