抗菌药物的合理应用课件讲义.ppt

1、L/O/G/O抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用主要内容主要内容抗菌药物合理应用知识复习抗菌药物合理应用知识复习 抗菌药物在围手术期的预防应用抗菌药物在围手术期的预防应用423抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动 1病例分析病例分析法规和指导原则法规和指导原则 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20042004年年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知 -卫办医政发卫办医政发200938200938号号 20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 卫生

2、部办公厅卫生部办公厅 2011.052011.05 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 将以部长令的形式下发将以部长令的形式下发抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制效工作机制 2011201120132013年年 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。公立医院。专项整治活动重点内容（一）专项整治活动重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一是抗菌药

3、物临床应用管理第一责任人责任人 层层落实责任制层层落实责任制纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系体系 抗菌药物合理应用情况作为抗菌药物合理应用情况作为科室主任科室主任综合目标综合目标考核、考核、临床医生临床医生晋升、评先评优的重要指标晋升、评先评优的重要指标 专项整治活动重点内容（二）专项整治活动重点内容（二）严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定菌药物处方权进行严格限定医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药医师经培训并考

4、核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；物处方权；制定特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格制定特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行执行 （HISHIS）专项整治活动重点内容（三）专项整治活动重点内容（三）严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理 对执业医师和药师进行抗菌药物相关专对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理业知识和规范化管理培训培训；经过培训并；经过培训并考核考核合格后，授予相应的抗菌药物处方合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂权或调剂资格资格。专项整治活动重点内容（四）专项整治活动重点内容（四）落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度 每个月组织对每个月

5、组织对25%25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于5050份处方、份处方、医嘱。医嘱。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及床科室以及I I类切口手术和介入治疗病例。类切口手术和介入治疗病例。对不合理使用抗菌药物前对不合理使用抗菌药物前1010名的医师，在全院范围名的医师，在全院范围内进行通报。内进行通报。对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次以上且无正当理由的医次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用

6、级抗菌师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 2次以上超次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。专项整治活动重点内容（五）专项整治活动重点内容（五）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度话制度 -卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，序，对于未达到相

7、关目标要求并存在严重问题的，召集召集医疗机构第一责任人诫勉谈话医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结，并将有关结果予以果予以通报通报。专项整治活动重点内容（六）专项整治活动重点内容（六）严肃查处抗菌药物不合理使用情况严肃查处抗菌药物不合理使用情况 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、用、吊销吊销医师执业证书医师执业证书等处理等处理 。对于存在抗菌药物临床不合理应用问

8、题的科室，医对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，的，撤销科室主任行政职务撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理报批评处理 活动安排活动安排 自纠自查自纠自查 20112011年年7 7月月 督导检查督导检查 20112011年年7 7月底月底专项检查专项检查重点抽查重点抽查 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 知识复习知识复习

9、按来源分类按来源分类 抗生素抗生素1.1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素类 四环素等；四环素等；5.5.酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等；6 6.糖肽糖肽类类 万古霉素等；万古霉素等；7.7.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；8.8.磷酸类磷酸类 磷霉素磷霉素9.9.链阳菌素类链阳菌素类 链阳菌素链阳菌素 合成抗菌药物合成抗菌药物1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝

10、基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，抗菌与时间有关，抗菌活性持续时间较长活性持续时间较长青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类碳青霉烯类、糖肽类碳青霉烯类、糖肽类氨基糖苷类、喹诺酮氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类类、硝基咪唑类阿奇霉素、四环素类阿奇霉素、四环素类按按PK/PDPK/PD分类分类大于大于 MIC:MIC:杀菌率接近恒定，杀菌率接近恒定，与药物浓度无关与药物浓度无关最佳血药浓度为最佳血药浓度为4-4-5 5倍倍

11、MIC,MIC,达到达到1010倍时，作用反而下降倍时，作用反而下降达到达到MICMIC值后开始呈杀菌作用值后开始呈杀菌作用低于低于 MIC:MIC:细菌重新开始生长细菌重新开始生长MICTT MICMIC（药物浓度高于（药物浓度高于MICMIC的时间占给药间隔的百分比）的时间占给药间隔的百分比）40%40%时间依赖性时间依赖性TimeConc.Cmax=PeakMICPAEAUC/MIC浓度依赖型浓度依赖型抗菌活性随药物浓度增加而增加抗菌活性随药物浓度增加而增加CmaxCmax/MIC10/MIC10AUC/MIC125AUC/MIC125 -内酰胺类内酰胺类分类分类青霉素类青霉素类头孢菌素

12、类头孢菌素类头霉素类头霉素类氧头孢烯类氧头孢烯类单环类单环类碳青霉烯类碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂共同特征共同特征 结构上均具有结构上均具有-内酰胺环内酰胺环 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 与青霉素结合蛋白（与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，）结合，干扰细菌细胞壁的合成。干扰细菌细胞壁的合成。多数品种半衰期在多数品种半衰期在1h1h左右，需左右，需每日多次给药每日多次给药 药效呈药效呈时间依赖性时间依赖性，即药效取决于，即药效取决于T T（CMICCMIC）相同特性品种间存在交叉耐药相同特性品种间存在交叉耐药青霉素类青霉素类青霉素类分类青霉素类分类头孢菌素类头孢

13、菌素类特点特点G G+G G-酶酶铜绿铜绿厌氧菌厌氧菌肾毒性肾毒性代代+不稳定不稳定无效无效无效无效+代代+稳定稳定无效无效部分作用部分作用+代代+稳定稳定有效有效部分作用部分作用代代+稳定稳定有效有效部分作用部分作用 代头孢代头孢 品种品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢硫脒头孢噻吩、头孢硫脒头孢唑林头孢唑林：对对G G+的作用最强，的作用最强，类切口预防类切口预防用药用药 头孢硫脒头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性：体外对肠球菌有抗菌活性代表药物代表药物 代头孢代头孢头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用同菌作用同代，对酶不稳代，对酶不稳头孢

14、呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低：可通过血脑屏障，毒性低类切口预防用药类切口预防用药头孢克洛头孢克洛：对流感嗜血杆菌作用强：对流感嗜血杆菌作用强 药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），可口服生物利用度均优于前者），可口服 头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系胆系)头孢丙烯头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染口服，用于社区获得性呼吸道感染 应用不当，诱导应用不当，诱导ESBLsESBLs 代头孢代头孢头孢曲松头孢曲松&头孢噻肟头孢噻肟 对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对肠杆菌科细菌有强大抗菌作

15、用，对G G+菌也有菌也有 良好作用良好作用 对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 对绿脓、对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌作用差肠球菌、厌氧菌作用差头孢曲松头孢曲松：半衰期：半衰期8h8h肝肾双途经排泄肝肾双途经排泄 可透过可透过 血脑屏障血脑屏障头孢他啶头孢他啶&头孢哌酮头孢哌酮 对革兰阳性菌的抗菌作用差对革兰阳性菌的抗菌作用差 对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具抗菌活性具抗菌活性头孢哌酮头孢哌酮：对：对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差 约约75%75%自胆汁排出，自胆汁排出，胆汁中浓度高胆汁中浓度高 可导致低凝血酶原血症或可导致低凝血酶原血症或出血出血，合用维生，合用维生 素素K K可预防

16、出血可预防出血 本药亦可引起本药亦可引起戒酒硫样戒酒硫样反应。反应。代头孢代头孢头孢吡肟头孢吡肟 、头孢匹罗、头孢匹罗 更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对强；对G G-杆菌杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。活性增强，特别是抗绿脓活性增强。对对G G+球菌球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用作用仍不理想；仍不理想；对对-内酰胺酶较内酰胺酶较代稳定，但对部分代稳定，但对部分ESBLsESBLs仍不稳定，并非对所仍不稳定，并非对所有耐有耐代

17、头孢的代头孢的G G-有效。有效。几乎全部经几乎全部经肾脏排泄肾脏排泄，肾功能减退者需减量，肾功能减退者需减量 GFR50ml/min GFR 林可林可4-84-8倍。倍。作用机制：作用机制：抑制细菌蛋白合成，与红霉素抑制细菌蛋白合成，与红霉素 相同，不可同用。相同，不可同用。分布特征：分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是此类药物组织浓度高，尤其是 在骨组织能够达到较高的浓度在骨组织能够达到较高的浓度克林霉素克林霉素抗菌特点：抗菌特点：对对G G+菌、厌氧菌菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用，常用于厌氧菌及对青霉素类过敏治疗。常用于厌氧菌及对青霉素类过敏治疗。可用于可用于头孢过敏的头

18、孢过敏的类切口预防用药类切口预防用药 ADRsADRs：过敏：死亡率高过敏：死亡率高 易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古 霉素治疗霉素治疗 神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用注意事项：注意事项：限速静滴（限速静滴（0.6-1.2:1h)0.6-1.2:1h)、不可静推、不可静推糖肽类糖肽类品种品种 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁特点特点对所有对所有G G+球菌有效球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球包括肠球菌、链球菌、葡萄球 菌、菌、MRSMRS等；等；治疗治疗MRSAMRSA首选首选对对耐药肠球菌耐药肠球菌有抑制作用有抑制作用

19、对对厌氧菌厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌最强的抗生素之一有效，是抗脆弱拟杆菌最强的抗生素之一对对G G-杆菌无效；杆菌无效；肾毒性肾毒性，且主要与，且主要与药物纯度药物纯度有关。有关。特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物品种分布及特点品种分布及特点 治疗对治疗对-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药的耐药的G G+球菌的严重感染球菌的严重感染；治疗治疗-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素敏感的敏感的G G+球菌感染的危重病人球菌感染的危重病人；对对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及者；或病情严重危及者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素按美国心脏学会

20、推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素 的某些手术，并且对的某些手术，并且对-内酰胺类抗生素过敏患者的预防药；内酰胺类抗生素过敏患者的预防药；在在MRSAMRSA或或MRSEMRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植 入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。美国美国 CDC CDC 万古霉素应用指南万古霉素应用指南 噁唑烷酮类噁唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺特点特点 为肠球菌和葡萄球菌的抑菌剂，链球为肠球菌和葡萄球菌的抑菌剂，链球 菌菌株的杀菌剂菌菌株的杀菌剂作用机制作用机制 与细菌与细菌50S50S亚基上

21、核糖体亚基上核糖体RNARNA的的23S23S位点位点 结合，从而阻止形成结合，从而阻止形成70S70S始动复合物，始动复合物，利奈唑胺及两种代谢产物均可通过透析利奈唑胺及两种代谢产物均可通过透析 清除清除 特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物 硝基咪唑类硝基咪唑类品种品种 甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺 杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道 炎等炎等 与其他抗菌药物联合，可用于某些与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及盆腔、肠道及腹腔腹腔等手术的预防用药等手术的预防

22、用药。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料用药期间禁止饮酒及含酒精饮料 抗菌药物在围手术期抗菌药物在围手术期 的预防应用的预防应用围手术期抗菌药物预防性应用的评价标准围手术期抗菌药物预防性应用的评价标准 一、用药指征一、用药指征 二、用药时机二、用药时机 三、药物选择三、药物选择 四、用法用量四、用法用量手术切口分类手术切口分类 I I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。IIII类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明

23、显污染，手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。口咽部手术。IIIIII类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。IVIV类（严重污染感染）切口类（严重污染感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。器穿

24、孔的手术。一、用药指征一、用药指征 I I类清洁切口手术类清洁切口手术 头颈、躯干、四肢的体表手术头颈、躯干、四肢的体表手术 无人工植入物的腹股沟疝修补术无人工植入物的腹股沟疝修补术 甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术乳腺纤维腺瘤切除术 不需要预防使用抗菌药物的手术不需要预防使用抗菌药物的手术需要预防使用抗菌药物的手术需要预防使用抗菌药物的手术 清洁手术时间长、创伤大、或涉及重要器官，一清洁手术时间长、创伤大、或涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管)使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危

25、因素（糖尿病、营养不良、免疫病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫力低下、高龄）力低下、高龄）类清洁类清洁-污染切口污染切口 部分部分类污染切口手术类污染切口手术 （进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）需要预防使用抗菌药物的手术需要预防使用抗菌药物的手术 已有严重污染的多数已有严重污染的多数IIIIII类切口及类切口及IVIV类切口手术类切口手术（如陈旧开放创伤手术、消化道穿孔手术等）（如陈旧开放创伤手术、消化道穿孔手术等）术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等性坏疽截肢术等不属于预防用药不属于预防用

26、药 二、用药时机二、用药时机 用法用量用法用量抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则预防用药规定预防用药规定 接受清洁手术者，接受清洁手术者，在术前在术前0.50.52 2小时内给药小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过度。如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500(1500 ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。抗菌药物的有效覆盖时剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和

27、手术结束后间应包括整个手术过程和手术结束后4 4小时，总的小时，总的预防用药时间不超过预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2h2h）：克林霉素）：克林霉素1.5g+NS250ml 1.5g+NS250ml qdqd 4 4月月2121日（术后）：阿奇霉素日（术后）：阿奇霉素0.5g+NS500ml 0.5g+NS500ml 甲硝唑甲硝唑250ml 250ml（4 4月月2121日日4 4月月2323日）日）4 4月月2222日：克林霉素日：克林霉素1.8g+NS250ml 1.8g+NS250ml qdqd4

28、4月月2323日日4 4月月2727日：克林霉素日：克林霉素0.9g+NS100ml bid 0.9g+NS100ml bid 4 4月月2828日日4 4月月3030日日:克林霉素克林霉素0.9g+NS100ml 0.9g+NS100ml qdqd 患者女性患者女性 3636岁岁 青青+先锋先锋+慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 9 9月月1 1日日-9-9月月9 9日：阿奇霉素日：阿奇霉素0.5g+5%GS250ml 0.5g+5%GS250ml qdqd 9 9月月2 2日日-9-9月月9 9日：克林霉素日：克林霉素1.8g+5%GS250ml 1.8g+5%GS250ml qd

29、qd治疗性用药注意问题治疗性用药注意问题 病例中应有感染性疾病诊断病例中应有感染性疾病诊断 有病程记录和分析有病程记录和分析 尽量行病原菌送检尽量行病原菌送检 用药停药有依据和指征用药停药有依据和指征 联合用药注重合理性联合用药注重合理性手术科室病历书写注意的问题手术科室病历书写注意的问题 首页首页切口类别切口类别 手术名称手术名称 药物过敏史药物过敏史 医嘱医嘱预防预防用药时机用药时机 药物选择药物选择 用法用量用法用量 用药疗程用药疗程 现场检查现场检查随机抽取病历随机抽取病历 20112011世界卫生日主题世界卫生日主题抵御耐药性抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药今天不采取行动，明天就无药 可用！可用！L/O/G/O敬请指正敬请指正