抗栓中个体化出血管理先从正确选择抗血小板药物做起分析课件.pptx
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1、预则立-抗抗栓中个体化出血管理栓中个体化出血管理 先先从正确选择抗血小板药物做起从正确选择抗血小板药物做起常用抗血小板药物常用抗血小板药物 环加氧酶抑制剂阿司匹林(Aspirin)二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂氯吡格雷(Clopidogrel)普拉格雷(Prasugrel)替格瑞洛(Ticagrelor)磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑(Cilostazol)抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著 Aspirin可降低心梗(MI)和冠心病(CHD)等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低Yusuf S,N Engl J Med
2、,2001;345:494-502ATT Collaboration,Lancet,2009 May;373(9678):1849-600.28%0.34%0.00%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%AspirinPlaceboP=0.00002主要冠心病发生率(%/年)抗血小板药物在抗栓治疗中抗血小板药物在抗栓治疗中疗效疗效显著显著 TRITON-TIMI 38:普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 PLATO:替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加抗血小板
3、药物在降低血栓事件同时出血风险增加11.27.73.82.20.0111.67.94.52.80.102468101214PLATOTIMI大出血非CABG相关非CABG相关致命性颅内出血氯吡格雷替格瑞洛事件率(%)NSP=0.03NSP=0.03P=0.021.80%0.90%2.40%1.40%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%非CABG相关TIMI大出血危及生命出血氯吡格雷普拉格雷事件率(%)P=0.03P=0.01 TRITON-TIMI 38:普拉格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组PLATO:替格瑞洛组非CABG相关大出血
4、及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组,但两组间总体大出血发生率没有显著差异抗栓治疗的关键抗栓治疗的关键平衡缺血风险与出血风险平衡缺血风险与出血风险 抗血小板治疗在减少血栓事件发生,带来巨大临床获益的同时,出血事件发生的风险也在增加Ferreiro JL.Thromb Haemost.2010 Jun;103(6):1128-35.ACS患者常合并多种疾病,如房颤、卒中、肾功能不全等,在进行抗血小板治疗时需综合考虑患者病情,遵循循证证据,在降低缺血事件的同时避免出血事件的增加,以取得临床获益最大化;缺血缺血出血出血个体化治个体化治疗策略疗策略正确选择抗正确选择抗血小板药物血小板药物如何平衡缺
5、血与出血的风险如何平衡缺血与出血的风险个体化治疗策略个体化治疗策略ACS患者抗血小板治疗的个体化管理患者抗血小板治疗的个体化管理312房颤(房颤(AF)合并)合并ACS/PCI患者面临多重临床风险患者面临多重临床风险血浆因素为主(如凝血因子)AFACS/PCI细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症 卒中 其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成 再发缺血事件 支架内血栓形成出血风险长期抗凝治疗长期抗血小板治疗约约5%10%接受冠脉支架植入的患者接受冠脉支架植入的患者需长期口服抗凝药需长期口服抗凝药(OACOAC)+ASA+P2Y12)+ASA+P2Y12受体受体拮抗剂的三联抗栓治疗拮抗剂的三联抗栓治疗
6、;J Am Coll Cardiol.2013 Mar 21.pii:S0735-1097(13)01114-5.丹麦全国性登记研究:丹麦全国性登记研究:三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例,结果提示:三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现,30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险,三联抗栓组呈持续增高,提示无安全治疗窗Lamberts M,Olesen JB,Ruwald MH,et al.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+单个抗血小板治疗(参
7、考)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗(参考)通过优化通过优化PCI相关技术,可有效降低出血风险相关技术,可有效降低出血风险Marso SP,Amin AP,House JA,et al.JAMA.2010;303(21):2156-64.Jolly SS,Amlani S,Hamon M,et al.Am Heart J.2009;157(1):132-40.荟萃分析:桡动脉 vs.股动脉通路,可显著降低大出血风险达73%NCDR注册研究:按PCI前出血风险度进行分层,出血高危患者选择有效的治疗策略(比伐卢定+血管闭合装置
8、)可降低出血风险WOEST研究:研究:OAC+氯吡格雷双联治疗氯吡格雷双联治疗vs.三联抗栓疗法三联抗栓疗法的的出血出血风险风险Dewilde W,et al.presented at the ESC 2012.出血事件累积发生率三联疗法组(OAC+氯吡格雷+ASA)二联疗法组(OAC+氯吡格雷)WOEST研究:纳入573例口服OAC并行PCI支架植入的患者,多中心、开放、随机、对照研究与三联疗法组(OAC+氯吡格雷 75mg/日+ASA 80mg/日)比较,OAC+氯吡格雷75mg/日出血风险显著降低主要终点:主要终点:一年随访期内出血事件(TIMI/GUSTO/BARC标准)的发生率WOE
9、ST研究:研究:各患者最严重出血事件的出血部位各患者最严重出血事件的出血部位31687203202530480102030405060颅内穿刺部位胃肠道皮肤其他二联疗法组三联疗法组患者例数(n)其他部位出血包括:眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋Dewilde W,et al.presented at the ESC 2012.WOEST研究:研究:双联治疗双联治疗组相比三联治疗组未组相比三联治疗组未引起更高的血栓事件引起更高的血栓事件次要终点次要终点:脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点;主要终点和次要终点的各个单项组成成份;Dewilde W,et
10、 al.presented at the ESC 2012.新型抗血小板药物的证据新型抗血小板药物的证据普拉格雷普拉格雷TRITON-TIMI38替格瑞洛替格瑞洛PLATO排除标准排除标准入组时筛查入组时筛查INR1.5的患者;的患者;研究期间不能停用口服抗凝或其他研究期间不能停用口服抗凝或其他抗血小板治疗的患者;抗血小板治疗的患者;需长期口服抗凝治疗的患者需长期口服抗凝治疗的患者Am Heart J 2009;157:599-605Am Heart J 2006;152:627235新型抗血小板药物在各自的临床研究中显示了其在降低心血管事件方面的优势;新型抗血小板药物在各自的临床研究中显示了
11、其在降低心血管事件方面的优势;但对于合并房颤或需长期口服抗凝治疗的但对于合并房颤或需长期口服抗凝治疗的ACSACS患者,普拉格雷或替格瑞洛还需要的患者,普拉格雷或替格瑞洛还需要的循证证据;循证证据;普拉格雷普拉格雷+OAC+ASA增加出血风险增加出血风险 一项纳入377例植入DES且需长期口服OAC患者的研究,比较普拉格雷或氯吡格雷和OAC+ASA三联抗栓6个月的安全性及疗效:J Am Coll Cardiol.2013 Mar 21.pii:S0735-1097(13)01114-5.主要终点:主要终点:6个月随访期内个月随访期内TIMI大出血和小出血的复合终点大出血和小出血的复合终点普拉格
12、雷组普拉格雷组TIMI大出血和小出血发生率显著高大出血和小出血发生率显著高于氯吡格雷于氯吡格雷普拉格雷在降低普拉格雷在降低MACCE方面与氯吡格雷相当方面与氯吡格雷相当次要终点:次要终点:6个月随访期内主要心脑血管缺血事件个月随访期内主要心脑血管缺血事件(MACCE)房颤合并ACS/PCI患者应给予三联疗法(OA+ASA+氯吡格雷),但相应大出血风险增加,死亡率升高;最新WOEST研究证明对于需长期OAC治疗的PCI患者:双联疗法出血风险低于三联疗法;双联疗法相比三联疗法并未引起更高的血栓事件;对于DES术后需要OAC治疗的患者,普拉格雷+OAC+ASA出血风险高于氯吡格雷+OAC+ASA,降
13、低MACCE风险相当;新型抗血小板药物普拉格雷或替格瑞洛在房颤或需长期口服抗凝治疗患者中应用仍需要更多的证据ACS患者抗血小板治疗的个体化管理患者抗血小板治疗的个体化管理肾功能不全的ACS患者2房颤合并ACS/PCI患者31真实世界中约真实世界中约12.3%ACS患者有卒中患者有卒中/TIA病史病史真实世界的调查:真实世界的调查:CPACS研究前瞻性的调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断,危险分层和处理现状;约12.3%的ACS患者既往有卒中病史Heart 2008;94:554560随机对照研究:随机对照研究:PLATO研究:纳入了722例(3.9%)既往有非出血
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