抗高血压药课件讲义.ppt

1、抗抗 高高 血血 压压 药药（Antihypertensive drugs）WHOWHO和我国高血压治疗指南规定和我国高血压治疗指南规定(1999),(1999),1818岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压收缩压(SBP)SBP)高于或等于高于或等于140140mmHg(18.7kpa)mmHg(18.7kpa)和和/或舒张压或舒张压(DBP)DBP)高于或等于高于或等于9090mmHg(12.0kpa)mmHg(12.0kpa)即即为高血压为高血压.既往有高血压史既往有高血压史,目前正在使用抗高目前正在使用抗高血压药物血压药物,现血压虽未达到上述

2、水平现血压虽未达到上述水平,也亦确诊也亦确诊为高血压为高血压.高血压概述：高血压概述：我国高血压流行情况我国高血压流行情况nWHO资料表明:n1.HBP患病率n欧美20%日韩菲律宾810%n我国19515.11%n19797.39%n199111.26%200418.8%我国高血压面临严峻形势我国高血压面临严峻形势n我国每年至少新生原发性我国每年至少新生原发性HBP300万万n总人数已超过一亿总人数已超过一亿n患病率不断上升患病率不断上升n知晓率知晓率 服药率服药率 控制率控制率n 30.2%24.7%6.1%1、诊断：、诊断：高血压是临床常见病症，高血压是临床常见病症，WHOWHO建议，在静

3、息状态下：建议，在静息状态下：类别类别 收缩压收缩压 （mmHgmmHg）舒张压舒张压 （mmHgmmHg）正常血压正常血压 115115 7575 轻度高血压轻度高血压 140-159 90-99 140-159 90-99 中度高血压中度高血压 160-179 100-109 160-179 100-109 重度高血压重度高血压 180 110 180 110 原发性高血压（原发性高血压（90%90%）：病因不明，亦称高血压病。）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（继发性高血压（10%10%）：某些疾病的一种表现。）：某些疾病的一种表现。研究表明，研究表明，收缩压增高收缩压增高比舒张压

4、增高的危害更大比舒张压增高的危害更大 靶器官损害靶器官损害(高血压危象高血压危象3.高血压的高危因素1.遗传因素遗传因素2.环境因素环境因素(1)饮食饮食(2)精神应激精神应激3.其它其它(1)体重体重(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟(3)睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 （osas）4.4.治疗：治疗：n高血压病是一综合征，包括高血压病是一综合征，包括高血压高血压，靶靶器官损害器官损害（尤其心、脑、肾及血管），（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，n 因此其治疗不仅要因此其治疗不仅要有效地控制血压有效地控制血压，更要注意更要注意逆转靶器官损害逆转

5、靶器官损害以减少并发症，以减少并发症，减少心血管事件，减少心血管事件，降低病死率降低病死率。强调综合治疗强调综合治疗!药物治疗药物治疗(降压药为主降压药为主,终身治疗终身治疗)非药物治疗非药物治疗(改良患者生活方式改良患者生活方式,控制危险因控制危险因 素素)一一、非药物治疗非药物治疗:n1 戒烟戒烟:是高血压患者预防预防心血管是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施改变措施.n2 减轻体重减轻体重:肥胖的高血压患者，其体肥胖的高血压患者，其体重减轻重减轻5kg即能降低血压即能降低血压n3 节制饮酒节制饮酒:HBP患者患者,摄入乙醇

6、量摄入乙醇量 50g/dn4 限制钠盐限制钠盐:HBP患者应低于患者应低于6g/dn5 增加体力活动增加体力活动:轻度运动可降低收缩轻度运动可降低收缩压压46mmHg6 避免心理因素和环境压力避免心理因素和环境压力7 其它其它:注意补充钙注意补充钙 钾钾 镁及纤维素镁及纤维素或鱼肝油等营养物质或鱼肝油等营养物质 药物治疗应合理应用，原则上应药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平该降致病人耐受的最大水平,一般至一般至少少140/90mmhg 中效中效 短效，但长效价格昂贵短效，但长效价格昂贵药理作用药理作用 l抑制胞外抑制胞外CaCa2+2+跨膜内流，降低血管平滑肌细胞跨膜内流，降

7、低血管平滑肌细胞内游离内游离CaCa2+2+，扩张小动脉，降低外周血管阻扩张小动脉，降低外周血管阻力力l减弱缩血管物质的升压反应，拮抗内皮素对血减弱缩血管物质的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性。管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性。l对高血压患者及实验性高血压动物均有降压作对高血压患者及实验性高血压动物均有降压作用，对正常人及正常动物降压作用不明显。用，对正常人及正常动物降压作用不明显。三、三、受体阻断药受体阻断药常用药物：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔 机制机制 阻断心肌阻断心肌 1 1受体，受体，COCO减少，血压降低。减

8、少，血压降低。阻断肾小球旁细胞的阻断肾小球旁细胞的1受体，受体，肾素释放减少。肾素释放减少。阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，受体，NANA释放减少，外周交释放减少，外周交感神经活性降低。感神经活性降低。阻断中枢阻断中枢 1 1受体，从而外周交感神经活性降低。受体，从而外周交感神经活性降低。降压特点降压特点n1 1中等效应中等效应,起效缓慢、降压平稳起效缓慢、降压平稳n2 2用量个体化用量个体化n3 3长期用药可逆转左心室肥厚长期用药可逆转左心室肥厚n4 4不致水钠潴留，且降低肾素活性不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受无明显耐受【临床应用临床应用】作为降压作为降压首选药首选药单独或合

9、用单独或合用年轻高血压患者年轻高血压患者CO及肾素活性偏高的高血压及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔如阿替洛尔、美托洛尔2.伴糖尿病患者伴糖尿病患者 （血糖与（血糖与2 2有关）有关）心脏选择性较强心脏选择性较强1受体阻断剂受体阻断剂临床应用：临床应用：n在代表药物中，选择性受体阻断药在代表药物中，选择性受体阻断药美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病

10、的高血压患者相对安全些。伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用糖尿病、痛风、高血脂不宜应用四四、ACEIACEI及及ATAT1 1阻断药阻断药（一）（一）ACEI常用药物：卡托普利（常用药物：卡托普利（captoprilcaptopril）依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）抗高血压作用机制抗高血压作用机制n 1.1.抑制循环中的抑制循环中的RAASRAAS活性活性(初期初期):):减少减少ATAT

11、的形成，改善血流动力学。的形成，改善血流动力学。n 2.2.抑制抑制心血管局部组织心血管局部组织RAASRAAS的活性的活性(长期作用长期作用):):减少局部组织的减少局部组织的ATAT的的形成形成，表现作用较持久，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。降低交感神经对心血管系统的作用。n 3.3.减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解:缓激肽降解减少缓激肽降解减少,从而增加从而增加EDRFEDRF、NONO释放和前列腺释放和前列腺 素的合成。素的合成。降压特点：降压特点：1.1.降压时不伴有心率加快降压时不伴有心率加快,但有肾素但有肾素。2.2.长期应用，可长期应用，可改善胰岛素抵抗改善胰

12、岛素抵抗,且且不易引起电解不易引起电解质紊质紊 乱和脂质代谢障碍乱和脂质代谢障碍。3.3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4 4保护肾脏。保护肾脏。临床应用临床应用 各型高血压，尤其合并有各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、糖尿病和胰岛素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选选；+利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻受体阻滞剂等用于顽固性高血压。滞剂等用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但

13、但严重肾功能不全时可使其加重。严重肾功能不全时可使其加重。不良反应不良反应 首剂低血压，加重肾功能不全、高首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、低血糖、血钾、低血糖、血管神经性水肿（血管神经性水肿（2424小小时内）和干咳时内）和干咳等。等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。竭患者禁用。血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)阻断药阻断药 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有受体阻断药物有 氯沙坦氯沙坦Losartan 厄贝沙坦厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦缬沙坦Valsartan 坎地沙

14、坦坎地沙坦Candesartan机制机制:心脏和血管中约心脏和血管中约80的的AT-是通过非经是通过非经典旁道产生，典旁道产生，ACEI对对AT-的抑制作用不完全，的抑制作用不完全，而而ARB能完全阻断能完全阻断AT-，长期使用能逆转左长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，室肥厚、血管增生，有心、脑、肾保护作用。有心、脑、肾保护作用。AT1阻断药的特点：阻断药的特点：n 1.选择性阻断选择性阻断AT1受体受体，作用强大，作用强大:n 2.口服易吸收口服易吸收，与利尿剂有协同效应。，与利尿剂有协同效应。n 3.不良反应相较不良反应相较ACEI少，少，不引起咳嗽及血管神不引起咳嗽及血管神经性水肿经性水

15、肿。氯沙坦氯沙坦 losartanlosartan 【药理作用药理作用】对对ATAT1 1受体的选择性大于受体的选择性大于ATAT2 2受体受体10001000倍倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压适用于各型高血压 第三节第三节 其它经典抗高血压药其它经典抗高血压药 1 1、中枢性降压药中枢性降压药 2 2、血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药 3 3、神经节阻断药、神经节阻断药 4 4、1受体阻断药受体阻断药 5 5、抗去甲肾上腺素能神经末梢药、抗去

16、甲肾上腺素能神经末梢药 6 6、K K通道开放剂通道开放剂一、中枢性抗高血压药：一、中枢性抗高血压药：可乐定可乐定n激动延髓孤束核突触后激动延髓孤束核突触后膜膜2受体受体n激动延髓腹外侧吻部激动延髓腹外侧吻部的的1咪唑啉受体咪唑啉受体外周交感张力外周交感张力BPn过大剂量兴奋外周血管平滑肌的过大剂量兴奋外周血管平滑肌的受体受体血管收缩血管收缩降压作用减弱降压作用减弱n促内源性阿片肽释放促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可镇痛，纳络酮可对抗对抗适应症：中度高血压，吗啡类的戒毒药中度高血压，吗啡类的戒毒药不良反应：不良反应：口干、水钠潴留，合用利尿药可减轻口干、水钠潴留，合用利尿药可减轻镇静、嗜睡、头

17、痛、便秘、腮腺痛等镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛等突然停突然停药药短暂交感功能亢进，出现心悸、血短暂交感功能亢进，出现心悸、血压升高等，故应逐渐减量压升高等，故应逐渐减量二、血管平滑肌扩张药机制机制舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌外周阻力外周阻力BP特点特点n反射性兴奋交感反射性兴奋交感N，部分抵消其，部分抵消其BP，心率、心率、心肌耗心肌耗O2n肾素肾素n常与常与受体阻断药及利尿药合用受体阻断药及利尿药合用肼屈嗪（肼苯哒嗪）特点特点n中效降压药，适用于中度高血压中效降压药，适用于中度高血压n可诱发心绞痛发作可诱发心绞痛发作n大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合全身性狼疮样综合征征400mg/

18、400mg/日，发生率日，发生率101020%20%硝普钠硝普硝普钠钠NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生生成成抑制蛋白激抑制蛋白激酶酶C（PKC）磷酸化磷酸化Ca2+内流内流、Ca2+释放释放胞浆内胞浆内Ca2+动脉和静动脉和静脉均舒张，脉均舒张，BP；特点n起效快（约起效快（约1min），），作用强作用强n短效停药短效停药5min内血压回升内血压回升n需需iv drop 适应症适应症n高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病n严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭n难治性心衰难治性心衰不良反应不良反应BP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可

19、导致过度降压，滴注过快可导致过度降压，可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用 返回返回三、神经节阻断药三、神经节阻断药n因副作用较多，目前临床上少用。因副作用较多，目前临床上少用。n主要作用麻醉辅助药控制性降压。主要作用麻醉辅助药控制性降压。n 代表药美加明代表药美加明哌唑嗪哌唑嗪1.近几年被推为第一线降压药物。近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞剂通受体阻滞剂通过选择性作用于突触过选择性作用于突触 1 1受体，使阻力血管和容量血受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。2.1受体阻滞剂降

20、压显著。可用于各种病因、不同受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。严重程度高血压的初次治疗。3.不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。体位性低血压。四、四、1 1受体阻断药受体阻断药五、抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平：利血平：抑制抑制NANA囊泡摄取囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：胍乙啶：抑制抑制NANA递质释放递质释放 作用迅速、强大、持久作用迅速、强大、持久六、K通道开放剂：激活平

21、滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流小小A舒张舒张BPn吡那地尔吡那地尔 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。n米诺地尔米诺地尔 为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛悸及多毛

22、症。米诺地尔致多毛症，米诺地尔致多毛症，可治疗脱发可治疗脱发。抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.确切平稳持续降压确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求：以药物治疗为主，力求将血压控制在将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用药长期用药 高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药。向正常也不能随便停药。

23、3.根据高血压程度选用药根据高血压程度选用药 轻度高血压轻度高血压应选择作用比较温和的降压药，如氢应选择作用比较温和的降压药，如氢氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一种或两种氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一种或两种合用。合用。中度高血压中度高血压可采用两种药物联合治疗，如氢氯噻可采用两种药物联合治疗，如氢氯噻嗪合用嗪合用 受体阻滞药、可乐定、哌唑嗪中的一种受体阻滞药、可乐定、哌唑嗪中的一种或三种药联用。或三种药联用。重度高血压重度高血压可采用三药联用，如氢氯噻嗪可采用三药联用，如氢氯噻嗪+钙离钙离子阻滞药子阻滞药+受体阻滞药。受体阻滞药。4.根据合并症选药根据合并症选药合并室性心性过速，宜用合

24、并室性心性过速，宜用受体阻断药。受体阻断药。合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、平、ACE等，不宜用等，不宜用受体阻断药。受体阻断药。合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。基多巴。合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻受体阻断药。断药。合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类5剂量

25、个体化剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。情况，采用个体化治疗方案。改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入减少乙醇摄入限制氯化钠限制氯化钠,戒烟戒烟有规律地轻度活动有规律地轻度活动未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗药物治疗:首选药首选药:利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物增加药增加药物剂量物剂量更换另一抗更换另一抗高血压药高血压药加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药 或或